FORMULIR KUESIONER

DATA UMUM
1 Desa
2 Nama KRS
3 Ibu Hamil / Ibu Menyusui
4 Usia
5 Jumlah Anak
6 Jarak antar Anak
7 Kategori (Bumil/Catin)
8 TTD

PERTANYAAN
N UNSUR PERTANYAAN JAWABAN
O
1 Pengujian Sumber Air Minum Utama :
Penapisan KRS - Air Kemasan/Isi Ulang
- Ledeng/PAM
- Sumur Bor
- Sumur Terlindung
- Sumur Tidak Terlindung
- Air Permukaan (Danau, Sungai)
- Air Hujan
- Lainnya
Kepemilikan Jamban :
- Septic Tank
- Tanpa Septic Tank
- Jamban Umum Bersama
2 Pemeriksaan Trisemester I:
Kehamilan - Ya/Tidak
- Tempat Periksa (RS, Puskes,
Bidan, Klinik, Lainnya)
Trisemester II:
- Ya/Tidak
Tempat Periksa (RS, Puskes, Bidan,
Klinik, Lainnya)
Trisemester III:
- Ya/Tidak
Tempat Periksa (RS, Puskes, Bidan,
Klinik, Lainnya)
Trisemester IV:
- Ya/Tidak
Tempat Periksa (RS, Puskes, Bidan,
Klinik, Lainnya)
3 Tambahan Terima Pemberian Makanan
asupan gizi bagi Tambahan
Ibu Hamil KEK - Ya/Tidak
N UNSUR PERTANYAAN JAWABAN
O
- Bentuk PMT (Biskuit, Pangan Lokal,
Lainnya)
- Kondisi PMT
- Trisemester I (2 Keping/Hari)
- Trisemester II&III (3 Keping/Hari)
- PMT jika tidak dikonsumsi bumil
karena:
a. Mitos menyebabkan bayi besar
b. Mitos susah melahirkan
c. Bosan dengan PMT yang tidak
bervariasi
4 Konsumsi Terima dan TTD:
Tablet Tambah - Ya/Tidak
Darah (TTD) 90
Tablet selama
Kehamilan
Terima dari, Jumlah, Kondisi:
- Puskes
- Poskesdes
- Polindes
- Pustu
- Apotek
- Toko Obat
Alasan tdk dikonsumsi 90 TTD:
- Ukuran tablet terlalu besar
- Efek samping: mual sembelit perut
kembung
- Mitos membuat bayi besar
- Lainnya
5 Pemeriksaan Pemeriksaan Kesehatan:
Kesehatan - Ya/Tidak
sebagai Bagian - Tempat Periksa (Puskes, RS,
Pelayanan 3 Bidan, Klinik, Lainnya)
Bulan Pra-Nikah - Waktu Periksa (1bln, 2bln, 3bln
sebelumnya)
6 Catin Bimbingan Perkawinan:
Mendapatkan - Ya/Tidak
Bimbingan - Tempat Bimbingan (KUA, Gereja,
Perkawinan Vihara, Pura, Rumah Tinggal,
lainnya)
- Materi Stunting (Ya/tidak)
- Peserta Bimbingan (Pasangan, Pria
Saja, Wanita Saja)
7 Bansos Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT)
PKH
PBI JKN