- Para penghadap menerangkan terlebih dahulu bahwa:---

- PIHAK KEDUA telah memberikan pinjaman uang sejulah.-----------

--- RP. ------------------ (------------------------------------
Rupiah) ----- kepada PIHAK PERTAMA sebagaimana ternyata dari akta ---- tanggal
-------------- (----------------------------------------------------------) Nomor -------
Yang dibuat dihadapan tuan , sarjana hukum, magister kenotariatan, Notaris di
, yang salinan aslinya bermeterai cukup, diperlihatkan kepada saya, notaris
- Bahwa pada saat akta ini jumlah sisa utang (outstanding) ----------
- PIHAK PERTAMA adalah sebesar Rp.----------------------------------------
( Rupiah),
- Bahwa PIHAK PERTAMA berkehendak untuk mengalihkan hutangnya kepada PIHAK
KEDUA tersebut dengan cara PIHAK KETIGA mengaku berhutang kepada PIHAK
KEDUA --------- uang sejumlah Rp. ---------------------------
(-------------------------- Rupiah) tersebut dan oleh karena PIHAK KEDUA akan
membebaskan PIHAK PERTAMA dari hutangnya kepada PIHAK KEDUA, yaitu
hutangnya berdasarkan akta tertanggal
-------------------- ( -----------------------------), Nomor ---------- tersebut diatas.--------
- Bahwa para penghadap berkehendak untuk mengesahkan kesepakatan diantara mereka
tersebut dengan suatu akta otentik yang dibuat dihadapan saya, Notaris--------
- Berhubung dengan hal – hal tersebut diatas, maka sekarang para penghadap dengan ini
telah setuju dan semupakat sebagaimana mereka satu sama lain telah berjanji sebagai
berikut:
- PIHAK KETIGA dengan ini menyatakan mengaku berhutang ( selanjutnya disebut juga
yang yang berhutang) kepada PIHAK KEDUA ( selanjutnya disebut juga penagih
hutang) yang menerangkan ini menerima baik pengakuan hutang dari PIHAK KETIHA
uang sejumlah Rp.--------------.----------
(-------------------------------- rupiah), yang disebabkan karena hal – hal seperti dibawah
ini:
- Hutang PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dibebaskan seperti akan disebutkan
dibawah nanti:
- Satu dan lain dengan pernyataan secara tegas bahwa pengakuan hutang dari PIHAK
KETIGA kepada PIHAK KEDUA adalah suatu persetejuan baru seperti yang dimaksud
dalam ketentuan pasal 1412 VW dan dilakukan dengan ketentuan - ketentuan dan syarat
– syarat sebagai berikut:
- ------------------------------------------PASAL 1 ------------------------------------------
Jumlah pokok hutang sebesar Rp. --------------------
( ----------------------------- Rupiah) tersebut harus dibayar oleh yang berhutang dengan
cara diangsur setiap bulan dan oleh karena itu yang berhutang wajib membayar angsuran
pokok setiap bulan kepada penagih hutang selambat – lambatnya pada tanggal -------------
- ------------------------------ PASAL 2-------------------------------------------
Atau pokok hutang tersebut yang berhutang harus membayar bunga kepada penagih
hutang sebesar ---% ( ----- PERSEN) Setiap bulannya yang dikenakan atau saldo hutang
terakhir yang dihitung mulai hari ini sehingga hutang pokok berserta bunga mana harus
dibayar pada tiap – tiap bulan sekali yaitu pada paling lambat tiap tanggal ---- (-------)
untuk pertama kalinya pada tanggal ------------(-------------) dan seterusnya.
- ---------------------------PASAL 3 ------------------------------
Semua pembayaran oleh yang berhutang harus dilakukan kepada dan di kantor PIHAK
KEDUA \, dengan mendapat kwitansi dana tau bukti pembayaran yang sah dari PIHAK
KEDUA atau wakilnya yang sah.---------
- ----------------------- PASAL 4 ------------------
Bilamana yang berhutang tidak membayar pokok dan bunga pada waktunya PIHAK
KEDUA berhak membebankan denda kepada PIHAK KETIGA sebesar -----% ( -----------
perseratus) pertahun atau --------% (----------------- perseratus) perbulan terhadap
tunggakan pokok sebulan setelah tanggal jatuh tempo angsuran/pelunasan pokok kredit
dan--------% (-----------------perseratus) perbulan terhadap tunggakan bunga sebulan
setelah tanggal jatuh tempo pembayaran bunga.------
- -------------------------PASAL 5----------------
Jumlah pokok hutang tersebut beserta dengan bunga – bunga dan denda – denda serta
biaya – biaya menjadi dapat ditagih dengan segera dan sekaligus bilamana:
a. Yang berhuang jatuh pailit;-
b. Yang berhutang meninggal dunia;-------------
 Dengan adanya pernyataan pengakuan hutang dari PIHAK KETIGA kepada PIHAK
KEDUA tersebut diatas, maka pihak kedua dengan ini menyatakan membebaskan
PIHAK PERTAMA dari hutangnya sebesar RP ----------(------------------ Rupiah) yaitu
hutang yang tersebut dalam akta tertanggal ------------- (----------------------) Nomor
--------- tersebut diatas ----
- Selanjutnya para penghadap dengan ini menyatakan dengan tegas bahwa kesepakatan
antara mereka tersebut diatas merupakan suatu Novasi dan oleh karena itu dengan
timbulnya perikatan baru antara PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA, maka perikatan
yang lama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berdasarkan akta tertanggal--
(-------------------------------) Nomor ------- tersebut diatas dengan ini menjadi hapus -----
- Mengenai hal ini dan akibatnya para penghadap memilih tempat kedudukan ( domisili)
hukum yang umum dan tetap di kantor kepaniteraan Pengadilan Negeri
Kota----------------