Kabupaten :
Kecamatan / Desa :
Nama KRS :
Umur :
Wawancara Ibu Menyusui/Ibu Hamil
No Uraian
Fasilitas Lingkungan
1 Sumber air minum utama:
2 Kepemilikan Jamban:
3 PUS Kondisi 4T
4 Pemeriksaan Kehamilan,
Waktu Periksa:
- Tri Semester I
- Tri Semester II
- Tri Semester III
- Tri Semester IV
5 Tambahan asupan gizi bagi
Ibu Hamil KEK.
Terima Pemberian Makanan
Tambahan?
6 Seluruh PMT Diterima
Dikonsumsi Ibu Hamil KEK
7 Konsumsi Tablet Tambah
Darah (TTD) 90 Tablet
selama Kehamilan
Jawaban Keterangan
- Air kemasan/isi ulang Simpulan:
- Ledeng/PAM
- Sumur Bor
- Sumur Terlindung
- Sumur Tidak Terlindung
- Air Permukaan (Danau. Sungai)
- Air Hujan
- Lainnya
- Ya, dengan Septic Tank Simpulan:
- Ya, tanpa Septic Tank
- Tidak, Jamban Umum
- Terlalu Muda (Usia Istri < 20 th Simpulan:
- Terlalu Tua (Usia Istri 35-40 th
- Terlalu Dekat (Jarak Anak < 2 th)
- Terlalu Banyak (Jumlah Anak ≥ 3)
Jika Tidak,
sebabnya:
Ya/Tidak (Puskesmas/RS.Bidan/Klinik/Dukun
Ya/Tidak (Puskesmas/RS.Bidan/Klinik/Dukun
Ya/Tidak (Puskesmas/RS.Bidan/Klinik/Dukun Simpulan:
Ya/Tidak (Puskesmas/RS.Bidan/Klinik/Dukun
Ya/Tidak
Jika Ya, Bentuk PMT: Biskuit/Pangan Lokal/ll
Kondisi: Baik/Tidak
Trisemester I (2 keping/hari): Ya/Tidak
Trisemester II & III (3 keping/hari): Ya/Tidak
Ya/Tidak
Jika Tidak, penyebabnya:
- Mitos menyebabkan bayi besar
- Mitos susah melahirkan
- Bosan dengan PMT yang tidak bervariasi
Ya/Tidak
Jika Tidak, sebabnya:
Jika Ya, terima dari:
Puskesmas/Poskesdes/Polindes/Pustu/
Apotek/Toko Obat
Jumlah diterima: ,,,,,, tablet
Kondisi: Baik/Tidak
Dikonsumsi (90 tablet selama hamil): Ya/Tidak
Jika Tidak, Sebabnya:
- Ukuran tablet terlalu besar
 - Efek samping: mual sembelit perut kembung
- Mitos membuat bayi besar
- Lainnya ………….
8 INTERVENSI SENSITIF Ya/Tidak
Pemeriksaan Kesehatan Jika Tidak, sebabnya: tidak ada pengetahuan
sebagai Bagian Pelayanan 3 Jika Ya, tempat periksa:
Bulan Pra-Nikah
Waktu periksa:
9 Bimbingan Perkawinan Ya/Tidak
Jika Tidak, sebabnya: tidak ada pengetahuan
Jika Ya, tempat bimbingan:
Materi stunting: Gizi, Kesehatan, Reproduksi
Peserta Bimbingan:
- Pasangan Catin
- Pria saja
- Wanita saja
10 Rumah Tangga Mendapatkan Akses Air Minum Layak
Sumber Air Minum Utama - Air kemasan/isi ulang
- Ledeng/PAM
- Sumur Bor
- Sumur Terlindung
- Sumur Tidak Terlindung
- Air Permukaan (Danau. Sungai)
- Air Hujan
- Lainnya
Kondisi Sumber Air Layak/Tidak
Jika Tidak, bantuan dari Pemerintah: Ada/Tdk
11 Rumah Tangga Mendapatkan Akses Sanitasi Layak
Kepemilikan Jamban - Ya, dengan Septic Tank
- Ya, tanpa Septic Tank
- Tidak, Jamban Umum
Simpulan: Layak/Tidak Jika Tidak, bantuan dari Pemerintah: Ada/Tdk
12 Keluarga Miskin Menerima Bantuan Sosial Pangan, Bantuan Tunai Bersyarat, PBI
JKN:
Bantuan Pangan Non Tunai Ya/Tidak
(BPNT)
PKH Ya/Tidak
PBI JKN Ya/Tidak

Pewawancara Responden

………………. ………………