FORMULIR KUESIONER

DATA UMUM
1 Desa
2 Nama
3 Usia
4 Kategori (Baduta/Balita)
4 TTD

PERTANYAAN
N UNSUR PERTANYAAN JAWABAN
O
1 Pengujian Sumber Air Minum Utama :
Penapisan KRS - Air Kemasan/Isi Ulang
- Ledeng/PAM
- Sumur Bor
- Sumur Terlindung
- Sumur Tidak Terlindung
- Air Permukaan (Danau, Sungai)
- Air Hujan
- Lainnya
Kepemilikan Jamban :
- Septic Tank
- Tanpa Septic Tank
- Jamban Umum Bersama
2 Bayi Usia < 6 Konsumsi Susu:
bln - Ya/Tidak
Mendapatkan - Jenis Susu (Asi, Formula, Lainnya)
ASI Eksklusif - Terima asi ekslusif selama 6bln?
3 Bayi 6-23 bln Terima MP-ASI:
Mendapatkan - Ya/Tidak
MP-ASI - Penyebab Tidak:
a. Ibu bekerja
b. Mitos konsumsi ikan
menyebabkan cacingan
c. Budaya sebelum 1 tahun tidak
boleh diberi protein hewani
d. Keluarga tidak mampu ekonomi
e. Lainnya
- Dapat Darimana MP-ASI
(Posyandu/Lainnya)
- Bentuk dan kondisi MP-ASI:
a. Makanan instan
b. Biskuit
c. Protein hewani
d. Lainnya
4 Balita Status Imunisasi:
N UNSUR PERTANYAAN JAWABAN
O
Mendapatkan - Ya/tidak
Imunisasi Dasar - Tempat Imunisasi:
Lengkap a. Posyandu
b. Rumah Sakit
c. Puskesmas
d. Poskesdes
e. Polindes
f. Pustu
- Dicatat dalam (KIA/KMS/Lainnya)
- Jenis Imunisasi:
a. Hepatitis B (0-24 jam)
b. BCG, Polio 1 (1 bln)
c. DPT-HB-Hib 1, Polio 2 (2 bln)
d. DPT-HB-Hib 2, Polio 3 (3 bln)
e. DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV (4
bln)
f. Campak (9 bln)
5 Balita Gizi - Terima PMT (ya/tdk)
Kurang - Bentuk dan Kondisi PMT:
Mendapatkan a. Pabrikan (Biskuit)
Tambahan b. Pangan Lokal
Asupan Gizi c. Lainnya
- Usia 6-11 bln (8 keping/hari selama
sebulan) (ya/tdk)
- Usia 12-59 bln (12 keping/hari
selama sebulan) (ya/tdk)
6 Pelayanan - Status Pemantauan (y/t)
Pemantauan - Tempat:
Tumbuh a. Posyandu
Kembang Balita b. Poskesdes
c. Polindes
d. Pustu
e. Apotek
f. Puskesmas
g. Toko Obat
- Penimbangan BB (Min. 8x setahun)
(y/t)
- Pengukuran TB (Min. 2x setahun)
(y/t)
- Pemantauan Perkembangan (Min.
2x setahun) melalui ceklist buku
KIA, KPSP (Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan), dll) (y/t)
- Menerima Kapsul Vit. A (Agustus
dan Februari) (y/t)
- Dikonsumsi (y/t)