Kabupaten : Serang

Kecamatan / Desa :
Nama Balita/Baduta : / umur: tahun, Stunting: Ya/Tidak
Wawancara BALITA/BADUTA
No Uraian Jawaban Keterangan
Fasilitas Lingkungan
1 Sumber air minum utama: - Air kemasan/isi ulang Simpulan:
- Ledeng/PAM
- Sumur Bor
- Sumur Terlindung
- Sumur Tidak Terlindung
- Air Permukaan (Danau. Sungai)
- Air Hujan
- Lainnya
2 Kepemilikan Jamban: - Ya, dengan Septic Tank Simpulan:
- Ya, tanpa Septic Tank
- Tidak, Jamban Umum
3 PUS Kondisi 4T - Terlalu Muda (Usia Istri < 20 th Simpulan:
- Terlalu Tua (Usia Istri 35-40 th
- Terlalu Dekat (Jarak Anak < 2 th)
- Terlalu Banyak (Jumlah Anak ≥ 3)
4 Bayi Usia < 6 bln Mendapatkan ASI Eksklusif
a Konsumsi Susu Ya/Tidak
Jenis Susu: ASI/Susu Formula/Lainnya
b Jika "ASI Eksklusif", Apakah Bayi terima selama 6 bulan? Ya/Tidak
Jika Tidak, penyebabnya:
- Ibu bekerja
- Kurang dukungan keluarga
- Mitos bayi menangis karena ingin makan
- Mitos ASI pertama harus dibuang
- Budaya ibu muda malas konsumsi sayur memperlancar ASI
- Lainnya …..
5 Bayi 6-23 bln Mendapatkan MP-ASI
a Terima MP-ASI Ya/Tidak
Jika Tidak, penyebabnya:
- Ibu bekerja
- Mitos konsumsi ikan menyebabkan cacingan
- Budaya sebelum 1 tahun tidak boleh diberi protein hewani
- Keluarga tidak mampu ekonomi
- Lainnya …..
Jika Ya, dari: Kondisi:
- Posyandu / Lainnya …….. Baik /
Bentuknya: Kadaluarsa
- Makanan instan/Biskuit/Protein hewani/Lainnya ………….
6 Balita Mendapatkan Imunisasi Dasar Lengkap
a Usia Balita saat ini (bulan) bulan
 b Status imunisasi: Ya/Tidak
c Tenpat imunisasi: RS/Puskesmas/Posyandu/Poldekes/Polindes/Pustu
d Dicatat dalam: KIA/KMS/lainnya …….
e Jenis Imunisasi:
- Hepatitis B (0-24 jam) Ya/Tidak
- BCG, Polio 1 (1 bln) Ya/Tidak
- DPT-HB-Hib 1, Polio 2 (2 bln) Ya/Tidak
- DPT-HB-Hib 2, Polio 3 (3 bln)
- DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV (4 bln) Ya/Tidak
- Campak (9 bulan) Ya/Tidak
f Penyebab Imunisasi "Tidak Lengkap" atau "Tidak Imunisasi"

7 Balita Gizi Kurang Mendapatkan Tambahan Asupan Gizi

c Terima Pemberian Jika Ya, Bentuknya:
Makanan Tambahan - Pabrikan (biscuit)
Ya/Tidak - Pangan local Kondisi:
- Lainnya ….. Baik/
Jika Tidak, penyebabnya: Usia 6-11 bln (8 keping/hari selama Kadaluarsa
tidak periksa ke faskes sebulan): Ya/Tidak
Usia 12-59 bln (12 keping/hari selama
sebulan): Ya/Tidak
8 Pelayanan Pemantauan Tumbuh Kembang Balita
a Status Pemantauan Tempat: Penimbangan
Ya/Tidak Posyandu/Poskesdes/Polindes/Pustu/ BB (min 8x
Puskesmas/Apotik/Toko Obat Setahun)
Jika Tidak, penyebabnya: Ya/Tidak
b Pengukuran BB Pemantauan Perkembangan
(min 8x setahun) (Min. 2x setahun) melalui ceklist buku
Ya/Tidak KIA, KPSP (Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan), dll Ya/Tidak
c Menerima Kapsul Vit. A (Agustus dan Februari) Ya/Tidak
Jika Tidak, sebabnya:
- Ibu bekerja
- Kurang dukungan keluarga
- Tidak ada biaya
- Lainnya ……….
d Dikonsumsi: Ya/Tidak
Jika Tidak, sebab:

Serang, April 2023