FORMULIR KUESIONER

DATA UMUM
1 Desa
2 Nama
3 Usia
4 TTD

PERTANYAAN
N UNSUR PERTANYAAN JAWABAN
O
1 Pengujian Sumber Air Minum Utama :
Penapisan KRS - Air Kemasan/Isi Ulang
- Ledeng/PAM
- Sumur Bor
- Sumur Terlindung
- Sumur Tidak Terlindung
- Air Permukaan (Danau, Sungai)
- Air Hujan
- Lainnya
Kepemilikan Jamban :
- Septic Tank
- Tanpa Septic Tank
- Jamban Umum Bersama
2 Remaja Putri Kelompok Siswi (SMP/SMA)
Mendapatkan
Pemeriksaan
Anemia dan
Tablet Tambah
Darah
Pemeriksaan Anemia
- Ya/Tidak
Terima dari, Jumlah diterima dan
dikonsumsi, Kondisi:
- UKS/M
- Poskestren
- Klinik Perusahaan
- Apotek
- Toko Obat
Alasan tdk dikonsumsi:
- Ukuran tablet terlalu besar
- Takut ada efek samping
- Hari minum tidak ditentukan
sekolah
- Lainnya
3 Pemeriksaan Pemeriksaan Kesehatan:
Kesehatan - Ya/Tidak
N UNSUR PERTANYAAN JAWABAN
O
sebagai Bagian - Tempat Periksa (Puskes, RS,
Pelayanan Bidan, Klinik, Lainnya)
Nikah - Waktu Periksa (1bln, 2bln, 3bln
sebelumnya)
4 Catin Bimbingan Perkawinan:
Mendapatkan - Ya/Tidak
Bimbingan - Tempat Bimbingan (KUA, Gereja,
Perkawinan Vihara, Pura, Rumah Tinggal,
lainnya)
- Materi Stunting (Ya/tidak)
- Peserta Bimbingan (Pasangan, Pria
Saja, Wanita Saja)
5 Bansos Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT)
PKH
PBI JKN