Anda di halaman 1dari 24

TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

23-12-2020 3207265510480001 HOPSAH


23-12-2020 3207265110540003 AISAH
23-12-2020 3207264811460001 MINTARSIH
23-12-2020 3207264306440001 ISAH ATISAH
23-12-2020 3207264208400002 SUMIAH
23-12-2020 3207264406400002 ONAH
23-12-2020 3207264608580004 ADE JARIAH
23-12-2020 3207264704590003 TITIM PATIMAH
23-12-2020 3207265007600006 MASRIAH
23-12-2020 3207261511540001 SABILIN
23-12-2020 3207265010620002 IHAT SOLIHAT
23-12-2020 3207264610610001 YAYAH
23-12-2020 3207264112610001 ENIK
23-12-2020 3207264401400001 UYI
23-12-2020 3207264309600002 MOMOH
23-12-2020 3207260105470001 SOLIHIN
23-12-2020 3207264112540001 MIOH
23-12-2020 3207260401540001 UNDIN
23-12-2020 3207266705610001 ROROH ROHAYATI
23-12-2020 3207264512500001 ROSIMAH
23-12-2020 3207264610600002 ADSITI
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN


(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

15-10-1948 PEREMPUAN Jawa_Barat


11-10-1954 PEREMPUAN Jawa_Barat
15-09-1975 PEREMPUAN Jawa_Barat
07-08-1945 PEREMPUAN Jawa_Barat
02-09-1940 PEREMPUAN Jawa_Barat
04-06-1940 PEREMPUAN Jawa_Barat
06-08-1958 PEREMPUAN Jawa_Barat
07-04-1959 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-07-1960 PEREMPUAN Jawa_Barat
15-10-1954 LAKI-LAKI Jawa_Barat
10-10-1962 PEREMPUAN Jawa_Barat
06-10-1961 PEREMPUAN Jawa_Barat
01-12-1961 PEREMPUAN Jawa_Barat
04-01-1940 PEREMPUAN Jawa_Barat
03-09-1960 PEREMPUAN Jawa_Barat
01-05-1947 LAKI-LAKI Jawa_Barat
01-12-1954 PEREMPUAN Jawa_Barat
04-01-1954 LAKI-LAKI Jawa_Barat
27-05-1961 PEREMPUAN Jawa_Barat
05-12-1950 PEREMPUAN Jawa_Barat
08-10-1960 PEREMPUAN Jawa_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN


(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Pangandaran DESA SUKAJAYA


Kab. Pangandaran DESA SUKAJAYA
Kab. Pangandaran DESA SUKAJAYA
Kab. Pangandaran DESA SUKAJAYA
Kab. Pangandaran DESA SUKAJAYA
Kab. Pangandaran DESA SUKAJAYA
Kab. Pangandaran DESA SUKAJAYA
Kab. Pangandaran DESA SUKAJAYA
Kab. Pangandaran DESA SUKAJAYA
Kab. Pangandaran DESA SUKAJAYA
Kab. Pangandaran DESA SUKAJAYA
Kab. Pangandaran DESA SUKAJAYA
Kab. Pangandaran DESA SUKAJAYA
Kab. Pangandaran DESA SUKAJAYA
Kab. Pangandaran DESA SUKAJAYA
Kab. Pangandaran DESA SUKAJAYA
Kab. Pangandaran DESA SUKAJAYA
Kab. Pangandaran DESA SUKAJAYA
Kab. Pangandaran DESA SUKAJAYA
Kab. Pangandaran DESA SUKAJAYA
Kab. Pangandaran DESA SUKAJAYA
STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK


WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN


ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

143 30
146 51
152 50
153 40
143 30
142 36
140 40
154 64
161 54
152 42
155 49
152 49
152 45
149 40
151 59
140 34
143 49
143 41
152 60
177 79
152 47
GANGGUAN PENG
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS
EDUKASI

Anda mungkin juga menyukai