DATA DEMOGRAFI

Nama Siswa : ............................................................................

Alamat : ............................................................................
Jenis Kelamin : L P
Umur : .......... Th
Agama : Islam Protestan Hindu
Katolik Budha Konghucu
Suku : Jawa Madura Sunda
Batak Bali Lain-lain

STATUS KESEHATAN
Berat badan : .........................
Tinggi badan : .........................
Penyakit yang diderita dalam 3 bulan terakhir :
Demam Diare Batuk Pilek Muntaber
Kebiasaan makan-makanan manis : Ya Sering Jarang
Kebiasaan makan-makanan asin : Ya Sering Jarang
Kebiasaan makan-makanan berlemak/bersantan/gorengan :
Ya Sering Jarang
Sebagai orang tua apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat dan bergizi :
Sudah tahu dan jelas Sudah tahu tapi kurang jelas Belum tahu
Sebagai orang tua apakah anda sudah mengerti tentang menggosok gigi dengan benar pada anak :
Sudah tahu dan jelas Sudah tahu tapi kurang jelas Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang mencuci tangan yang benar :
Sudah tahu dan jelas Sudah tahu tapi kurang jelas Belum tahu
Anak sudah mendapatkan imunisasi apa saja :
Hepatitis B 0 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan
DPT 1 (2 Bulan) 2 (3 Bulan) 3 (4 Bulan) 4 (18 Bulan)
Polio 1 (1 Bulan) 2 (2 Bulan) 3 (3 Bulan) 4 (4 Bulan)
Campak 1 Campak 2
BCG
POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
Frekuensi makan : 1 x sehari 2 x sehari 3 x sehari
Frekuensi minum air putih : <3 Gelas 4-7 Gelas >8 Gelas
POLA ELIMINASI BAB
Frekuensi BAB : 1 x sehari 2 x sehari 3-4 hari sekali
Konsistensi : Encer Keras Lembek
Gangguan BAB : Konstipasi Diare
POLA BAK
Frekuensi BAK : < 3 kali sehari 4-8 x sehari > 8 x sehari
Warna urine : Jernih Kuning Kuning kecoklatan Merah
Gangguan BAK : Inkontinensia urine / beser Retensi urine Tidak ada
POLA PEMENUHAN KEBERSIHAN DIRI
Mandi : 1 x sehari 2 x sehari 3 x jarang mandi
Menggunakan sabun : Ya Tidak
Sikat gigi : 1 x sehari 2 x sehari 3 x jarang
Menggunakan pasta gigi : Ya Tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih : 1 x sehari 2 x sehari > 3 x sehari
PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
Apakah keluarga membawa anak kepuskesmas / layanan kesehatanlainnya ketika sakit :
Ya Tidak
Apakah anak pernah mendapatkan penyuluhan berkaitan dengan pemeliharaan kesehatan di sekolah :
Ya, sebutkan topiknya ..........................
Tidak
Apakah anak pernah mendapatkan subsidi / bantuan perawatan kesehatan seperti :
Pemberian makanan tambahan (misalnya, susu, kue, roti, dll)
Garam beryodium
Tambahan Vitamin A
Lain-lain, sebutkan ......................
Apakah keluarga membutuhkan informasi penyuluhan berikut ini :
Gizi Imunisasi Perkembangan anak sekolah
Perawatan ketika anak sakit dirumah Lain-lain, sebutkan ...............................
LINGKUNGAN
Apakah dilingkungan sekolah terdapat hal-hal yang beresiko pada anak
Ya, ( di pinggir jalan raya, dekat pembuangan sampah, berdebu) lain-
lain .............................................
Tidak
Apakah dilingkungan rumah terdapat hal-hal yang beresiko pada anak
Ya, ( di pinggir jalan raya, dekat pembuangan sampah, berdebu) lain-
lain .............................................
Tidak
Apakah dilingkungan terdapat tempat bermain yang sesuai dengan umur anak
Ya Tidak
PERILAKU ORANG TUA / KELUARGA
Apakah orang tua memberikan kebebasan pada anak saat bermain dengan teman sebaya
Ya Tidak
Apakah keluarga berusaha memberikan makanan pengganti jika anak tidak dapatmenghabiskan porsi
makanan yang disediakan
Ya Tidak
Apakah jenis makanan yang disediakan untuk anak dalam sehari sering mengandung unsur berikut :
protein hewani, protein nabati, sayuran, buah-buahan, susu
Selalu Jarang Tidak pernah
PERILAKU ANAK
Pola makan
Sulit makan Baik
Rata-rata jumlah porsi makan yang dapat dikonsumsi oleh anak
Habis 1 porsi Kadang-kadang habis 1 porsi Tidak ada perilaku khusus
Jumlah rata-rata jam tidur anak dalam sehari
< 8 jam sehari 8-15 jam sehari > 15 jam sehari
Kebiasaan anak saat bermain
 Sendiri Bersama teman sebaya Di temani orang tua / saudara

Kebiasaan mencuci tangan Ya Tidak

Kesulitan belajar Ya Tidak
Kebiasaan mengkonsumsi jajanan
Jajanan buatan keluarga sendiri Membeli di warung / orang jualan di sekolah
Pengetahuan orang tua terhadap makanan yang berbahaya (zat pengawet, pewarna)
Cukup mengetahui Kurang tahu
Pola aktivitas olahraga
Teratur Jarang Tidak pernah
Interaksi dengan orang lain / teman sebaya
Baik Ada masalah, sebutkan ..........................................
Menutup diri dalam berteman / bergaul
Tidak Ya, alasan ..............................
Mengisolasi diri / diisolasi orang lain
Tidak Ya, alasan ..............................
Bullying Ya Tidak
Keadaan emosional Baik Mudah marah Mudah tersinggung Sedih
PENGKAJIAN LINGKUNGAN SEKOLAH
Luas bangunan :
Jenis bangunan Permanen Semi permanen Non permanen
Atap bangunan Genting Seng Ijuk Kayu Asbes
Dinding bangunan Tembok Kayu Bambu Lainnya, .....................
Lantai bangunan Semen Tegel Keramik Tanah Lainnya, ...........
Kebersihan ruangan Baik Cukup Kurang
Ventilasi udara < 10% luas lantai > 10% luas lantai
Pencahayaan Baik Cukup Kurang
Penyediaan air bersih PDAM Sumur Mata air Sungai
Lainnya, .............
Kondisi saluran pembuangan air Mengalir lancar Menggenang
Pembuangan sampah Ditimbun Dibakar Didaur ulang
Dibuang sembarang tempat
Dibuang ketempat sampah / dikelola oleh petugas kebersihan
Polusi udara Ada Tidak ada
Jika ada polusi udara, sumbernya Pabrik Rumah tangga Industri
Lainnya ...........
FASILITAS SEKOLAH
Ruang pertemuan Tidak ada Ada, jenisnya ...................
Tempat ibadah Tidak ada Ada, jenisnya ...................
Sarana olahraga Tidak ada Ada, sebutkan ..................
Lapangan / tempat terbuka Tidak ada Ada
Taman sekolah Tidak ada Ada, jenis fasilitas yang ada ..............
Jalur evakuasi ketika ada bencana alam Ada Tidak ada
Warung sekolah / kantin sekolah Ada Tidak ada
Westafel, jumlah ....................... yang bisa digunakan .................
Toilet, jumlah ................ yang bisa digunakan ..................
Kebersihan toilet Bersih Cukup Kotor
Pelayanan kesehatan (UKS) yang tersedia di sekolah Tidak ada Ada, lain-lain ...........
Sistem keamanan sekolah Hansip/linmas Satpam Siskamling
Tidak ada
Penanggulangan kebakaran Ada Tidak ada
Penanggulangan bencana Ada Tidak ada
Jenis transportasi yang digunakan anak sekolah Jalan kaki Sepeda motor
Mobil Angkot Becak
Sarana untuk keselamatan di jalan Ada trotoar Tidak ada trotoar
Ada penyebrangan Tidak ada
penyebrangan
Sarana komunikasi umum Papan pengumuman Spanduk Loudspeaker
Tidak ada
Cara penyebaran informasi Surat Telepon Selebaran Papan pengumuman
Lisan