FORM CAP

1 Nama
2 Nama KK
3 Hubungan dengan KK Isteri/Suami/Anak/Orang tua/lainnya...
4 Tempat tanggal lahir
5 Usia
6 Jenis kelamin Laki-laki/ Perempuan
7 Alamat
8 Suku bangsa Jawa/Madura/Lainnya...
9 Agama Islam/Kristen/Katolik/Hindu/Budha/Lainnya...
10 Apakah aktif dalam kegiatan Ya/Tidak
keagamaan
11 Seberapa sering aktivitas keagamaan Setiap Hari/Tidak Pernah/Jika Ingat
anda
12 Seberapa penting arti agama buat anda Sangat Penting/Penting/Tidak Penting
13 Tingkat pendidikan Tidak Sekolah/SD/SMP/SMA/PT
14 Apakah anda bekerja Iya/Tidak
15 Apa jenis pekerjaan anda Petani/Buruh/Wiraswasta/Pegawai
Negeri/Lainnya...
16 Berapa jam anda bekerja dalam sehari < 2 jam/ 2-4 jam/4-6 jam/> 6 jam
17 Kendaraan yang digunakan menuju Jalan kaki/Sepeda/Motor/Mobil/Kendaraan
lokasi kerja Umum
18 Penghasilan rata-rata perbulan < Rp.1.000.000
Rp. 1.000.000-3.000.000
> Rp. 3.000.000
19 Apakah keluarga menabung Ya/Tidak
20 Apakah pernah mendengar tentang Pernah/Tidak Pernah
posyandu lansia?
21 Penyakit apa yang diderita anda DM/Hipertensi/TB/Lainnya
sekarang
22 apakah memeriksakan kesehatan Ya/Tidak
secara rutin
23 Jika ya, berapa kali dalam setahun < 2 kali/ ≥2 kali
24 Apa yang dilakukan untuk menjaga
kesehatan
25 Apa kegiatan sosial yang sering diikuti
26 Apakah anda merokok Ya/Tidak
27 Apakah anda memilki riwayat atau Ya/Tidak
sedang menggunakan alkohol *jika ya berapa tahun yang lalu?

28 Apakah anda rajin melakukan aktvitas Ya/Tidak

fisik
29 Berapa kali dalam seminggu < 2 kali/ ≥2 kali
30 Ada anggota keluarga yang memiliki Ya/Tidak
masalah dalam kesehatan *tuliskan masalah kesehatan secara singkat

31 Bagaimana kondisinya saat ini Membaik/Tetap/Menurun

32 Dalam proses pengobatan Ya/Tidak
33 Status kepemilikan rumah Sewa/Numpang/Milik Sendiri
34 Tipe rumah Permanen/Semi Permanen/Tidak Permanen
35 Lantai Tanah/Papan/Tegel/Semen
36 Ada jendela setiap kamar Ya/Tidak
37 Ada jendela di setiap rumah Ya/Tidak
38 Jika ya, apa dibuka setiap hari Ya/Tidak
39 Pencahayaan dalam rumah di siang Terang/Remang-Remang/Gelap
hari
40 Jarak rumah dengan tetangga Bersatu/Dekat.Terpisah
41 Halaman di sekitar rumah Ada/Tidak
42 Jika ada, lokasinya Di depan/disamping/di belakang
43 Pemanfaatan pekarangan Kebun/kolam/kandang
44 Berapa luas rumah .......m2
45 Sumber air untuk masak dan minum PAM/Sumur/Air Mineral
46 Jika di PAM, sumur Dimasak/Tidak
47 Jarak sumber air dengan septitank < 10 m/ > 10 m
48 Tempat penampuangan air sementara Bak/gentong/Ember
49 Kondisi tempat penampungan air Terbuka/tertutup
sementara
50 Kondisi air dalam penampuangan Berwarna/berbau/berasa/tidak berasa atau
berwarna
51 Ada jentik dalam penampungan Ya/Tidak
52 Dimana keluarga membuang smapah Sungai/Ditimbun/Dibakar/Sembarang
Tempat/Lainnya....
53 Penampungan sampah sementara Ada/Tidak ada
54 Bila ada, keadaannya Terbuka/Tertutup
55 Jarak dengan rumah < 5meter (dekat)/ > 5 meter jauh
56 Kebiasaan keluarga BAB dan BAK Jamban/Sungai/Sembarangan
57 Jenis jamban yang digunakan Cemplung/Plengsengan/Leher angsa
58 Pembuangan air limbah Resapan/Got/Sembarangan
59 Kondisi saluran pembuangan
60 Kepemilikan kandang ternak Tidak/Ya, jenisnya...
61 Sarana kesehatan terdekat RS/Klinik/Puskesmas/Pustu/Praktik
Mandiri....
62 Kebiasaan keluarga untuk minta tolong RS/Klinik/Puskesmas/Pustu/Praktik
bila sakit Mandiri....
63 Kebiasaan keluarga sebelum ke Beli obat di warung/jamu
pelayanan kesehatan
64 Sumber pendanaan kesehatan BPJS/JKN-KIS/Tabungan
65 Jarak rumah dengan sarana kesehatan < 1 km/ 1-2 km/2-5 km/> 5 km
66 Penyakit yang sering diderita keluarga DBD/Batuk
dalam 6 bulan terakhir Pilek/Asma/TB/Thypoid/IMS/Lainnya....
67 Anda memiliki keluhan penyakit Ya/Tidak
68 Apa jenis penyakitnya Hipertensi/DM/TB/Penyakit
kulit/Jantung/Lainnya....