Nama Mahasiswa : Kelurahan :

Puskesmas : Kecamatan :
DATA BALITA
Nama : Jenis Kelamin
Tanggal Lahir: Alamat :
Usia :
KONDISI KESEHATAN, POLA ASUH KEGIATAN PENDAMPINGAN DAN OUTPUT DATA
A. Kondisi Kegiatan Kunjungan Output
Kesehatan/Permasalahan Data
(Bulan Sebelumnya) 1 2 3 4 5
1 Status Gizi Z-Score

BB :
TB :
BB/TB :
TB/U :
BB/U :

2 Pola Menyusui (Balita <2

Tahun)
- Pola pemberian

- Frekuensi

3 Pola makan
- Jenis / Variasi

- Bentuk

- Frekuensi

- Masalah lain

4 Konsumsi anak :
5 Permasalahan penyiapan
makanan bagi anak (bagi
balita >6 bulan)

Peyediaan bahan :

Pemilihan bahan :

Waktu penyiapan :

Pross memberikan makanan

(saat menyuapi/menemani
anak makan)
6 Penyakit / infeksi

Anak sedang sakit?

Frekuensi sakit :

Anggota Keluarga lain sakit :

Kelainan bawaan :
(TBC Miller, bibr sumbing,
down syndrome, jantung
bawaan/bocor, dll)
B. Pola Kegiatan Kunjungan Output
Pengasuhan Data
1 2 3 4 5
1 Penimbangan ke
posyandu
- Rutinitas :

- Masalah lain :

- Apakah mendapat
penyuluhan di
posyandu?

- Apabila ada siapa yang

memberikan penyuluhan:

2 Imunisasi
- kelengkapan

- Masalah lain

3 Kebersihan diri (anak)

- Frekuensi anak mandi

- Frekuensi gunting kuku

anak :

- Ganti celana / popok

- Kondisi saat pilek /

influenza
C. Higine dan sanitasi Kegiatan Kunjungan Output
Data
1 2 3 4 5
1 Kebersihan diri
- Kebersihan mencuci
tangan.
Cara, saat :
1. Sebelum menyuapi
makan

2. Saat mencicipi makan

3. Saat Setelah BAB

4. Saat memasak
makanan

5. Membersihkan badan
anak Setelah bermain

2 Hygine pemberian
makan pada anak
- Makanan, tempat, dll

3 Kondisi tempat tinggal

 Interversi Kegiatan kunjungan ke**
D / Kegiatan
. yang 1 2 3 4 5
dilakukan
1. Topik:

2. Media/alat
:

Tanggal
Kunjungan
TTD

KET:
**: Contoh kegiatan yang dilakukan (disesuaikan denagn permasalahan yang ada)
Identifikasi Masalah

Prioritas Masalah Bulan Ini

Rencana Intervensi Bulan

Depan

*: Harap sesuai dat