SAK GabFixs

Komite Keperawatan RSUD Cileungsi
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Esa karena atas berkat,
rahmat dan hidayah-Nya Buku Standar Asuhan Keperawatan (SAK) di Rumah Sakit
Umum Daerah Cileungsi dapat diselesaikan dengan baik. Adapun Standar Asuhan
Keperawatan ( SAK) yang berlaku di Rumah sakit umum daerah cileungsi mengacu
kepada Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), serta Keterampilan berisikan
intervensi keperawatan yang mengacu pada Standar luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)
dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Dengan adanya aturan pemerintah
terkait penggunaan SDKI, SLKI dan SIKI ini dapat meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan yang diberikan perawat di Rumah Sakit Umum Daerah Cileungsi.
Adapun buku Standar Asuhan keperawatan (SAK) yang kami susun ini masih
sangat jauh dari sempurna, maka dari itu kami mengharapkan kritik dan saran dari
bapak/ibu, karena kritik dan saran itu dapat membantu dalam pengembangan penyusunan
standar asuhan keperawatan di kemudian hari . Semoga buku yang telah disusun ini dapat
berguna dan bermanfaat seluruh perawat dan bidan yang menjalankan asuhan
keperawatan di rumah sakit umum daerah cileungsi.
Akhir kata kami mengucapkan terima kasih
Plt. DIREKTUR
KUSNADI
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .................................................................................................................... ii

DAFTAR ISI.................................................................................................................................. iii
KEPUTUSAN DIREKTUR ......................................................................................................... xx
BAB I GANGGUAN PENYAPIHAN VENTILATOR (D.0002) ............................................... 1
1.1 STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA ........................................................ 1
1.1.1 DEFINISI............................................................................................................... 1
1.1.2 PENYEBAB ........................................................................................................... 1
1.1.3 GEJALA DAN TANDA MAYOR............................................................................... 1
1.1.4 GEJALA DAN TANDA MINOR ............................................................................... 1
1.1.5 KONDISI KLINIS TERKAIT : .................................................................................... 2
1.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA ............................................................ 2
1.2.1 Luaran utama: ..................................................................................................... 2
1.3 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA ....................................................... 3
1.3.1 Intervensi utama: ................................................................................................ 3
1.3.2 Intervensi pendukung: ........................................................................................ 3
BAB II GANGGUAN PERTUKARAN GAS (D. 0003) ............................................................... 6
2.1 STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA ........................................................ 6
2.1.1 DEFINISI............................................................................................................... 6
2.1.2 PENYEBAB ........................................................................................................... 6
2.1.3 GEJALA DAN TANDA MAYOR............................................................................... 6
2.1.4 GEJALA DAN TANDA MINOR ............................................................................... 6
2.1.5 KONDISI KLINIS TERKAIT ...................................................................................... 6
2.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA ............................................................ 7
2.2.1 Luaran utama ...................................................................................................... 7
2.2.2 Luaran tambahan ................................................................................................ 7
2.3 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA ...................................................... 8
2.3.1 Intervensi utama ................................................................................................. 8
2.3.2 Intervensi Pendukung ......................................................................................... 8
BAB III GANGGUAN VENTILASI SPONTAN (D.0004)........................................................ 13
3.1 STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA ...................................................... 13
3.1.1 DEFINISI............................................................................................................. 13
3.1.2 PENYEBAB ......................................................................................................... 13
iii
3.1.3 GEJALA DAN TANDA MAYOR ............................................................................. 13

3.1.4 GEJALA DAN TANDA MINOR .............................................................................. 13
3.1.5 KONDISI KLINIS TERKAIT .................................................................................... 13
3.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA ........................................................... 13
3.2.1 Luaran utama: .................................................................................................... 13
3.2.2 Luaran tambahan: .............................................................................................. 14
3.3 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA ..................................................... 14
3.3.1 Intervensi utama: ............................................................................................... 14
3.3.2 Intervensi pendukung: ....................................................................................... 14
BAB IV POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF (D.0005) ................................................................. 18
4.1 STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA....................................................... 18
4.1.1 DEFINISI ............................................................................................................. 18
4.1.2 PENYEBAB .......................................................................................................... 18
4.1.4 GEJALA DAN TANDA MINOR .............................................................................. 18
4.2.1 Luaran utama ..................................................................................................... 19
4.2.2 Luaran tambahan ............................................................................................... 19
4.3 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA..................................................... 20
4.3.1 Intervensi utama ................................................................................................ 20
4.3.2 Intervensi Pendukung ........................................................................................ 20
BAB V RISIKO ASPIRASI (D.0006) .......................................................................................... 24
5.1.1 DEFINISI ............................................................................................................. 24
5.1.2 FAKTOR RISIKO :................................................................................................. 24
5.2.1 Luaran utama: .................................................................................................... 25
5.2.2 Luaran tambahan: .............................................................................................. 25
5.3.1 Intervensi utama: ............................................................................................... 26
5.3.2 Intervensi pendukung: ....................................................................................... 26
BAB VI GANGGUAN SIRKULASI SPONTAN (D.0007) ........................................................ 28
6.1.1 DEFINISI ............................................................................................................. 28
iv
6.1.2 PENYEBAB ......................................................................................................... 28

6.1.4 GEJALA DAN TANDA MINOR ............................................................................. 28
6.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA .......................................................... 29
6.2.1 Luaran utama: ................................................................................................... 29
6.2.2 Luaran tambahan: ............................................................................................. 29
6.3 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA .................................................... 29
6.3.1 Intervensi utama: .............................................................................................. 29
6.3.2 Intervensi pendukung: ...................................................................................... 30
BAB VII PENURUNAN CURAH JANTUNG (D.0008) ............................................................ 33
7.1.1 DEFINISI............................................................................................................. 33
7.1.2 PENYEBAB ......................................................................................................... 33
7.2.1 Luaran utama .................................................................................................... 34
7.2.2 Luaran tambahan .............................................................................................. 34
7.3.1 Intervensi utama: .............................................................................................. 36
7.3.2 Intervensi pendukung: ...................................................................................... 36
BAB VIII RISIKO PERDARAHAN (D.0012) ........................................................................... 39
8.1.1 DEFINISI............................................................................................................. 39
8.1.2 FAKTOR RISIKO .................................................................................................. 39
8.2.1 Luaran utama .................................................................................................... 40
8.2.2 Luaran tambahan .............................................................................................. 40
8.3 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA .................................................... 41
8.3.1 Intervensi utama ............................................................................................... 41
8.3.2 Intervensi Pendukung ....................................................................................... 41
BAB IX RISIKO PERFUSI GASTROINTESTINAL TIDAK EFEKTIF (D.0013) ................ 44
9.1.1 DEFINISI............................................................................................................. 44
9.1.2 FAKTOR RISIKO .................................................................................................. 44
v

9.2.1 Luaran utama: .................................................................................................... 45
9.2.2 Luaran tambahan: .............................................................................................. 45
9.3.1 Intervensi Utama : ............................................................................................. 46
9.3.2 Intervensi Pendukung : ...................................................................................... 46
BAB X PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF (D.0015)......................................................... 47
10.1 STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA..................................................... 47
10.1.1 DEFINISI ........................................................................................................... 47
10.1.2 FACTOR RISIKO................................................................................................. 47
10.1.3 GEJALA DAN TANDA MAYOR ........................................................................... 47
10.1.4 GEJALA DAN TANDA MINOR ............................................................................ 47
10.1.5 KONDISI KLINIS TERKAIT .................................................................................. 48
10.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA ......................................................... 48
10.2.1 Luaran utama ................................................................................................... 48
10.2.2 Luaran tambahan ............................................................................................. 48
10.3 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA................................................... 49
10.3.1 Intervensi utama .............................................................................................. 49
10.3.2 Intervensi Pendukung ...................................................................................... 49
BAB XI RISIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF ( D.0017 ) .................................. 53
11.1.1 DEFINISI ........................................................................................................... 53
11.1.2 FAKTOR RISIKO................................................................................................. 53
11.2.1 Luaran utama: .................................................................................................. 54
11.2.2 Luaran tambahan: ............................................................................................ 54
11.3.1 Intervensi utama: ............................................................................................. 55
BAB XII DIARE (D.0020) ............................................................................................................ 57
12.1.1 DEFINISI ........................................................................................................... 57
12.1.2 PENYEBAB ........................................................................................................ 57
vi

12.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA ........................................................ 58
12.2.1 Luaran utama .................................................................................................. 58
12.2.2 Luaran tambahan ............................................................................................ 58
12.3 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA .................................................. 59
12.3.1 Intervensi utama ............................................................................................. 59
12.3.2 Intervensi pendukung ..................................................................................... 59
BAB XIII HIPERVOLEMIA (D.0022) ....................................................................................... 62
13.1 SNDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA ........................................................ 62
13.1.1 TADEFINISI ...................................................................................................... 62
13.1.2 PENYEBAB ....................................................................................................... 62
13.1.4 GEJALA DAN TANDA MINOR ........................................................................... 62
13.2.1 Luaran utama .................................................................................................. 63
13.2.2 Luaran tambahan ............................................................................................ 63
BAB XIV HIPOVOLEMIA (D.0023) ......................................................................................... 67
14.1 STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA .................................................... 67
14.1.1 DEFINISI........................................................................................................... 67
14.1.2 PENYEBAB ....................................................................................................... 67
14.1.4 GEJALA DAN TANDA MINOR ........................................................................... 67
14.2.1 Luaran utama .................................................................................................. 68
14.2.2 Luaran tambahan ............................................................................................ 68
14.3.2 Intervensi Pendukung ..................................................................................... 69
BAB XV IKTERIK NEONATUS ( D.0024 ) ............................................................................. 73
15.1.1 DEFINISI........................................................................................................... 73
vii
15.1.2 PENYEBAB ........................................................................................................ 73

15.2.1 Luaran utama ................................................................................................... 74
15.2.2 Luaran tambahan ............................................................................................. 74
15.3.2 Intervensi pendukung: ..................................................................................... 75
BAB XVI KESIAPAN PENINGKATAN NUTRISI (D.0026) ................................................... 76
16.1.1 DEFINISI ........................................................................................................... 76
16.2.1 Luaran utama: .................................................................................................. 76
16.2.2 Luaran tambahan: ............................................................................................ 76
16.3.2 Intervensi pendukung: ..................................................................................... 78
BAB XVII KETIDAKSTABILAN KADAR GULA DARAH (D.0027) .................................... 80
17.1.1 DEFINISI ........................................................................................................... 80
17.1.2 PENYEBAB ........................................................................................................ 80
17.2.1 Luaran utama ................................................................................................... 81
17.2.2 Luaran tambahan ............................................................................................. 81
17.3.1 Intervensi utama .............................................................................................. 82
17.3.2 Intervensi pendukung ...................................................................................... 82
BAB XVIII RISIKO DEFISIT NUTRISI ( D.0032 ) ................................................................. 86
viii

18.1.1 DEFINISI........................................................................................................... 86
18.1.2 FAKTOR RISIKO ................................................................................................ 86
18.2.1 Luaran utama .................................................................................................. 86
18.2.2 Luaran tambahan ............................................................................................ 86
BAB XIX RISIKO KETIDAK SEIMBANGAN CAIRAN (D.0036) ........................................ 91
19.1.1 DEFINISI........................................................................................................... 91
19.1.2 FAKTOR RISIKO ................................................................................................ 91
19.2.1 Luaran utama .................................................................................................. 91
BAB XX RISIKO SYOK (D. 0039) ............................................................................................. 96
20.1.1 DEFINISI........................................................................................................... 96
20.1.2 FAKTOR RISIKO ................................................................................................ 96
20.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA (SLKI) ............................................... 96
20.2.1 Luaran Utama : ................................................................................................ 96
20.2.2 Luaran tambahan: ........................................................................................... 96
20.3 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA ................................................... 97
20.3.1 Intervensi Utama:............................................................................................ 97
BAB XXI GANGGUAN ELIMINASI URINE (D.0040) ......................................................... 100
21.1 STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA .................................................. 100
21.1.1 DEFINISI......................................................................................................... 100
21.1.2 PENYEBAB ..................................................................................................... 100
21.1.3 GEJALA DAN TANDA MAYOR ......................................................................... 100
21.1.4 GEJALA DAN TANDA MINOR ......................................................................... 100
21.1.5 KONDISI KLINIS TERKAIT ................................................................................ 101
ix
21.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA ....................................................... 101

21.2.1 Luaran utama ................................................................................................. 101
21.2.2 Luaran tambahan ........................................................................................... 101
21.3 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA................................................. 102
21.3.1 Intervensi utama ............................................................................................ 102
21.3.2 Intervensi pendukung .................................................................................... 102
BAB XXII INKOTINENSIA FEKAL (D.0041) ........................................................................ 104
22.1 STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA................................................... 104
22.1.1 DEFINISI ......................................................................................................... 104
22.1.2 PENYEBAB ...................................................................................................... 104
22.1.4 GEJALA DAN TANDA MINOR .......................................................................... 104
22.2.1 Luaran Utama : .............................................................................................. 105
22.2.2 Luaran Tambahan: ......................................................................................... 105
22.3 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA ................................................. 106
22.3.1 Intervensi Utama: .......................................................................................... 106
22.3.2 Intervensi Luaran : ......................................................................................... 106
BAB XXIII KONSTIPASI (D.0049) .......................................................................................... 108
23.1.1 DEFINISI ......................................................................................................... 108
23.1.2 PENYEBAB : .................................................................................................... 108
23.1.5 KONDISI KLINIS TERKAIT: ............................................................................... 109
23.2.1 Luaran Utama ................................................................................................ 110
23.2.2 Luaran Tambahan : ........................................................................................ 110
23.3.1 Intervensi Utama: .......................................................................................... 111
23.3.2 Intervensi Pendukung .................................................................................... 111
BAB XXIV GANGGUAN MOBILITAS FISIK (D.0054) ........................................................ 113
24.1.1 DEFINISI ......................................................................................................... 113
24.1.2 PENYEBAB ...................................................................................................... 113
x

24.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA ...................................................... 114
24.2.1 Luaran Utama ................................................................................................ 114
24.2.2 Luaran Tambahan : ....................................................................................... 114
24.3.1 Intervensi Utama ........................................................................................... 115
24.3.2 Intrervensi Tambahan ................................................................................... 115
BAB XXV GANGGUAN POLA TIDUR (D.0055) .................................................................. 117
25.1.1 DEFINISI......................................................................................................... 117
25.1.2 PENYEBAB ..................................................................................................... 117
25.2.1 Luaran utama ................................................................................................ 118
25.2.2 Luaran tambahan: ......................................................................................... 118
25.3.1 Intervensi utama ........................................................................................... 118
25.3.2 Intervensi pendukung: .................................................................................. 119
BAB XXVI INTOLERANSI AKTIVITAS (D. 0056) .............................................................. 121
26.1 STANDAR DIAGNOSA KEPERAWATAN INDONESIA .................................................. 121
26.1.1 DEFINISI......................................................................................................... 121
26.1.2 PENYEBAB ..................................................................................................... 121
26.1.3 GAYA DAN TANDA MAYOR............................................................................ 121
26.1.4 GAYA DAN TANDA MINOR ............................................................................ 121
26.2.1 Luaran utama ................................................................................................ 122
26.2.2 Luaran tambahan: ......................................................................................... 122
BAB XXVII GANGGUAN MEMORI (D. 0062)...................................................................... 125
xi
27.1.1 DEFINISI ......................................................................................................... 125

27.1.2 PENYEBAB ...................................................................................................... 125
27.2.1 Luaran utama ................................................................................................. 126
27.2.2 Luaran Tambahan .......................................................................................... 126
27.3.2 Intervensi Tambahan ..................................................................................... 127
BAB XXVIII GANGGUAN MENELAN (D.0063) ................................................................... 129
28.1 STANDAR DIAGNOSA KEPERAWATAN INDONESIA ................................................... 129
28.1.1 DEFINISI ......................................................................................................... 129
28.1.2 PENYEBAB ...................................................................................................... 129
28.2.1 Luaran Utama ................................................................................................ 131
28.2.2 Luaran Tambahan : ........................................................................................ 131
28.3.2 Intervensi Tambahan : ................................................................................... 132
BAB XXIX KONFUSI AKUT (D. 0064) ................................................................................... 134
29.1.1 DEFINISI ......................................................................................................... 134
29.1.2 PENYEBAB ...................................................................................................... 134
29.2.1 Luaran Utama ................................................................................................ 135
29.2.2 Luaran Tambahan : ........................................................................................ 135
xii
29.3.2 Intervensi Tambahan : .................................................................................. 136

BAB XXX PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL (D.0066) ................ 138
30.1.1 DEFINISI......................................................................................................... 138
30.1.2 PENYEBAB ..................................................................................................... 138
30.2.1 Luaran Utama ................................................................................................ 139
30.2.2 Luaran tambahan .......................................................................................... 139
30.3.2 Intervensi Pendukung: .................................................................................. 140
BAB XXXI GANGGUAN RASA NYAMAN (D.0074) ........................................................... 142
31.1.1 DEFINISI......................................................................................................... 142
31.1.2 PENYEBAB ..................................................................................................... 142
31.1.3 GEJALA DAN TANDA MANYOR ...................................................................... 142
31.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA...................................................... 143
31.2.1 Luaran utama ................................................................................................ 143
31.2.2 Luaran tambahan .......................................................................................... 143
BAB XXXII NYERI AKUT (D.0077) ....................................................................................... 148
32.1.1 DEFINISI......................................................................................................... 148
32.1.2 PENYEBAB ..................................................................................................... 148
32.2.1 Luaran utama ................................................................................................ 149
32.2.2 Luaran tambahan .......................................................................................... 149
xiii

BAB XXXIII NYERI KRONIS (D.0078) .................................................................................. 153
33.1.1 DEFINISI ......................................................................................................... 153
33.1.2 PENYEBAB ...................................................................................................... 153
33.2.1 Luaran utama ................................................................................................. 154
33.2.2 Luaran tambahan ........................................................................................... 154
BAB XXXIV ANSIETAS (D. 0080) ........................................................................................... 159
34.1.1 DEFINISI ......................................................................................................... 159
34.1.2 PENYEBAB ...................................................................................................... 159
34.2.1 Luaran Utama ................................................................................................ 160
34.2.2 Luaran Tambahan : ........................................................................................ 160
34.3.2 Intervensi Pendukung .................................................................................... 161
BAB XXXV DEFISIT PERAWATAN DIRI (D.0109) ............................................................ 165
35.1.1 DEFINISI ......................................................................................................... 165
35.1.2 PENYEBAB ...................................................................................................... 165
xiv

35.3.1 Intervensi utama: .......................................................................................... 167
BAB XXXVI DEFISIT PENGETAHUAN tentang ........ (D.0111) ......................................... 169
36.1.1 SUBJEKTIF ...................................................................................................... 169
36.1.2 OBJEKTIF ....................................................................................................... 169
36.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA (SLKI) ............................................. 169
36.2.1 Luaran Utama ................................................................................................ 169
36.2.2 Luaran Tambahan : ....................................................................................... 169
36.3.2 Intervensi Pendukung ................................................................................... 170
BAB XXXVII PEMELIHARAAN KESEHATAN TIDAK EFEKTIF (D.0117) ................... 172
37.1.1 DEFINISI......................................................................................................... 172
37.1.2 PENYEBAB ..................................................................................................... 172
37.2.1 Luaran Utama ................................................................................................ 173
37.2.2 Luaran tambahan : ........................................................................................ 173
37.3.2 Intervensi Pendukung : ................................................................................. 174
BAB XXXVIII GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN (D.0129) ....................... 176
38.1.1 DEFINISI......................................................................................................... 176
38.1.2 PENYEBAB ..................................................................................................... 176
38.2.1 Luaran utama ................................................................................................ 177
xv
38.2.2 Luaran tambahan: .......................................................................................... 177

38.3.1 Intervensi utama: ........................................................................................... 178
38.3.2 Intervensi pendukung: ................................................................................... 178
BAB XXXIX HIPERTERMIA (D.0130) ................................................................................... 181
39.1.1 DEFINISI ......................................................................................................... 181
39.1.2 PENYEBAB ...................................................................................................... 181
39.2.1 Luaran utama ................................................................................................. 182
39.2.2 Luaran tambahan ........................................................................................... 182
BAB XL HIPOTERMIA (D.0131) ............................................................................................. 186
40.1.1 DEFINISI ......................................................................................................... 186
40.1.2 PENYEBAB ...................................................................................................... 186
40.2.1 Luaran utama: ................................................................................................ 187
40.2.2 Luaran tambahan: .......................................................................................... 187
40.3.1 Intervensi utama: ........................................................................................... 188
BAB XLI RISIKO CEDERA (D. 0136) ..................................................................................... 190
41.1.1 DEFINISI ......................................................................................................... 190
41.1.2 FAKTOR RISIKO............................................................................................... 190
41.1.3 KONDISI KLINIS TERKAIT: ............................................................................... 190
41.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA : ..................................................... 191
41.2.1 Luaran Utama ................................................................................................ 191
xvi
41.2.2 Luaran Tambahan ......................................................................................... 191

BAB XLII RISIKO HIPOTERMI PERIOPERATIF (D.0141) .............................................. 194
42.1.1 DEFINISI......................................................................................................... 194
42.1.2 FAKTOR RISIKO: ............................................................................................. 194
42.1.3 KONDISI KLINIS TERKAIT : .............................................................................. 194
42.2.1 Luaran utama ................................................................................................ 194
42.2.2 Luaran Tambahan ......................................................................................... 194
BAB XLIII RISIKO JATUH (D.0143) ..................................................................................... 198
43.1.1 DEFINISI......................................................................................................... 198
43.1.2 FAKTOR RISIKO .............................................................................................. 198
43.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA (SLKI) ............................................. 199
43.2.1 Luaran Utama ................................................................................................ 199
43.2.2 Luaran Tambahan ......................................................................................... 199
43.3.2 Intervensi Tambahan .................................................................................... 200
BAB XLIV RISIKO LUKA TEKAN (D.0144)........................................................................ 202
44.1.1 DEFINISI......................................................................................................... 202
44.1.2 FAKTOR RISIKO .............................................................................................. 202
44.2.1 Luaran utama ................................................................................................ 203
44.2.2 Luaran tambahan .......................................................................................... 203
44.3 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA ................................................ 203
xvii

BAB XLV KEHAMILAN .......................................................................................................... 206
45.1 STANDAR DIAGNOSA KEBIDANAN INDONESIA ......................................................... 206
45.1.1 DEFINISI ......................................................................................................... 206
45.1.2 PENYEBAB ...................................................................................................... 206
BAB XLVI UMUR KEHAMILAN ............................................................................................ 208
46.1.1 DEFINISI ......................................................................................................... 208
46.1.2 PENYEBAB ...................................................................................................... 208
BAB XLVII PRIMIPARA ATAU MULTIPARA .................................................................... 209
47.1.1 DEFINISI ......................................................................................................... 209
47.1.2 PENYEBAB ...................................................................................................... 209
BAB XLVIII TUNGGAL ATAU GANDA................................................................................ 210
48.1.1 DEFINISI ......................................................................................................... 210
48.1.2 PENYEBAB ...................................................................................................... 210
BAB XLIX LETAK ATAU POSISI JANIN ............................................................................. 212
49.1.1 DEFINISI ......................................................................................................... 212
49.1.2 PENYEBAB ...................................................................................................... 212
xviii
BAB L KOMPLIKASI KEHAMILAN .................................................................................... 214

50.1 STANDAR DIAGNOSA KEBIDANAN INDONESIA ........................................................ 214
50.1.1 DEFINISI......................................................................................................... 214
50.1.2 PENYEBAB ..................................................................................................... 214
50.1.4 Subyektif ....................................................................................................... 214
50.1.5 Obyektif......................................................................................................... 214
BAB LI INPARTU ..................................................................................................................... 215
51.1.1 DEFINISI......................................................................................................... 215
51.1.2 PENYEBAB ..................................................................................................... 215
BAB LII PERDARAHAN POST PARTUM ............................................................................ 216
52.2 DEFINISI ................................................................................................................... 216
52.3 PENYEBAB ................................................................................................................ 216
PENUTUP ................................................................................................................................... 218
xix
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEUNGSI
Jl. Raya Cileungsi – Jonggol KM. 10, Cileungsi, Cipeucang, Bogor (16820)
Telepon (021)89934 – 667/ 668/ 669 Fax. (021)89934666
Email: rsudcileungsi@bogorkab.go.idWebsite:http://rsudcileungsi.bogorkab.go.id
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 445/DL/Komwat/676/22/01
TENTANG
PERUBAHAN PERTAMA PEMBERLAKUAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN (SAK)
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEUNGSI,
Menimbang: a. bahwa dalam rangka meningkatkan asuhan

keperawatan yang bermutu dan sesuai dengan standar
untuk mendukung pelayanan keperawatan diseluruh
unit pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah
Cileungsi;
b. bahwa agar Asuhan Keperawatan pada Rumah Sakit
Umum Daerah Cileungsi dapat terlaksana dengan baik,
perlu dibuatkan Standar Asuhan Keperawatan (SAK)
Rumah Sakit Umum Daerah Cileungsi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Cileungsi Tentang Pemberlakukan Standar Asuhan
Keperawatan (SAK) Rumah Sakit Umum Daerah
Cileungsi.
Mengingat: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2009 Nomor 144 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
xx
2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia 5607);
4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 49 tahun 2013 tentang Komite Keperawatan
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

HK.01/07/MENKES/425/2020 tentang Standar Profesi
Perawat
6. Peraturan Bupati Bogor Nomor 34 Tahun 2021 tentang
Pembentukan, Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit
Umum Daerah Cileungsi Kelas B (Berita Daerah
Kabupaten Bogor Nomor 34).
MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Cileungsi tentang Standar Asuhan Keperawatan (SAK)
Rumah Sakit Umum Daerah Cileungsi.
KEDUA : Standar Asuhan Keperawatan (SAK) Rumah Sakit
Umum Daerah Cileungsi sebagai acuan yang tercantum
pada lampiran keputusan ini.
KETIGA : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan
diatur kemudian.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan, dengan ketentuan bila mana dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan di dalamnya akan
diperberbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Cileungsi
Pada tanggal : 02 Juni 2022
Plt. DIREKTUR
KUSNADI
xxi
Lampiran I : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH CILEUNGSI TENTANG
PERUBAHAN PERTAMA
PEMBERLAKUAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN (SAK) RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH CILEUNGSI.
Nomor : 445/DL/Komwat/676/22/01
Tanggal : 02 JUNI 2022

BAB I
GANGGUAN PENYAPIHAN VENTILATOR (D.0002)
1.1 STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA

1.1.1 DEFINISI
Ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik yang
dapat menghambat dan memperlama proses penyapihan.
1.1.2 PENYEBAB
1.1.2.1 Fisiologis :
1. Hipersekresi jalan nafas.
2. Ketidakcukupan energi.
3. Hambatan upaya napas (misal nyeri saat bernafas, kelemahan otot
pernafasan, efek Sedasi.)
4. Psikologis :
5. Kecemasan
6. Perasaan tidak berdaya.
7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyapihan
8. Penurunan motivasi.
1.1.3 GEJALA DAN TANDA MAYOR
1.1.3.1 Subyektif
( tidak berespon )
1.1.3.2 Obyektif:
1. Frekuensi napas meningkat.
2. Penggunaan otot bantu napas.
3. Napas megap-megap (gasping).
4. Upaya napas dan bantuan ventilator tidak sinkron.
5. Nafas Dangkal.
6. Agitasi.
7. Nilai gas darah arteri abnormal
1.1.4 GEJALA DAN TANDA MINOR
1.1.4.1 Subyektif:
1. Lelah.
2. Kuatir mesin rusak.
1
3. Fokus meningkat pada pernafasan.

4. Obyektif:
5. Auskultasi suara inspirasi menurun.
6. Warna kulit abnormal (mis. pucat, sianosis).
7. Napas paradoks abdominal.
8. Diaforesis.
9. Ekspresi wajah takut.
10. Tekanan darah meningkat.
11. Frekuensi nadi meningkat.
12. Kesadaran menurun.
1.1.5 KONDISI KLINIS TERKAIT :
1. Cedera Kepala.
2. Coronary artery byoass graft (CABG).
3. Gagal Napas.
4. Cardiac Arrest.
5. Transplantasi jantung.
6. Displasia bronkopulmonal
1.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA

1.2.1 Luaran utama:
1. Penyapihan ventilator
2. Luaran tambahan:
3. Konservasi energi
4. Pertukaran gas
5. Perfusi paru
6. Pola tidur
7. Status kenyamanan
8. Status neurologis
9. Status nutrisi
10. Tingkat agitasi
2
Ventilasi Spontan
Definisi
Keadekuatan cadangan energi untuk mendukung individu mampu bernapas secara adekuat.
Ekspektasi Menurun
Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
Volume tidal 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Dispnea 1 2 3 4 5
Penggunaan otot bantu 1 2 3 4 5
nafas
Gelisah 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
PCO2 1 2 3 4 5
PO2 1 2 3 4 5
PO2 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5
1.3 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA

1.3.1 Intervensi utama:
1. Penyapihan ventilasi mekanik
2. Pemantauan respirasi
1.3.2 Intervensi pendukung:
1. Dukungan emosional
2. Dukungan ventilasi
3. Edukasi pengukuran ventilasi
4. Manajemen asam basa
5. Manajemen energi
6. Manajemen jalan nafas
7. Manajemen ventilasi mekanik
8. Pemberian obat
9. Pencegahan aspirasi
10. Pencegahan infeksi
11. Pengaturan posisi
12. Terapi relaksasi
3
Standar Diagnosa
Standar Luaran
Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Keperawatan Indonesia
Indonesia (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
Gangguan Setelah dilakukan tindakan Penyapihan ventilasi mekanik
Penyapihan keperawatan ...x... jam Observasi:
Ventilator diharapkan penyapihan 1. Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi
ventilor meningkat, dengn hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas
kriteria hasil: infeksi)
1. Kesinkronan bantuan 2. Monitor predictor kemampuan untuk
ventilator meningkat mentolerir penyapihan (mis.tingkat
2. Penggunaan otot bantu kemampuan bernapas, kapasitas vital, Vd/Vt,
nafas menurun MVV, kekuatan inspirasi, FEV1, tekanan
3. Napas Mengap-mengap inspirasi negative)
(gasping) menurun 3. Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernapasan
4. Napas dangkal menurun (mis. kenaikan PaCO2 mendadak, napas cepat
5. Agitasi menurun dan dangkal, gerakan dinding abdomen
paradox), hipoksemia, dan hipoksia jarinagan
saat penyapihan
4. Monitor status cairan dan elektrolit
Terapeutik
1. Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat )
2. Lakukan pengisapan jalan napas, jika perlu
3. Berikan fisioterapi dada, jika perlu
4. Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit
dengan napas spontan yang dibantu ventilator)
5. Gunakan teknik relaksasi, jika perlu
6. Hindari pemberian sedasi farmakologis selama
percobaan penyapihan
7. Berikan dukungan psikologis
Edukasi
Ajarkan cara pengontrolan napas saat
penyapihan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan
kepatenan jalan
Pemantauan respirasi
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
2. Monitor pola napas ( mis ;
bradipnue,takipnue,hiperventilasi,kussmaul )
3. Monitor kemampuan batuk efektip
4. Monitor adanya sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
6. Palpasi kesimetrian ekspansi paru
7. Auskulturasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray dada
4
Terapeutik
1. Atur interval pemamtauan respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
5
BAB II
GANGGUAN PERTUKARAN GAS (D. 0003)

2.1.1 DEFINISI
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eliminasi karbondioksida pada
membrane alveolus-kapiler.
2.1.2 PENYEBAB
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Perubahan membrane alveolus-kapiler
2.1.3.1 Subjektif
1. Dispnea
2.1.3.2 Objektif
1. PCO2 meningkat/menurun
2. PO2 menurun
3. Takikardi
4. Ph arteri meningkat/menurun
5. Bunyi napas tambahan
2.1.4.1 Subjektif
1. Pusing
2. Penglihatan kabur
2.1.4.2 Objektif
1. Sianosis
2. Diaforesis
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal ( cepat/lambat, regular/ireguler, dalam/dangkal )
6. Warna kulit abnormal ( mis : pucat, kebiruan )
7. Kesadaran menurun
2.1.5 KONDISI KLINIS TERKAIT
1. PPOK ( penyakit paru obstruksif kronis )
6
2. Gagal jantung kongestif

3. Asma
4. Pneumonia
5. Tuberkulosis paru
6. Penyakit membrane hialin
7. Asfiksia
8. PPHN ( persistent pulmonary hypertension of newborn )
9. Prematuritas
10. Infeksi saluran nafas

2.2.1 Luaran utama
1. Pertukaran gas
2.2.2 Luaran tambahan
1. Keseimbangan asam basah
3. Perfusi Paru
4. Respon Ventilasi Mekanik
5. Tingkat Pelirium
Pertukaran Gas
Definisi
Oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler dalam batas normal.
Ekspektasi Meningkat
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat
Meningkat
Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Meningkat Sedang Menurun Menurun
Dispnea 1 2 3 4 5
Bunyi nafas Tambahan 1 2 3 4 5
Pusing 1 2 3 4 5
Penglihatan kabur 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Nafas cuping hidung 1 2 3 4 5
7
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburuk Membaik
PCO2 1 2 3 4 5
PO2 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5
pH arteri 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Warna kulit 1 2 3 4 5
Keseimbangan Asam Basa
Definisi
Ekulibrium antara ion hidrogen di ruang intraselular dan ekstraselular tubuh.
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Istirahat 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Mual 1 2 3 4 5
Kram otot 1 2 3 4 5
Kelemahan otot 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Memburuk Sedang Membaik Membaik
Frekuensi nafas 1 2 3 4 5
Irama nafas 1 2 3 4 5
Ph 1 2 3 4 5
Kadar CO2 1 2 3 4 5
Kadar bikarbonat 1 2 3 4 5
Kadar fosfat 1 2 3 4 5
Kadar natrium 1 2 3 4 5
Kadar klorida 1 2 3 4 5
Kadar protein 1 2 3 4 5
Kadar hemoglobin 1 2 3 4 5

2.3.1 Intervensi utama
2. Terapi oksigen
2.3.2 Intervensi Pendukung
1. Fisioterapi dada
8
3. Pemberian Obat
4. Manajemen asam basah
5. Manajemen jalan napas
7. Penyapihan ventilasi mekanik dan pengambilan AGD
Standar Diagnosa
Standar Luaran
Indonesia (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
Ganggguan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi
pertukaran gas keperawatan ….. x…. jam, Observasi
maka Gangguan pertukaran 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
gas meningkat dengan 2. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea,
kriteria hasil : hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, ataksisk)
1. Dispnea menurun 3. Monitor kemampuan batuk efektip
2. Bunyi nafas tambahan 4. Monitor saturasi oksigen
menurun 5. Auskultasi bunyi nafas
3. Gelisah menurun 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
4. PCO2 membaik 7. Monitor adanya sumbatan jalan napas
5. PO2 membaik 8. Monitor nilai AGD
6. Takikardia membaik 9. Monitor hasil x-ray thoraks
7. pH arteri membaik Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Edukasi
Terapi oksigen
Observasi
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor alat terapi oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup
4. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. Oksimetri,
AGD), jika perlu
5. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
6. Monitor tanda tanda hipoventilasi
7. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
atelektasis
8. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
9. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
1. Bersihkan secret pada mulut, hidung, dan trakea, jika
perlu
2. Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
3. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
9
4. Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi

5. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau
tidur
Manajemen asam basah : Alkalosis metabolik

Observasi
1. Identifikasi penyebab terjadinya alkolosis metabolik (
mis : kehilangan asam lambung, muntah, diare, mual,
suction lambung ) terapi diuretik jangka
panjang,pemberian NaHCO3 berlebih, hiperkalsemia)
2. Monitor ferkuensi dan kedalaman napas
3. Monitor tanda tanda vital
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor AGD
6. Monitor dampak susunan saraf pusat ( mis :
konfusi,stupor,kejang,koma,reflek hiperaktif)
7. Monitor dampak pernapasan ( mis aritmia,penurunan
curah jantung dll )
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Atur posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat
3. Pertahankan akses intra vena
4. Berikan cairan intravena jika perlu
Edukasi
Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya alkalosis
metabolik
Kolaborasi
Kolaborasi pembeian kalium jika terjadi hipokalemia
Manajemen asam basah ; alkalosis respiratorik

Observasi
1. Identifikasi penyebab terjadinya alkalosis respiratorik (
hiperventilasi, ansietas, ketakutan, nyeri, demam, sepsis,
tumor otak, overventilasi mekanik )
2. Monitor terjadinya hiperventilasi
4. Monitor gejala perburukan ( mis : periode apnea,
dispnea, peningkatan ansietas, peningkatan denyut nadi,
sakit kepala, penglihatan kabur, hiperrefleksia, mulut
kering )
5. Monitor dampak susunan saraf pusat ( mis : kejang,
parestesia )
6. Monitor dampak kardiovaskuler ( mis: aritmia,
penurunan curah jantung, hiperventilasi )
7. Monitor hasil AGD
10
8. Monitor dampak saluran pencernaan ( mis ; nafsu

makan menurun, mual, muntah)
Terapeutik
2. Pertahankan posisi untuk ventilasi adekuat
4. Anjurkan istirahat ditempat tidur ,jika perlu
5. Pertahankan hidrasi sesuai dengan kebutuhan
6. Berikan oksigen dengan sunkup rebreathing
7. Hindari koreksi PCO2 dalam waktu terlalu cepat karena
dapat terjadi asidosis metabolik
Edukasi
1. Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya alkalosis
respiratorik
2. Ajarkan latihan napas
3. Anjurkan berenti merokok
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedatif,jika perlu
2. Kolaborasi pemberian anti depresan,jika perlu
Manajemen asam basah: asidosis metabolik

Observasi
1. Identifikasi penyebab terjadinya asidosis metabolik (mis
: DM,GGK,GGA ,diare berat,alkoholok,overdosis
salisilat ,fistula pankreas kusmaul
2. Monitor pola napas ( frekuensi dan kedalaman)
3. Monitor intake dan output
4. Monitor dampak susunan saraf pusat ( mis; sakit
kepala,gelisa,defisit mental,kejang,koma )
5. Monitor dampak sirkulasi pernapasan ( mis:
hipotensi,hipoksia,aritmia,kusmaull ps )
6. Monitor dampak saluran pencernaan (mis; napsu makan
menurun,mual,muntah )
Terapeutik
2. Berikan posisi semi fowler utk memfasilitasi ventilasi
yang adekuat
4. Pertahankan hidrasi sesuai dengan kebutuhan
5. Berikan oksigen,sesuai indikasi
Edukasi
Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinyaasidosis
metabolik
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bikarbonat ,jika perlu
Manajemen asam basah: asidosis respiratorik

Observasi
1. Identifikasi penyebab asidosis respiratorik (
mis:PPOK,asma,cedera kepala,edema
paru,pneumonia,henti jantung,depresi pernapasan
,trauma dada,gagal jantung )
11
2. Monitor adanya hipoventilasi

3. Monitor frekuensi dan kedalam napas
4. Monitor penggunaan otot bantu napas
5. Monitor CRT (capillary refill time )
6. Monitor hasil AGD
7. Monitor dampak susunan saraf pusat ( konfusi,
8. Penurunan kesadaran
9. Monitor adanya indikasi asidosis repiratorik kronik (
mis; barrel chest,penggunaan otot bantu napas,clubbing
nails )
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan dan bersihan jalan napas
2. Berikan oksigen aliran rendah pada kondisi hiperkapnia
kronik (PPOK)
4. Berikan oksigen sesuai indikasi
5. Hindari koreksi hiperkapnia dalam waktu terlalu
cepat,karena dapat menyebabkan alkalosis metabolik
Edukasi
1. Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya asidosis
respiratorik
2. Anjurkan berenti merokok
3. Anjurkan menurunkan berat badan,jika obesitas
4. Ajarkan latiahan pernapasan
Kolaborasi
1. Pemberian ventilasi mekanik,jika perlu
2. Pemberian bronkodilator, jika perlu
3. Pemberian antidotum, jika perlu
12
BAB III
GANGGUAN VENTILASI SPONTAN (D.0004)

3.1.1 DEFINISI
Penurunan cadangan energi yang mengakibatkan individu tidak mampu bernapas
secara adekuat
3.1.2 PENYEBAB
1. Gangguan metabolisme.
2. Kelelahan otot pernafasan
3.1.3.1 Subyektif
1. Dispneu
3.1.3.2 Obyektif:
1. Penggunaan otot atas meningkat.
2. Volume tidal menurun.
3. PCO2 meningkatkan.
4. PO2 menurun.
5. SaO2 menurun.
3.1.4.1 Subyektif:
( tidak tersedia )
3.1.4.2 Obyektif:
1. Gelisah.
2. Takikardia
1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK).
2. Asma.

3.2.1 Luaran utama:
1. Ventilasi spontan
13
3.2.2 Luaran tambahan:

1. Keseimbangn asam basa
3. Pemulihan pasca beda
4. Pertukaran gas
5. Respon ventilasi mecanik
6. Status kenyamana
7. Tingkat ansietas
8. Tingkat keletihan

2. Edukasi pengukuran respirasi
3. Fisioterapi dada
4. Konsultasi
5. Manajemen asam basa
6. Manajemen energi
8. Manajemen ventilasi mekanik
9. Pemantauan asam basa
10. Pemberian obat
Sirkulasi Spontan
Definisi
Kemampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang kehidupan.
Ekspektasi Menurun
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
14
Cukup Cukup Menurun
Meningkat Meningkat Sedang Menurun
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Saturasi oksigen 1 2 3 4 5
Gambaran EKG 1 2 3 4 5
Aritmia
ETCO2 1 2 3 4 5
Produksi urine 1 2 3 4 5
Standar
Diagnosa Standar Luaran
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Keperawatan Keperawatan Indonesia
(SIKI)
Indonesia (SLKI)
(SDKI)
Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ventilasi
ventilasi Ventilasi keperawatan ...x... ventilasi Observasi:
Spontan meningkat, dengan kriteria 1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
hasil: 2. Identifkasi efek perubahan posisi terhadap status
1. Volume tidal menurun pernapasan
2. Dispnea menurun 3. Monitor status respirasi dan oksigenasi
3. Penggunaan otot bantu (mis.frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan
napas menurun otot bantu napas, bunyi napas tambahan, status
4. Pco2 meningkat oksigenasi)
5. Po2 meningkat Terapeutik:
2. Berikan posisi semi fowler atau fowler
3. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan (mis,nasal
kanul, masker wajah, masker rebreathing atau
non rebreathing)
5. Gunakan bag valve mask, jika perlu
Edukasi
1. Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
2. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
3. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
Observasi
1. Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan upaya
napas
2. Monitor pola napas ( mis;
bradipnue,takipnue,hiperventilasi,kussmaul,chey
ne-stokes )
4. Monitor adanya produksi sputum
15
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

7. Auskultasi bunyi napas
10. Monitor hasil x-ray thorax
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
Edukasi
2. Informasikan hasil pemantauan
Fisioterapi dada
Observasi
1. Identifikasi indikasi dilakukan fisoterapi dada (
mis : hipersekresi sputum,sputum kental dan
tertahan,tirah baring lama )
2. Identifikasi kontraindikasi (mis : eksaserbasi
PPOK akut,pneumonia tanpa produksi sputum
berlebih, kanker paru paru)
3. Monitor status pernapasan (mis ; irama ,suara
napas,kedalaman napas)
4. Periksa segmen paru yg mengandung sekresi
berlebih
5. Monitor jumlah dan karakter sputum
6. Monitor teloransi selama dan setelah prosedur
Terapeutik
1. Posisikan pasien dengan area paru yang
mengalami penumpukan sputum
2. Gunakan bantal untuk membantu pengaturan
posisi
3. Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan
ditangkupkan selama 3 -5 menit
4. Lakukan vibrasi dengan telapak tangan rata
bersamaan ekspirasi melalui mulut
5. Lakukan fisioterapi dada stidaknya 2 jam setelah
makan
6. Hindari perkusi pada tulang belakang, ginjal,
payudara wanita, insisi, tulang rusuk yang patah
7. Lakukan penghisapan lendir utk mengeluarkan
sekret, jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur fisoterapi dada
2. Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai
3. Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui
hidung selama proses fisioterapi
Manajemen ventilasi mekanik

Observasi
1. Periksa indikasi ventilator mekanik ( mis;
kelelahan otot napas, disfungsi neurologis,
16
asidosis respiratorik
2. Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi
(mis; bunyi paru, x ray paru, AGD, SaO2, SpO2,
TCO2, respon subjektif pasien)
3. Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator
4. Monitor efek negatif ventilator (mis : deviase
trakea, barotrauma, volutrauma, penurunan curah
jantung, distensi gaster, emfisema subkutan )
5. Monitor gejala peningkatan pernapasan (mis :
peningkatan denyut jantung/pernapasan,
peningkatan TD, diaforesis, perubahan status
mental )
6. Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi
oksigen (mis; demam, menggigil, kejang, nyeri )
7. Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea,
laring
Terapeutik
1. Atur posisi kepala 45-60 derajat untuk mencegah
aspirasi
2. Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
3. Lakukan perawatan mulut secara rutin, termasuk
sikat gigi setiap 12 jam
4. Lakukan fisiotearpi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
6. Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam /sesuai
protokol
7. Siapkan bag-valve mask disamping tempat tidur
untuk antisipasi malfungsi mesin
8. Dokumentasikan respon terhadap ventilator
Kolaborasi
1. Pemilihan mode ventilator
2. Pemberian agen pelumpuh otot, sedatif,
analgesik, sesuai kebutuhan
3. Penggunaan PS/PEEP untuk meminimalkan
hipoventilasi alveolus
17
BAB IV
POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF (D.0005)

4.1.1 DEFINISI
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
4.1.2 PENYEBAB
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuro muskular
6. Gangguan neurologis (mis. Elektroensefalogram (EEG) positif, cedera kepala,
gangguan kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medulla spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan
4.1.3.1 Subjektif
4.1.3.2 Objektif
1. Penggunaan otot bantu pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal ( mis : takipnea, bradipnea, hiperventilasi,kussmaul,
cheyne stokes )
4.1.4.1 Subjektif
1. Ortopnea
18
4.1.4.2 Objektif
1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidup
3. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah
1. Depresi sistem saraf pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome
5. Mutiple sclerosis
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alcohol

4.2.1 Luaran utama
1. Pola napas
1. Berat badan
5. Tingkat ansietas
7. Tingkat nyeri
19
Pola Nafas
Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat.
Ekspektasi Membaik
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Ventilasi semenit 1 2 3 4 5
Kapasitas vital 1 2 3 4 5
Diameter thoraks 1 2 3 4 5
anterior-posteilor
Tekanan ekspirasi 1 2 3 4 5
Tekanan inspirasi 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Dispnea 1 2 3 4 5
Penggunaan otot bantu nafas 1 2 3 4 5
Pemanjangan fase ekspirasi 1 2 3 4 5
Ortopnea 1 2 3 4 5
Pernafasan pursed-tip 1 2 3 4 5
Pernafasan cuping hidung 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Membaik

Meningkat Membaik
Kedalaman nafas 1 2 3 4 5
Ekskursi dada 1 2 3 4 5

1. Manajemen jalan napas
1. Dukungan kepatuhan program pengobatan
3. Pemberian Obat ( oral/inhalasi/interpleura/indradermal/intravena)
5. Edukasi pengukuran respirasi
20
6. Manajemen jalan napas buatan

7. Manajemen energi
8. Perawatan selang dada
Standar Diagnosa
Standar Luaran Keperawatan
Indonesia
Indonesia (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
Pola napas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas
keperawatan ….. x…. jam, maka Observasi
pola napas membaik dengan 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
kriteria hasil napas)
1. Ventilasi semenin 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
meningkat mengi, wheezing, ronkhi kering)
2. Prnafasan cuping hidung 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
menurun 4. Terapeutik
3. Penggunaan otot bantu nafas 5. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head
menurun tilt dan chin lift (jaw thrust) jika curiga trauma
4. Ortopnea menurun servikal
5. Pemanjangan fase ekspirasi 6. Posisikan semi fowler atau fowler
menurun 7. Berikan minum hangat
6. Frekuensi nafas membaik 8. Lakukan fisioterapi dada
7. Kedalaman nafas membaik 9. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
8. Dispneu menurun 10. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
9. Pernapasan pursed-tip endotrakeal
menurun 11. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
Mcgill
12. Berikan oksigen
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
nafas
2. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes,
ataksisk)
5. Auskultasi bunyi nafas
21
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

9. Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
Edukasi
Manajemen napas buatan

Observasi
1. Monitor posisi selang ETT terutama setelah
mengubah posisi
2. Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
3. Monitor kulit area stoma trakeostomi (mis:
kemerahan, drainase, perdarahan)
Teraupetik
1. Kurangin tekanan balon secara periodik stiap shif
2. Pasang OPA untuk mencegah ETT tergigit
3. Cegah ETT terlipat
4. Berikan preoksigenasi 100 % selam 30 dtk ( 3-6
x ventilasi ) pre dan post penghisapan
5. Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan
kanan) setiap 24 jam
6. Lakukan perawatan mulut
Edukasi
Jelaskan pasien dan atau keluarga tujuan dan
prosedur pemasangan jalan napas buatan
Kolaborasi
Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous
plug yang tidak dapat dilakukan penghisapan
Pencegahan aspirasi
Observasi
1. Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan
kemampuan menelan
2. Monitor status pernapasan
3. Monitor bunyi napas, terutama setelah
makan/minum
4. Periksa residu gaster sebelum memberi asupan
oral
5. Periksa kepatenan selang Nasogastrik sebelum
memberikan asupan oral
Terapeutik
1. Posisikan semifowler ( 30 – 45 derajat) 30 menit
sebelum memberi asupan oral
2. Pertahankan posisi semi fowler pada pasien tidak
sadar
3. Pertahankan kepatenan jalan napas ( mis; teknik
22
head tilt,chin lift.jaw thrust. Inline )

4. Pertahankan pengembangan balon ETT
5. Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi
sekret meningkat
6. Sediakan suction diruangan
7. Hindari memberi makan melalui selang
gastrointestinal jika residu banyak
8. Berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi
1. Anjurkan makan secara perlahan
2. Dan teknik mencegah aspirasi
23
BAB V
RISIKO ASPIRASI (D.0006)

5.1.1 DEFINISI
Risiko mengalami masuknya sekresi gastrointestonal, sekresi orofaring, benda cair
atau padat ke dalam saluran trakeobronkhial akibat disfungsi mekanisme protektif
saluran napas.
5.1.2 FAKTOR RISIKO :
1. Penurunan tingkat kesadaran.
2. Penurunan refleks muntah dan / atau batuk.
3. Ganggunan menelan.
4. Disfagia.
5. Kerusakan mobilitas fisik.
6. Peningkatan residu lambung.
7. Peningkatan tekanan intragastrik.
8. Penurunan motilitas gastrointestinal.
9. Sfingter esofagus bawah inkompeten
10. Perlambatan pengosongan lambung.
11. Terpasang selang nasogastrik.
12. Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube.
13. Trauma / pembedahan leher, mulut, dan / atau wajah.
14. Efek agen farmakologis.
15. Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernafas.
1. Cedera Kepala.
2. Stroke.
3. Cedera medula sipinalis.
4. Guillain barre syndrome.
5. Penyakit Parkinson.
6. Keracunan obat dan alkohol.
7. Pembesaran uterus.
8. Miestenia gravis.
24
9. Fistula trakeoesofagus.
10. Strikura esofagus.
11. Sklrerosis multiple
12. Labiopalatoskizis.
13. Atresia esofagus.

5.2.1 Luaran utama:
1. Tingkat aspirasi
1. Kontrol mual/ muntah
2. Kontrol risiko
3. Status menelan
4. Status neurologi
Tingkat Aspirasi
Definisi
Kondisi masuknya partikel cair atau padat ke dalam paru-paru.
Ekspektasi Menurun
Kriteria Hasil

Menurun Meningkat
Kemampuan menelan 1 2 3 4 5
Kebersihan mulut 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Dispnea 1 2 3 4 5
Akumulasi sekret 1 2 3 4 5
Wheezing 1 2 3 4 5
Batuk 1 2 3 4 5
Penggunaan otot 1 2 3 4 5
aksesori
Sianosis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
25

1. Insersi selang nasogastrik
2. Manajemen jalan nafas buatan
3. Manajemen kejang
4. Manajemen muntah
5. Manajemen sedasi
7. Pemberian makanan
8. Pemberian makanan enteral
9. Pemberian obat
11. Resusitasi neonatuir
12. Terapi menelan
Standar
(SIKI)
Indonesia (SLKI)
(SDKI)
Risiko Aspirasi Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
tindakan keperawatan ..x.. Observasi
jam tingkat aspirasi 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
menurun, dengan kriteria napas)
hasil: 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi,
1. Tingkat kesadaran wheezing, ronkhi kering)
meningkat 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Kemampuan Terapeutik
menelan meningkat 1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt
3. Dispnea menurun dan chin lift (jaw thrust) jika curiga trauma servikal
4. Kelemahan otot 2. Posisikan semi fowler atau fowler
menurun 3. Berikan minum hangat
5. Akumulasi secret 4. Lakukan fisioterapi dada
menurun 5. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
26
Mcgill
8. Berikan oksigen
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik
Pencegahan aspirasi
Observasi:
1. Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan
kemampuan menelan
3. Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum
4. Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
5. Periksa kepatenan selang nasogastric sebelum
memberi asupan
Terapeutik
1. Posisikan semi fowle (30 – 45 derajat) 30 menit
sebelum memberikan asupan oral
2. Pertahankan posisi semi fowler (30 – 45 derajat) pada
pasien tidak sadar
3. Pertahankan kepatenan jalan napas (mis; teknik head
tilt, chin lift, jaw thrust, inline)
5. Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi
sekret meningkat
6. Sediakan suctian diruangan
7. Hindari memberikan makan melalui selang
gastrointestinal, jika residu banyak
Edukasi
1. Anjurkan makan secara berlahan
2. Ajarkan teknik menelan atau mengunyah jika perlu
27
BAB VI
GANGGUAN SIRKULASI SPONTAN (D.0007)

6.1.1 DEFINISI
Ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang
kehidupan
6.1.2 PENYEBAB
1. Abnormalitas kelistrikan jantung
2. Abnormalitas struktur jantung
3. Penurunan fungsi ventrikel
6.1.3.1 Subyektif
( tidak tersedia )
6.1.3.2 Obyektif
1. Frekuensi nadi <50 kali / menit atau >150kali / menit
2. Tekanan darah sistolik <60 mmHg atau >200 mmHg
3. Frekuensi nasa <6 kali/menit atau >30 kali/menit
4. Kesadaran menurun atau tidak sadar
6.1.4.1 Subyektif
( tidak tersedia )
6.1.4.2 Obyektif:
1. Suhu tubuh <34,5 derajat Celcius.
2. Tidak ada produksi urin dalan 6 jam.
3. Saturasi oksigen <85%.
4. Gambaran EKG menunjukkan aritmia letal (mis. Ventricular Tachycardia
[VT], Ventricular Fibrillatio [VF], Asistol, Pulseless Electrical Activity [PEA].
5. Gambaran EKG menunjukkan aritmia mayor (mis. AV block derajat 2 tipe 2,
AV block total, takiaritmia / bradiaritmia, Supraventricular Tachycardia
[SVT], Ventricular Extrasystole [VES], Ventricular Extrasystole [VES],
simptomatik).
6. ETCO2 <35 mmHg.
28

6.2.1 Luaran utama:
1. Sirkulasi spontan
1. Keseimbangan asam dan basa
2. Perfusi gastrointestinal
3. Perfusi miokard
4. Perfusi perifer
5. Perfusi renal
6. Perfusi cerebral
7. Status sirkulasi
Sirkulasi Spontan
Definisi
Kemampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang kehidupan.
Ekspektasi Menurun
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Cukup Cukup
Gambaran EKG 1 2 3 4 5
Aritmia
ETCO2 1 2 3 4 5
Produksi urine 1 2 3 4 5

1. Manajemen defibrilasi
2. Resusitasi cairan
3. Resusitasi jantung paru
29

1. Code manajemen
2. Dukungan kepatuhan program pengobatan insersi intravena
3. Insersi jalan nafas buatan
4. Konsultasi
5. Pemberian obat
6. Manajemen alat pacu jantung sementara
7. Manajeman medikasi
8. Pemantauan cairan
9. Pencaegahan aspirasi
10. Pengontrolan perdarahan
11. Stabilisasi jalan nafas
Standar Diagnosa
Standar Luaran
Indonesia (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
Gangguan Tujuan: Setelah dilakukan Resusitasi jantung paru
Sirkulasi Spontan tindakan keperawatan ...x.. Observasi:
sirkulasi adekuat meningkat, 1. Identifikasi keamanan penolong, pasien dan
dengan kriteria: lingkungan
1. Frekuensi Nadi 2. Identifikasi respon pasien ( mis memanggil
menurun pasien, menepuk bahu pasien)
2. Tekanan Darah 3. Monitor nadi karotis dan napas setiap 2 menit
menurun atau 5 siklus RJP
3. Frekuensi napas Terapeutik:
menurun 1. Pakai alat pelindung diri
4. Saturasi Oksigen 2. Aktifkan emergency medical system atau
menurun berteriak meminta tolong
5. Tingkat Kesadaran 3. Posisikan pasien telentang ditempat datar dan
meningkat keras
4. Atur posisi penolong berlutut disamping korban
5. Raba nadi karotis selama <10 derik
6. Berikan rescue breathing jika ditemukan ada
nadi tetapi tidak ada napas
7. Kompresi dada 30 kali dikombinasikan dengan
bantuan napas (ventilasi) 2 kali jika ditemukan
tidak ada nadi dan tidak ada napas
8. Kompresi dengan tumit telapak tangan
menumpuk diatas telapak tangan yang lain tegak
lurus pada pertengahan dada (seperdua bawah
sternum)
9. Kompresi dengan kedalaman kompresi 5-6cm
dengan kecepatan 100-120 kali/menit
10. Bersihkan dan buka jalan napas dengan head tilt-
30
chin lift atau jaw thrust (jika curiga cedera

servikal)
11. Berikan bantuan napas dengan menggunkan bag
valve mask dengan teknik EC-clamp
12. Kombinasikan kompresi dan ventilasi selama 2
menit atau sebanyak 5 siklus
13. Hentikan RJP jika ditemukan adanya tanda-tanda
kehidupan ,penolong yang lebih mahir dating,
ditemukan adanya tanda-tanda kematian
biologis, do not resuscitation (DNR)
Edukasi
Jelaskan tujuan dan procedure tindakan kepada
keluarga atau pengantar pasien
Kolaborasi
Kolaborasi tim medis untuk bantuan hidup
lanjut
Manajemen defibrilasi
Observasi
Periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit
Teraupetik
1. Lakukan resusitasi jantung paru (RJP) hingga
mesin defibrillator siap
2. Siapkan dan hidupkan mesin defibrillator
3. Pasang monitor EKG
4. Pastikan irama EKG henti jantung (VF atau VT
tanpa nadi)
5. Atur jumlah energy dengan mode asynchronized
(360 joule untuk monofasik dan 120-200 joule
untuk bifasik)
6. Angkat paddle dari mesin dan oleskan jeli pada
paddle
7. Tempelkan paddle sternum (kanan) pada sisi
kanan sternum dibawah klavikula dan paddle
apeks (kiri) pada garis midaksilaris setinggi
elektroda V6
8. Isi energi dengan menekan tombol charge pada
paddle atau tombol charge pada mesin
defibrillation dan menunggu hingga energy yang
diinginkan tercapai
9. Hentikan RJP saat defibrillation siap
10. Teriak bahwa defibrillation telah siap (mis “I’m
clear, you’re clear, everybody’s clear)
11. Berikan syok dengan menekan tombol pada
kedua paddle bersamaan
12. Angkat paddle dan langsung lanjutkan RJP tanpa
menunggu hasil irama yang muncul
Resusitasi cairan
Observasi
1. Identifikasi kelas syok untuk estimasi kehilangan
darah
31
2. Monitor status hemodinamik

3. Monitor status oksigen
4. Monitor kelebihan cairan
5. Monitor output cairan tubuh ( mis; urin, cairan
nasogastrik,cairan selang dada)
6. Monitor nilain BUN, kreatinin, protein total,
albumin, jika perlu
7. Monitor tanda dan gejala edema paru
Terapeutik
1. Pasang jalur IV berukuran besar
2. Berikan infus cairan kristaloid 1-2 L pada
dewasa
3. Berikan infus cairan kristaloid 20 ml/kgBB pada
anak
4. Lakukan cross matching produk darah
Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan
(mis ; kristaloid,koloid)
2. Kolaborasi pemberian produk darah
32
BAB VII
PENURUNAN CURAH JANTUNG (D.0008)

7.1.1 DEFINISI
Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh.
7.1.2 PENYEBAB
1. Perubahan irama jantung.
2. Perubahan frekuensi jantun
3. Perubahan kontraktilitas.
4. Perubahan preload.
5. Perubahan afterload.
7.1.3.1 Subyektif
1. Perubahan irama jantung : Palpitasi.
2. Perubahan preload : lelah.
3. Perubahan afterload : Dispnea.
4. Perubahan kontraktilitas : Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND); Ortopnea;
Batuk
7.1.3.2 Obyektif
Perubahan irama jantung
1. Bradikardial / Takikardia
2. Gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi.
Perubahan preload
1. Edema,
2. Distensi vena jugularis,
3. Central venous pressure (CVP) meningkat/menurun,
4. Hepatomegali.
Perubahan afterload
1. Tekanan darah meningkat / menurun.
2. Nadi perifer teraba lemah.
3. Capillary refill time > 3 detik
33
4. Oliguria.
5. Warna kulit pucat dan / atau sianosis
Perubahan kontraktilitas
1. Terdengar suara jantung S3 dan /atau S4.
2. Ejection fraction (EF) menurun.
1. Gagal jantung kongestif.
2. Sindrom koroner akut.
3. Stenosis mitral.
4. Regurgitasi mitral.
5. Stenosis aorta.
6. Regurgitasi aorta.
7. Stenosis pulmonal.
8. Regurgitasi trikuspidal.
9. Stenosis pulmonal.
10. REgurgitasi pulmonal.
11. Aritmia.
12. Penyakit jantung bawaan.

7.2.1 Luaran utama
1. Curah jantung
1. Perfusi miokard
2. Perfusi renal
3. Perfusi perifer
4. Perfusi cerebral
5. Status cairan
7. Status sirkulasi
34
Curah Jantung
Definisi
Keadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
Ekspektasi Menurun
Kriteria Hasil
Cukup Menurun Cukup

Menurun Sedang Meningkat Meningkat
Kekuatan nadi 1 2 3 4 5
perifer
Ejection fractian (EF) 1 2 3 4 5
Cardiac lodex (Cl) 1 2 3 4 5
Left ventricular stroke 1 2 3 4 5
workindex (SVIWI)
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Palpitasi 1 2 3 4 5
Bradikardia 1 2 3 4 5
Gambaran EKG aritmia 1 2 3 4 5
Lelah 1 2 3 4 5
Edema 1 2 3 4 5
Distensi vena 1 2 3 4 5
Juguralis
Dispnea 1 2 3 4 5
Oliguria 1 2 3 4 5
Pucat/Sianosis 1 2 3 4 5
Paroxymal nocturnal 1 2 3 4 5
dyspnea (PND)
Ortopnea 1 2 3 4 5
Batuk 1 2 3 4 5
Suara jantung S3 1 2 3 4 5
Suara jantung S4 1 2 3 4 5
Murmur jantung 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Hepatomegali 1 2 3 4 5
Pulmonari vascular 1 2 3 4 5
resistance (PVR)
Systemic vascular 1 2 3 4 5
resistance
Memburuk Membaik
Capillary refill time (CPT) 1 2 3 4 5
Pulmonary artery wedge 1 2 3 4 5
pressure (PAWP)
Central venous pressure 1 2 3 4 5
35

1. Perawatan jantung
2. Perawatan jantung akut
1. Code manajemen
2. Edukasi rehabilitasi jantung
3. Insersi vena
4. Manajemen alat pacu jantung permanen
5. Manajemen aritmia
6. Manajemen cairan
7. Manajemen elektrolit
8. Manajemen syok
9. Pemberian obat
10. Perawatan sirkulasi
11. Rehabilitasi jantung
12. Resusitasi jantung paru
13. Terapi oksigen
Standar
(SIKI)
Indonesia (SLKI)
(SDKI)
Penurunan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung
Curah Jantung keperawatan ....x... jam Observasi:
diharapkan 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
Ketidakadekuatan jantung jantung
memompa darah 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah
meningkat, dengan kriteria jantung
hasil: 3. Monitor tekanan darah
1. Tekanan Darah 4. Monitor intake dan output cairan
meningkat 5. Monitor saturasi oksigen
2. CRT meningkat 6. Monitor keluhan nyeri dada
3. Palpitasi menurun 7. Monitor EKG 12 Sandapan
4. Distensi Vena Terapeutik:
Jugularis menurun 1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan
5. Gambaran EKG kaki ke bawah atau posisi nyaman
Aritmia menurun 2. Berikan diet jantung yang sesuai
6. Lelah 3. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk memotivasi
gaya hidup sehat
36
4. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika

perlu
5. Berian dukungan emosional dan spiritual
6. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan
5. Anjurkan pasien dan keluarga mengukur intake dan
output cairan harian
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Perawatan jantung akut

Observasi
1. Identifikasi karakteristik nyeri dada ( mis : faktor
pemicu dan pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala,
durasi dan frekuensi )
2. Monitor EKG 12 sandapan untuk perubahan ST dan
T
3. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi )
4. Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan aritmia
(mis ; kalium, magnesium, serum)
5. Monitor enzim jantung (mis : CK, CK_MB, troponin
T, traponin I )
7. Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut (
mis : skor TIMI, Killip, crusade )
Terapeutik
1. Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
2. Pasang akses IV
3. Puasakan hingga bebas nyeri
4. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas
dan stres
5. Sediakan lingkungan yang kondusif untuk
beristirahat dan pemulihan
6. Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan, jika
perlu
7. Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
1. Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
2. Anjurkan menghindari manuver valsava (mis;
mengedan saat BAB atau batuk )
3. Jelaskan tindakan yang dijalanin pasien
4. Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan
ketakutan
Kolaborasi
1. Pemberian antiplatelet,jika perlu
2. Pemberian antiangina (mis ;
37
3. nitrogliserin, beta bloger, calcium blocker )

4. Pemberian morfin, jika perlu
5. Pemberian inotropik, jika perlu
6. Pemberian obat untuk mencegah manuver valsava (
mis; pelunak tinjah )
7. Pencegahan trombus dengan antikoagulan
8. Pemeriksan x-ray dada
Terapi Oksigen
Observasi
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara periodik
4. Monitor efektifitas terapi oksigen
5. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
6. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
ateletaksis
Terapeutik
1. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea
3. Berikan perangkat oksigen tambahan, jika perlu
Kolaborasi
2. Kolaborasi penggunaan oksigen saat tidur dan
aktivitas
38
BAB VIII
RISIKO PERDARAHAN (D.0012)

8.1.1 DEFINISI
Berisiko mengalami kehilangan darah baik internal ( terjadi di dalam tubuh ) maupun
eksternal ( terjadi hingga keluar tubuh )
8.1.2 FAKTOR RISIKO
1. Aneurisma
2. Gangguan gastrointestinal (mis. ulkus lambung,polip,varises )
3. Gangguan fungsi hati ( mis. sirosis hepatis )
4. Komplikasi kehamilan (mis. ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta previa
atau abrupsio,kehamilan kembar )
5. Komplikasi pasca partum (mis atoni uterus, retensi plasenta )
6. Gangguan koagulasi ( mis. trombossitopenia )
7. Agen farmakologis
8. Tindakan pembedahan
9. Trauma
10. Kurang terpapar informasi tentang pencegahan pembedahan
11. Proses keganasan
1. Aneurisma
2. Koagulopati intrafaskuler diseminata
3. Sirosis hepatis
4. Ulkus lambung
5. Farises
6. Trombositopenia
7. Ketuban pecah sebelum waktunya
8. Plasenta previs / abrupsio
9. Atonia uterus
10. Retensi plasenta
11. Tindakan pembedahan
12. Kanker
39
13. Trauma

8.2.1 Luaran utama
1. Tingkat perdarahan
1. Kontrol risiko
2. Penyembuhan luka
3. Status cairan
4. Status antepartum
5. Status intrapartum
6. Status pascapartum
7. Status sirkulasi
8. Tingkat cedera
9. Tingkat jatuh
10. Tingkat kepatuhan
Tingkat Perdarahan
Definisi
Kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh) maupun eksternal
(terjadi di luar tubuh)
Ekspektasi Menurun
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Kelembapan membran 1 2 3 4 5
mukosa
Kelembapan kulit 1 2 3 4 5
Kognitif 1 2 3 4 5
Meningkat Menurun
Hemoptisis 1 2 3 4 5
Hematemesis 1 2 3 4 5
Hemturia 1 2 3 4 5
Perdarahan anus 1 2 3 4 5
Distensi abdomen 1 2 3 4 5
Perdarahan vagina 1 2 3 4 5
Perdarahan pasca 1 2 3 4 5
Operasi
40

Memburuk Membaik
hemoglobin 1 2 3 4 5
hematokrit 1 2 3 4 5
Denyut nadi apikal 1 2 3 4 5
Suhu tubuh 1 2 3 4 5

1. Pencegahan pendarahan
1. Balut tekan
2. Pencegahan syok
3. Manjemen medikasi
4. Identifikasi risiko
5. Pemantauan tanda vital
6. Perawatan area insisi
7. Perawatan pascapersalinan
8. Perawatan persalinan
9. Edukasi proses penyakit
10. Edukasi keamanan bayi dan anak
Standar
(SIKI)
Indonesia (SLKI)
(SDKI)
Risiko Setelah diberikan asuhan Pencegahan perdarahan
perdarahan keperawatan selama …x… Observasi
jam diharapkan Tingkat 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
perdarahan menurun dengan 2. Monitor nilai hematokrit/hrmoglobin sebelum dan
kriteria hasil : setelah kehilangan darah
1. Kelembapan membarane 3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik
mukosa meningkat 4. Monitor koagulasi (mis. Prothrombin time,
2. Kelembapan kulit fibrinogen, degradasi fibrin)
meningkat Terapeutik
3. Kognitif meningkat 1. Pertahankan bed rest selama perdarahan
4. Hemoptisis menurun 2. Batasi tindakan invasif, jika perlu
5. Hematemesis menurun 3. Gunkan kasur pencegah dekubitus
6. Hematuri menurun 4. Hindari pengukuran suhu rektal
7. Perdarahan anus Edukasi
41
menurun 1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

8. Distensi abdomen 2. Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi
menurun 3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
9. Perdarahan vagina menghindari konstipasi
menurun 4. Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
10. Perdarahan pasca operasi 5. Anjurkan meningkatkan makanan dan vitamin K
menurun 6. Anjurkan segera lapor segera jika terjadi
11. Hemoglobin membaik perdarahan
12. Hematokrit membaik Kolaborasi
13. Tekanan darah membaik 1. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan,
14. Denyut nadi apikal jika perlu
membaik 2. Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
15. Suhu tubuh membaik 3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
Perawatan area insisi

Observasi
1. Periska lokasi insisi adanya kemerahan bengkak
atau tanda-tanda dehisen atau eviserasi
2. Monitor penyembuhan area insisi
3. Monitor tanda dan gejaka-gejala infeksi
Terapeutik
1. Bersihkan area insisi dengan pembersihan yang
tepat
2. Usap area insisi dari area yang bersih menuju area
yang kurang bersih.
3. Berikan salep asepti, jika perlu
Edukasi
1. Ajarkan meminimalkan penekanan pada area insisi
2. Ajarkan cara merawat area insisi.
Balut tekan
Observasi
1. Monitor perban untuk memantau drainase luka
2. Monitor jumlah ,warna cairan drainase dr luka
3. Periksa kecpatan dan kekuatan denyut nadi distal
4. Periksa akral,kondisi kulit dan pengisian kapiler
distal
Teraupetik
1. Tinggikan bag tubuh yang cidera diatas level
jantung,jika tidak ada fraktur
2. Tutup luka dengan kasa tebal
3. Tekan kasa dengan kuat diatas luka
4. Fiksasi kasa dengan plester setelah perdarahan
berhenti
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur balut tekan
2. Anjurkan membatasi gerak pada area cedera
Pencegahan syok
Observasi
1. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)
2. Monitor status oksigen (oksimetri nadi, AGD)
42
3. Monitor status cairan (masukan dan haluaran,

turgor kulit, CRT)
4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
5. Perikas riwayat alergi
Terapiutik
1. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen >94%
2. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis,
jika perlu
3. Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi
1. Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
2. Jelaskan tanda gejala awal syok
3. Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan
tanda dan gejala awal syok
4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
5. Anjurkan menghindari allergen
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian tranfusi
43
BAB IX
RISIKO PERFUSI GASTROINTESTINAL TIDAK EFEKTIF (D.0013)

9.1.1 DEFINISI
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi gastrointestinal
9.1.2 FAKTOR RISIKO
1. Perdarahan gastrointestinal akut
2. Trauma abdomen
3. Sindroma kompartemen abdomen
4. Aneurisma aorta abdomen
5. Varises gastroesofagus
6. Penurunan kinerja ventrikel kiri
7. Koagulopati (mis: anemia sel sabit, koagulapati intravaskuler diseminata)
8. Penurunan konsentrasi Hemoglobin
9. Keabnormalan masa protombindan/atau masa trombopastin parsial
10. Disfungsi hati
11. Disfungsi ginjal
12. Disfungsi gastrointestinal
13. Hiperglikemia
14. Ketidakseimbangan hemodinamik
16. Usia >60 tahun
17. Efek samping tindakan (cardiopulmunary bypass, anestesi, pembedahan
lambung)
1. Varises gastro esofagus
2. Annerisma aorta abdomen
3. Diabetes melitus
4. Sirosis hepatis
5. Perdarahan gastrointestinal akut
7. Koagulasi intravaskuler diseminata
44
8. Ulkus duodenum atau ulkus lambung

9. Kolitis iskemik
10. Pankreatitis iskemik
11. Ginjal polikistik
12. Stenosis arteri ginjal
13. Gagal ginjal
14. Sindroma kompartemen abdomen
15. Trauma abdomen
16. Anemia
17. Pembedahan jantung
9.2.1 Luaran utama:
1. Perfusi gastro intestinal
1. Curah jantung
2. Kontrol risiko
3. Fungsi gastro intestinal
4. Status sirkulasi
Perfusi Gastrointestinal
Definisi
Keadekuatan aliran darah pada gastrointestinal untuk mempertahankan fungsi organ.
Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Mual 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Asites 1 2 3 4 5
Konstipasi 1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik Membaik
Bising usus 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
45

9.3.1 Intervensi Utama :
1. Pengontrolan perdarahan
2. Konseling nutrisi
9.3.2 Intervensi Pendukung :
1. Bentuan berhenti merokok
2. Manajemen alat pacu jantung permanen
3. Manajemen alat pacu jantung sementara
4. Manejemen hiperglikemia
5. Manajemen trombolitik
6. Pemantauan hemodinamik invasiv
7. Perawatan jantung akut
9. Perawatan selang gastro intensinal
Standar Diagnosa Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

Keperawatan Indonesia Indonesia (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
RISIKO PERFUSI Setelah dilakukan tindakan Konseling Nutrisi (I. 03094)
GASTROINTESTINAL keperawatan ...x... jam, maka Observasi
TIDAK EFEKTIF Perfusi gantrointestinal dapat 1. Identifikasi kebiasaan makan dan
(D.0013) meningkat dengan krieria hasil: perilaku makan yang akan diubah
1. Mual menurun 2. Identifikasi kemajuan memodifikasi diet
2. Muntah menurun secara reguler
3. Nyeri abdomen menurun 3. Monitor intake dan output cairan, nilai
4. Asites menurun hemoglobin, TD, kenaikan berat badan
5. Konstipasi menurun dan kebiasaan membeli makanan
6. Diare menurun Terapeutik
7. Bising usus membaik 1. Bina hubungan terapeutik
8. Nafsu makan membaik 2. Sepakati waktu pemberian konseling
3. Tetapkan tujuan jangka pendek dan
jangka panjang yang realistis
4. Gunakan standar nutrisi sesuai program
diet dalam mengevaluasi kecukupan
asupan makanan
5. Pertimbangkan faktor-faktor yang
mempengaruhi pemenuhan gizi
Edukasi
1. Informasikan perlunya modifikasi diet
2. Jelaskan program gizi dan persepsi
pasien terhadap diet yang di programkan
Kolaborasi
Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
46
BAB X
PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF (D.0015)

10.1.1 DEFINISI
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat menganggu metabolisme
tubuh.
10.1.2 FACTOR RISIKO
1. Hiperglikemia
2. Penurunan konsentrasi hemoglobin
3. Hipertensi
4. Kekurangan volume cairan
5. Penurunan aliran arteri dan atau vena
6. Kurang terpapar informasi tentang factor pemberat(mis. merokok, gaya hidup
monoton, obesitas, imobilitas)
7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit ( mis : DM,hiperlipidemia )
8. Kurang aktivitas fisik
10.1.3.1 Subjektif
( tidak tersedia )
10.1.3.2 Objektif
1. Pengisian kapiler > 3 detik
2. Nadi perifer menurun / tidak teraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5. Turgor kulit menurun
10.1.4.1 Subjektif
1. Parastesia
2. Nyeri eksteremitas ( klaudikasi intermiten )
10.1.4.2 Objektif
1. Edema
2. Penyembuhan luka lambat
47
3. Indeks ankle brachial < 0,90

4. Bruit femoral
1. Arterosklerosis
2. Raynaud’s disease
3. Thrombosis arteri
4. Artitis rheumatoid
5. Leriche’s syndrome
6. Aneurisma
7. Buerger’s disease
8. Varises
9. Diabetes mellitus
10. Hipotensi
11. Kanker

10.2.1 Luaran utama
1. Perfusi perifer
1. Fungsi sensorik
2. Mobilitas fisik
3. Penyembuhan luka
4. Status sirkulasi
5. Tingkat cedera
Perfusi Perifer
Definisi
Keadekuatan aliran darah pembuluh distal untuk menunjang fungsi jaringan.
Ekspektasi Mengikat
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Denyut nadi perifer 1 2 3 4 5
Penyembuhan luka 1 2 3 4 5
48
Sensasi 1 2 3 4 5
Meningkat Menurun
Warna kulit pucat 1 2 3 4 5
Edema perifer 1 2 3 4 5
Nyeri ekstremitas 1 2 3 4 5
Parastesia 1 2 3 4 5
Kram otot 1 2 3 4 5
Bruit femoralis 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
memburuk membaik
Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Akral 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan darah Diastolik 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Indeks ankle-brachial 1 2 3 4 5

2. Manajemen sensasi perifer
1. Manajemen cairan
2. Manajemen hipovolemi
3. Manajemen syok
4. Therapi oksigen
Standar Diagnosa
Indonesia
Indonesia (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
Perfusi Perifer Tidak Setelah diberikan asuhan Perawatan sirkulasi
Efektif (D.0015) keperawatan selama …x… jam Observasi
diharapkan perfusi perifer 1. Periksa sirkulasi perifer
meningkat dengan kriteria hasil 2. Identifikasi faktor risiko
1. Denyut nadi perifer 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
meningkat bengkak pada ekstremitas
2. Penyembuhan luka Terapetik
meningkat 1. Hindari pemasangan infus atau
3. Sensasi meningkat pengambilan darah di area keterbatasan
49
4. Warna kulit pucat menurun perfusi

5. Edema perifer menurun 2. Lakukan pengukuran tekanan darah pada
6. Nyeri ekstremitas menurun ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
7. Parastesia menurun 3. Hindari pemasangan dan penekanan
8. Kelemahan otot menurun torniquet pada area yang cedera
9. Kram otot menurun 4. Lakukan pencegahan infeksi
10. Bruit femoralis menurun 5. Lakukan perawatan kaki dan kuku
11. Nekrosis menurun 6. Lakukan hidrasi
12. Pengisian kapiler Edukasi
membaik 1. Anjurkan berhenti merokok
13. Akral membaik 2. Anjurkan berolahraga rutin
14. Turgor kulit membaik 3. Anjurkan mengecek air mandi untuk
15. TD sistolik membaik menghindari kulit terbakar
16. TD diastolik membaik 4. Anjurkan penggunaan obat penurun
17. Tekanan arteri rata-rata tekanan darah, antikoagulan, dan penurun
membaik kolesterol, jika perlu
18. Indeks ankle-bracial 5. Anjurkan meminum obat pengontrol
membaik tekanan darah secara teratur
6. Anjurkan menghindari obat penyekat beta
7. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
tepat
8. Anjurkan program
9. rehabilitasi vaskular
10. Ajarkan program diet untuk
11. memperbaiki sirkulasi
12. Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan
Manajemen sensasi perifer

Observasi
1. Identifikasi penyebab perubahan sensasi
2. Identifikasi penggunaan alat pengikat,
prostesis, sepatu, dan pakaian
3. Periksa perbedaan sensasi tajam dan
tumpul
4. Periksa perbedaan sensasi panas dan
dingin
5. Periksa kemampuan mengidentifikasi
lokasi dan tekstur benda
6. Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
7. Monitor perubahan kulit
8. Monitor adanya tromboflebhitis dan
trhomboemboli vena
Terapeutik
1. Hindari pemakaian benda- benda yang
berlebihan suhunya
Edukasi
1. Anjurkan penggunaan termometer untuk
menguji suhu air
2. Anjurkan pengguanaan penggnaan sarung
tangan termal saat memasak
3. Anjurkan pemakaian sepatu lembut dan
50
bertumit rendah
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika
perlu
Manajemen cairan
Observasi
1. Monitor status hidrasi (mis: frek
nadi,kekuatan nadi, akral pengisian
kapiler, kelembapan mukosa, turgor
kulit,TD)
2. Monitor berat badan harian
3. Monitor berat badan sebelum dan sesudah
dialisis
4. Monitor hasil lab (mis: Ht, Na, K , Cl,
berat jenis urine, BUN
5. Monitor status haemodinamik
Terapeutik
1. Catat intake dan output balance cairan 24
jam
2. Beri asupan cairan, sesuai kebutuhan
3. Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik jika perlu
Manajemen hipovolemia
Observasi
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
Terapeutik
1. Hitung kebutuhan cairan
2. Berikan posisi trendelenburg
3. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak asupan oral
2. Anjurkan
3. Menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV Isotonis
2. Kolaborasi pemberian cairan IV hipertonis
3. Kolaborasi pemberian cairan koloid
4. Kolaborasi pemberian produk darah
Terapi Oksigen
Observasi
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara periodik
4. Monitor efektifitas terapi oksigen
5. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
6. Monitor tanda dan gejala toksikasi
51
oksigen dan ateletaksis

Terapeutik
1. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
trakea
3. Berikan perangkat oksigen tambahan, jika
perlu
Kolaborasi
2. Kolaborasi penggunaan oksigen saat tidur
dan aktivitas
52
BAB XI
RISIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF ( D.0017 )

11.1.1 DEFINISI
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak
11.1.2 FAKTOR RISIKO
1. Keabnormalan masa protrombin dan/atau masa tromboplastin parsial
2. Penurunan kinerja ventikel kiri
3. Aterosklrosis aorta
4. Diseksi arteri
5. Fibrilasi atrium
6. Tumor otak
7. Stenosis karotis
8. Miksoma atrium
9. Aneurisma serebri
10. Koagulopati (mis. anemia sel sabit)
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi (mis. anemia sel sabit)
13. Embolisme
14. Cedera kepala
15. Hiperkolesteronemia
16. Hipertensi
17. Endokarditis infektif
18. Katup prostetik mekanis
19. Stenosis mitral
20. Neoplasma otak
21. Infark miokard akut
22. Sindrom sick sinus
23. Penyalahgunaan zat
24. Terapi tombolitik
25. Efek samping tindakan (mis. tindakan operasi bypass)
53

1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Aterosklerotik aortik
4. Infark miokard akut
5. Diseksi arteri
6. Embolisme
7. Endokarditis infektif
8. Fibrilasi atrium
9. Hiperkolesterolemia
10. Hipertensi
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi intravaskular diseminata
13. Miksoma atrium
14. Neoplasma otak
15. Segmen ventrikel kiri akinetik
16. Sindrom sick sinus
17. Stenosis karotid
18. Stenosis mitral
19. Hidrosefalus
20. Infeksi otak (mis. meningitis, ensefalitis, abses serebri)

11.2.1 Luaran utama:
1. Perfusi serebral
1. Komunikasi verbal
2. Kontrol risiko
3. Memori
4. Mobilitas fisik
5. Status neurologi
54

1. Manajemen peningkatan tekanan intra kranial
2. Pemantauan tekanan intakranial
3. Intervensi pendukung:
4. Edukasi program pengobatan
5. Edukasi prosedur tindakan
6. Manajemen kejang
7. Manajemen medikasi
8. Manajemen hemodinamik invasif
9. Pemberian obat
Perfusi Serebral
Definisi
Keadekuatan aliran darah serebral untuk menunjang fungsi otak.
Ekspektasi Menurun
Kriteria Hasil

Menurun Meningkat
kognitif 1 2 3 4 5
Cukup Cukup Menurun
Tekanan intra kranial 1 2 3 4 5
Sakit kepala 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kecemasan 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Demam 1 2 3 4 5
Cukup Cukup Membaik Membaik
Memburuk Memburuk Sedang
Nilai rata-rata 1 2 3 4 5
tekanan darah
Kesadaran 1 2 3 4 5
diastolik
Refleks saraf 1 2 3 4 5
55
Standar Diagnosa
Standar Luaran
Indonesia (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
Risiko Perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Peningkatan TIK
Serebral tidak keperawatan ....x... jam Observasi
efektif diharapkan tidak terjadi risiko 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
perfusi serebral tidak efektif, 2. Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK (TD
dengan kriteria: meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardi, pola
1. Tekanan Intrakranial napas ireguler, kesadaran menurun )
menurun 3. Monitor MAP
2. Sakit kepala menurun 4. Monitor status pernapasan
3. Gelisah menurun 5. Monitor intake dan output cairan
4. Kecemasan menurun 6. Monitor cairan serebro spinalis (mis ; warna,
5. Agitasi menurun konsistensi)
Terapeutik
1. Berikan posisi semi fowler
2. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
3. Cegah terjadinya kejang
4. Hindari manuever valsava
5. Pertahankan suhu tubuh normal
6. Hindari penggunaan PEEP dan atur ventilator agar
PaCO2 optimal
Kolaborasi
1. Kolaborasi dalam pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
Pemantauan tekanan intakranial
Observasi
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK ( mis : lesi
menempati ruang, gangguan metabolisme, edema
serebral, peningkatan tekanan vena hipertensi
intrakranial idiopati )
2. Monitor peningkatan TD
3. Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan
TDD)
4. Monitor penurunan frekuensi jantung
5. Monitor ireguleritas irama napas
6. Monitor tingkat kesadaran
7. Monitor perlambatan dan ketidaksemetrisan
respon pupil
8. Monitor tekanan perfusi cerebral
9. Monitor jumlah , kecepatan dan karakteristik
drainase cairan serebrospinal
Terapeutik
1. Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
2. Pertahankan posisi kepala dan leher netral
Edukasi
56
BAB XII
DIARE (D.0020)

12.1.1 DEFINISI
Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk
12.1.2 PENYEBAB
12.1.2.1 Fisiologis
1. Inflamasi gastrointestinal
2. Iritasi gastrointestinal
3. Proses infeksi
4. Malabsorbsi
12.1.2.2 Psikologis
1. Kecemasan
2. Tingkat stres tinggi
12.1.2.3 Situasional
1. Terpapar kontaminan
2. Terpapar toksin
3. Penyalahgunaan laksatif
5. Program pengobatan (Agen tiroid. Analgesik, pelunak feses, ferosulfat,
antasida, cimetidine dan antibiotik)
6. Perubahan air dan makanan
7. Bakteri pada air
12.1.3.1 Subjektif
12.1.3.2 Objektif
1. Defekasi lebih dari 3 x dalam 24 jam
2. Feses lembek atau cair
12.1.4.1 Subjektif
1. Urgency
57
2. Nyeri / kram abdomen

12.1.4.2 Objektif
1. Frekuensi peristaltik meningkat
2. Bising usus hiperaktif
1. Kanker kolon
2. Diverticulitis
3. Iritasi usus
4. Chrohn’s disease
5. Ulkus peptikum
6. Gastritis
7. Spasme kolon
8. Kolitis ulseratif
9. Hipertiroidisme
10. Demam typoid
11. Malaria
12. Sigelosis
13. Kolera
14. Disentri
15. Hepatitis

12.2.1 Luaran utama
1. Eliminasi pekal
1. Fungsi gastrointestinal
2. Keseimbangan cairan
3. Keseimbangan elektrolit
4. Kontinensia fekal
5. Motilitas gastrointestinal
6. Status cairan
7. Tingkat infeksi
8. Tingkat nyeri
58
Eliminasi fekal
Definisi
Proses defekasi normal yang disertai dengan pengeluaran feses mudah dan konsistensi,,ferekuensi
serta bentuk feses normal
Ekspektasi Membaik
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Control 1 2 3 4 5
pengeluaran feses
Cukup Cukup
Keluhan defekasi 1 2 3 4 5
lama dan sulit
Mengejan saat 1 2 3 4 5
defekasi
Terasa masa pada 1 2 3 4 5
rektal
Urgency 1 2 3 4 5
Kram abdomen 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Konsistensi feses 1 2 3 4 5
Frekuensi defekasi 1 2 3 4 5
Peristaltik usus 1 2 3 4 5

1. Manajemen diare
12.3.2 Intervensi pendukung
1. Dukungan perawatan diri BAB/BAK
3. Manajemen cairan
5. Manajemen eleminasi fekal
6. Manajemen lingkungan
7. Manajemen nutrisi
59
8. Promosi berat badan

9. Manajemen nutrisi paranteral
10. Pengontrolan infeksi
11. Perawatan perineum
Standar Diagnosa
Indonesia
Indonesia (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
Diare Setelah dilakukan tindakan Manajemen diare
keperawatan selama … x … jam Observasi
maka, eliminasi fekal membaik 1. Identifikasi penyebab diare
dengan Kriteria hasil : 2. Identifikasi riwayat pemberian makanan
1. Control pengeluaran feses 3. Monitor warna, volume, frekuensi, dan
meningkat konsistensi tinja
2. Keluhan defekasi lama 4. Monitor tanda dan gejala hipovolemia
dan sulit menurun 5. Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah
3. Mengejan saat defekasi perianal
menurun 6. Monitor jumlah pengeluaran diare
4. Konsistensi feses 7. Monitor keamanan dan penyiapan makanan
membaik Terapeutik
5. Frekuensi defekasi 1. Berikan asupan cairan oral
membaik 2. Pasang jalur intravena
6. Peristaltik usus membaik 3. Berikan cairan intravena
7. Distensi abdomen 4. Ambil sampel darah ntuk pemeriksaan darah
menurun lengkap dan elektrolit
8. Nyeri abdomen menurun 5. Ambil sampel feses untk kultur, jika perlu
9. Kram abdomen menurun Edukasi
1. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
secara bertahap
2. Anjurkan menghindari makanan pembentuk
gas, pedas dan mengandung laktosa
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat anti motilitas
2. Kolaborasi pemberian obat antipasmodic /
spasmotik
3. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses
Pemantauan cairan
Observasi
1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi nafas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor waktu pengisian kapiler
6. Monitor elastisitas atau turgor kulit
7. Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
60
8. Monitor kadar albumin dan protein total

9. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.
Osmolaritas serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
10. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun,
hematocrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
11. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia 9mis.
Dyspnea, edema perifer, edema anasarka, JVP
meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojogular positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
12. Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan
cairan (mis. Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal, peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
61
BAB XIII
HIPERVOLEMIA (D.0022)
13.1 SNDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA

13.1.1 TADEFINISI
Peningkatan cairan intravaskular, intertisial, dan / atau intraseluler
13.1.2 PENYEBAB
1. Gangguan regulasi
2. Kelebihan asupan cairan
3. Kelebihan asupan natrium
4. Gangguan aliran balik vena
5. Efek agen farmakologis (mis. Kortikostreroid, chlorpropamide, tolbutamide,
vincristione, tryptilinescarbamazepine )
13.1.3.1 Subjektif
1. Ortopnea
2. Dyspnea
3. Paroxysmal nocturnal dyspnea ( PND )
13.1.3.2 Objektif
1. Edema anasarka dan/atau edema perifer
2. Berat badan meningkat dalam waktu sinngkat
3. JVP atau CVP
4. Reflek hepatojugular positif
13.1.4.1 Subjektif
13.1.4.2 Objektif
1. Distensi vena jugularis
2. Terdengar suara nafas tambahan
3. Hepaotomegali
4. Kadar Hb/Ht turun
5. Oliguria
6. Intake lebih banyak dari output
7. Kongesti paru
62

1. Penyakit ginjal: GGA/GGK,sindrom nefrotik
2. Hipoalbuminemia
3. GJK
4. Kelainan hormon
5. Penyakit hati ( mis : sirosis,asites,kanker hari )
6. Penyakit vena perifer ( mis : varises vena,trombus vena, plebitis )
7. Imobilitas

13.2.1 Luaran utama
1. Curah jantung
4. Manajemen kesehatan
5. Perfusi renal
6. Status cairan
63
Keseimbangan Cairan
Definisi
Ekulibrium antara volume Ciran di ruang intraselular dan ekstraselular tubuh.
Kriteia Hasil
Menurun Meningkat
Asupan cairan 1 2 3 4 5
Keluaran urine 1 2 3 4 5
Kelembaban membran 1 2 3 4 5
mukosa
Asupan makanan 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Edema 1 2 3 4 5
Dehidrasi 1 2 3 4 5
Asites 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5

Memburuk Membaik
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan darah arteri 1 2 3 4 5
rata-rata
Membran mukosa 1 2 3 4 5
Mata cekung 1 2 3 4 5

1. Manajemen hipervolemia
2. Edukasi nutrisi parenteral dan edukasi pemberian makanan parenteral
3. Kateterisasi urine
5. Manajemen nutrisi dan manajemen nutrisi parenteral
6. Pemantauan hemodinamik invasip dan tanda vital
64
7. Manajemen cairan
9. Manajemen elektrolit dan pemantauan elektrolit
Standar Diagnosa
Indonesia
Indonesia (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen hypervolemia
keperawatan selama ... x ... jam Observasi
maka, keseimbangan cairan 1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia (Mis
meningkat dengan criteria hasil : : ortopneu, dispnue, edema, JPV/CVP
1. Asupan cairan meningkat meningkat, suara napas tambahan, reflek
2. Haluaran urin meningkat hepatojugular positif)
3. Kelembapan membrane 2. Identifikasi penyebab hypervolemia
mukaosa meningkat 3. Monitor status hemodinamik ( mis frekuensi
4. Edema menurun jantung, TD, MAP, CVP. PAP) jika tersedia
5. Dehidrasi menurun 4. Monitor intake dan output cairan
6. Tekanan darah membaik 5. Monitor tanda hemokonsentrasi ( mis :
7. Denyut nadi radial membaik kadar natrium,Ht,berat jenis urine )
8. Tekanan arteri rata-rata 6. Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik
membaik plasma( mis: kadar albumin dan protein
9. Membrane mukosa meningkat )
membaik 7. Monitor kecepatan infus secara ketat
10. Mata cekung membaik 8. Monitor efek samping diuretic. mis :
11. Turgor kulit membaik hipotensi, hipokalemi, hiponatremi
Terapeutik
1. Timbang berat badan setiap hari pada waktu
yang sama
2. Batasi asupan cairan dan garam
3. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40o
Edukasi
1. Anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5
mL/kg/jam dalam 6 jam
2. Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg
dalam sehari
3. Ajarkan cara mengukur dan mencatat
asupan dan haluaran cairan
4. Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretic
2. Kolaborasi penggantian kehilangan kalium
akibat diuretic
3. Kolaborasi pemberian CRRT, bila perlu
Pemantauan cairan
Observasi
65
1. Monitor rekuensi dan kekuatan nadi

2. Monitor frekuensi napas
4. Monitor berat badanmonitor waktu
pengisian kapiler
5. Monitor turgor kulit
6. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
8. Monitor hasil pemeriksaan urine
10. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
cairan
Terapeutik
Edukasi
2. Informasikan hasil
3. Pemantauan, jika perlu
66
BAB XIV
HIPOVOLEMIA (D.0023)

14.1.1 DEFINISI
Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler
14.1.2 PENYEBAB
1. Kehilangan cairan aktif
2. Kegagalan mekanisme regulasi
3. Peningkatan permeabilitas kapiler
4. Kekurangan intake cairan
5. Evaporasi
14.1.3.1 Subjektif
( tidak tersedia )
14.1.3.2 Objektif
1. Frekuensi nadi meningkat
2. Nadi teraba lemah
3. Tekanan darah menurun
4. Turgor kulit menurun
5. Membran mukosa kering
6. Volume urin menurun
7. Hematokrin meningkat
14.1.4.1 Subjektif
1. Merasa lemas
2. Mengeluh haus
14.1.4.2 Objektif
1. Pengisian vena menurun
2. Status metal menurun
3. Suhu tubuh meningkat
4. Konsentrasi urin meningkat
5. Berat badan turun tiba tiba
67

1. Penyakit addison
2. Trauma / perdarahan
3. Luka bakar
4. AIDS
5. Penyakit crohn
6. Muntah
7. Diare
8. Kolitis ulserasi
9. hipoalbumininemia

14.2.1 Luaran utama
1. Status cairan
1. Integritas kulit dan jaringan
4. Keseimbangan eloktronik
5. Penyembuhan luka
6. Perfusi perifer
7. Status nutrisi
8. Termoregulasi
9. Tingkat kesadaran
Status Cairan
Definisi
Kondisi volume cairan intravaskuler, intertisiel, dan/atau intraseluler.
Ekspektasi Membaik
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Kekuatan nadi 1 2 2 3 3 4 5
Turgor kulit 1 2 2 3 3 4 5
Output urine 1 2 2 3 3 4 5
Pengisian vena 1 2 2 3 3 4 5
68

Meningkat Menurun
Ortopnea 1 2 2 3 4 5
Dispepsia 1 2 2 3 4 5
Paroxymal noctural dyspepsia 1 2 2 3 4 5
Edema anasarka 1 2 2 3 4 5
Edema perifer 1 2 2 3 4 5
Berat badan 1 2 2 3 4 5
Distensi vena juguralis 1 2 2 3 4 5
Suara nafas tambahan 1 2 2 3 4 5
Kongesti paru 1 2 2 3 4 5
Perasaan lemah 1 2 2 3 4 5
Keluhan haus 1 2 2 3 4 5
Konsentrasi urine 1 2 2 3 4 5
Memburuk Membaik
Tekanan nadi 1 2 3 4 5
Jugular Venous 1 2 3 4 5
Pressure (JVP)
Kadar Hb 1 2 3 4 5
Kadar Ht 1 2 3 4 5
Central Venous Pressure 1 2 3 4 5
Refluks hepatojugular 1 2 3 4 5
Hepatomegali 1 2 3 4 5
Oliguria 1 2 3 4 5
Intake cairan 1 2 3 4 5
Status mental 1 2 3 4 5

1. Manajemen hypovolemia
2. Manajemen syok hipovolemik
1. Balut tekan
2. Manajemen diare
4. Manajemen syok
5. Manajemen perdarahan antepartum dipertahankan/ tidak dipertahankan
7. Pemantauan hemodinamik invasif
69
Standar Diagnosa
Standar Luaran
Indonesia (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manejemen hipovolemia
keperawatan … x …. jam Observasi
diharapkan status cairan 1. Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis :
membaik dengan kriteria nadi meningkat, nadi tera lemah, TD menurun,
hasil: turgor kulit menurun, membrane mukosa
1. Kekuatan nadi kering, volume urin menurun, HT meningkat,
meningkat haus, lemah)
2. Turgor kulit meningkat 2. Monitor intake output cairan
3. Output urine meningkat Terapeutik
4. Ortopnea menurun 1. Hitung kebutuhan cairan
5. Dispnea menurun 2. Berikan posisi modificent trendelenburg
6. Paroxysmal nocturnal 3. Berikan asupan cairan oral
dyspnea menurun Edukasi
7. Edema anasarka 1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
menurun 2. Ajarkan menghindari perubahan posisi
8. Frekuensi nadi membaik mendadak
9. Tekanan darah membaik Kolaborasi
10. Tekanan nadi membaik 1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis :
11. Membrane mukosa Nacl,RL )
membaik 2. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis ( mis
12. Kadar Hb membaik Glukosa 2,5 %,Nacl 0,4 % )
13. Kadar Ht membaik 3. Kolaborasi pemberian cairan koloid ( mis :
14. Suhu tubuh membaik albumin,plasma )
15. Intake cairan membaik. 4. Kolaborasi pemberian produk darah
Manajemen syok hipovolemik

Observasi
1. Monitor status kardiopulmonal ( frek dan
kekuatan nadi, frek napas, TD)
2. Monitor status oksigenasi ( oksimetri
nadi, AGD )
3. Monitor status cairan ( masukan dan haluaran,
turgor kulit, CRT )
4. Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
5. Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
adanya DOTS (deformitas, open wound,
tenderness / nyeri tekan, swelling/bengkak)
Terapetik
1. Pertahankan jalan napas paten
2. Berikan oksigen utk mempertahankan saturasi
oksigen >94 %
3. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis
4. Lakukan penekanan lanhgsubf pada perdarahan
eksterna
5. Berikan posisi syok ( modified trendelenberg)
6. Pasang jalur IV berukuran besar
7. Pasang kateter urine untuk menilai produksi
urine
70
8. Pasang selang nasogastrik untik dekompresi

lambung
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-
2 L pd dewasa,pada anak 20 ml/kgBB
2. Kolaborasi pemberian transfusi darah jika perlu
Pemantauan cairan
Observasi
kalium, BUN)
hematocrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan menurun dalam
waktu singkat)
11. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia ( mis.
Dyspnea, edema perifer, edema anasarka, JVP
meningkat, CVP meningkat, refleks
intestinal)
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
Edukasi
Balut tekan
Observasi
1. Monitor perban untuk memantau drainase luka
2. Monitor jumlah dan warna cairan drainase dari
luka
71
3. Periksa kecepatan dan kekuatan denyut nadi

distal
4. Periksa akral,kondisi kulit dan pengisian kapiler
distal
Terapeutik
1. Pasang sarung tangan
2. Tinggikan bagian tubuh yg cedera diatas level
jantung,jika tidak fraktur
3. tutup luka dengan kasa tebal
4. Tekan kasa dengan kuat diatas luka
5. Fiksasi kasa dengan plester setelah perdarahan
berhenti
6. Tekan arteri ( pressure point) yang mengarah ke
area perdarahan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur balut tekan
2. Anjurkan membatasi gerak pada area cedera
72
BAB XV
IKTERIK NEONATUS ( D.0024 )

15.1.1 DEFINISI
Kulit dan membran mukosa neotus menguning setelah 24 jam kelahiran akibat
bilirubin tidak terkonjugasi masuk ke dalam sirkulasi
15.1.2 PENYEBAB
1. Penuruanan berat badan abnormal (>7-8% pada bayi baru lahir uang menyusu
ASI, >15% pada bayi cukup bualan)
2. Pola makan tidak ditetapkan degan baik
3. Kesukitan transisi ke kehidupan ekstra uterin
4. Usia kurang dari 7 hari
5. Keterlambatan pengeluaran fases (makonium)
15.1.3.1 Subyektif
(tidak tersedia)
15.1.3.2 Obyektif
1. Profil darah abnormal (Hemolisis, bilirubin serum total >2mg/dL, bilirubin
serum total pada rentang risiko tinggi menurut usia pada normogen spesifik
waktu)
2. Membran mukosa kuning
3. Kulit kuning
4. Sklera kuning
15.1.4.1 Subyektif
(tidak tersedia)
15.1.4.2 Obyektif
(tidak tersedia)
1. Neonatus
2. Bayi prematur
73

15.2.1 Luaran utama
1. Adaptasi neonatus
2. Berat badan
3. Eliminasi fekal
4. Organisasi perilaku
5. Status nutrisi bayi
Integritas Kulit dan Jaringan
Definisi
Keutuhan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon,
tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen).
Ekspektasi Menurun
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Elastisitas 1 2 3 4 5
Hidrasi 1 2 3 4 5
Perfusi jaringan 1 2 3 4 5
Meningkat Menurun
Kerusakan jaringan 1 2 3 4 5
Kerusakan jaringan kulit 1 2 3 4 5
Nyeri 1 2 3 4 5
Perdarahan 1 2 3 4 5
Kemerahan 1 2 3 4 5
Hematoma 1 2 3 4 5
Pigmentasi abnormal 1 2 3 4 5
Jaringan parut 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Abrasi kornea 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
Tekstur 1 2 3 4 5
Pertumbuhan rambut 1 2 3 4 5
74

1. Fototerapi neonatus
2. Perawatan bayi
1. Edukasi orang tua : fase bayi
2. Insersi vena manajemen spesimen darah
3. Pemberian obat
4. Perawatan neonatus
5. Skrining bayi sebelum pemulangan
Standar Diagnosa
Standar Luaran
Indonesia (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
Ikterik neonatus Tujuan: Setelah dilakukan Fototerapi Neonatus
tindakan keperawatan Observasi:
.....x.... jam diharapkan 1. Monitor ikterik dan sklera dan kulit bayi
integritas kulit dan jaringan 2. Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali
meningkat, dengan kriteria: 3. Monitor efek samping fototerapi (mis. Hipertermi,
1. Kerusakan jaringan diare, rusak pada kulit, penurunan berat badan)
menurun Terapeutik
2. Kerusakan lapisan 1. Siapkan lampu fototerapi dan inkubator atau kotak
kulit menurun bayi
2. Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
3. Berikan penutup mata pada bayi
4. Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi
5. Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara
berkelanjutan
6. Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/BAK
Edukasi:
1. Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit
75
BAB XVI
KESIAPAN PENINGKATAN NUTRISI (D.0026)

16.1.1 DEFINISI
Pola asupan nutrisi yang cukup untuk memnuhi kebutuhan metabolisme dan dapat
ditingkatkan.
16.1.2.1 Subyektif
Mengekspresikan keinginan untuk meningkakan nutrisi
16.1.2.2 Obyektif
Makan teratur dan adekuat
16.1.3.1 Subyektif:
1. Mengekspresikan pengetahuan tentang pilihan makanan dan cairan sehat
2. Mengikuti standar asupan nutrisi yang tepat (mis. piramida makanan,
pedoman American diabetic Association atau pedoman lainya)
16.1.3.2 Obyektif
1. Penyiapan dan penyimpanan makanan dan minuman yang aman
2. Sikap terhadap makanan dan minuman sesuai dengan tujuan kesehatan
Perilaku upaya peningkatan kesehatan

Status Nutrisi
1. Perilaku mempertahankan berat badan
2. Perilaku meningkatkan berat badan
3. Status nutrisi bayi
76
Status Nutrisi
Definisi
Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
Ekspektasi Membaik
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Porsi makan yang 1 2 3 4 5
dihabiskan
Kekuatan otot mengunyah 1 2 3 4 5
Kekuatan otot menelan 1 2 3 4 5
Serum albumin 1 2 3 4 5
Verbalisasi keinginan 1 2 3 4 5
untuk meningkatkan nutrisi
Pengetahuan tentang pilihan 1 2 3 4 5
makanan yang sehat
minuman yang sehat
Pengetahuan tentang standara 1 2 3 4 5
asupan nutrisi yang tepat
Penyiapan dari penyimpanan 1 2 3 4 5
makanan yang aman
minuman yang aman
Sikap terhadap makanan / 1 2 3 4 5
minuman sesuai dengan
tujuan Kesehatan
Meningkat Menurun
Perasaan cepat Kenyang 1 2 3 4 5
Sariawan 1 2 3 4 5
Rambut rontok 1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5
Memburuk Membaik
Idenks Massa Tubuh (IMT) 1 2 3 4 5
Frekuensi makan 1 2 3 4 5
Bising usus 1 2 3 4 5
Tebal lipatam kulit trisep 1 2 3 4 5

1. Edukasi nutrisi
77
2. Konseling nutrsisi
1. Edukasi berat badan efektif
2. Edukasi diet
3. Edukasi kesehatan
4. Edukasi nutrisi bayi
5. Edukasi nutrisi anak
7. Pemantauan nutrisi
Standar Diagnosa
Standar Luaran
Indonesia (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
Kesiapan Setelah dilakukan tindakan Edukasi Nutrisi
Peningkatan keperawatan .....x..... jam Observasi:
Nutrisi status nutrisi terpenuhi 1. Periksa status gizi, status alergi, program diet,
dengan kriteria: kebutuhan dan kemampuan pemenuhan
1. Porsi makan yang kebutuhan gizi
dihabiskan meningkat 2. Identifikasi kemampuan dan waktu yang tepat
2. Berat badan menerima informasi
meningkat 3. Terapeutik:
3. Frekuensi makan 4. Persiapkan materi dan media seperti jenis-jenis
meningkat nutrisi, table makanan penukar, cara mengelola,
4. Nafsu makan cara menakar makanan
meningkat 5. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
5. Perasaan cepat kepakatan
kenyang menurun 6. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
1. Jelaskan pada pasien dan keluarga alergi
makanan, makanan yang harus dihindari,
kebutuhan jumlah kalori, jenis makanan yang
dibutuhkan pasien
2. Ajarkan cara melaksanakan diet sesuai program
(mis.makanan tinggi protein, rendah garam,
rendah kalori)
3. Jelaskan hal-hal yang dilakukan sebelum
memberikan makan (mis.perawtan mulut,
penggunaan gigi palsu, obat-obatan yang harus
diberikan sebelum makan)
4. Demonstrasikan cara membersihkan mulut
5. Demonstrasikan cara mengatur posisi saat makan
6. Ajarkan pasien/keluarga memonitor asupan kalori
dan makanan (mis.menggunkan buku harian)
7. Ajarkan pasien dan keluarga memantau kondisi
78
kekurangan nutrisi
8. Anjurkan mendemonstrasikan cara memberi
makan, menghitung kalori, menyiapkan makanan
sesuai program diet.
Konseling nutrisi
Observasi
1. Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan
yang akan diubah
2. Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara
regular
3. Monitor intake dan output cairan, nilai
hemoglobin, tekanan drah, kenaikan berat badan,
dan kebiasaan membeli makanan
Terapeutik
1. Bina hubungan teraupetik
2. Sepakati lama waktu pemberian konseling
3. Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka
panjang yang realistis
4. Gunakan standar nutrisi sesuai program diet
dalam mengevaluasi kecukupan asupan makanan
5. Pertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi
pemenuhan kebutuhan gizi (mis.mis.usia,tahap
pertumbuhan dan perkembangan, penyakit)
Edukasi
1. Informasikan perlunya modifikasi diet (mis.
Penurunan atau penambhan berat badan,
pembatasan natrium atau cairan, pengurangan
kolesterol)
2. Jelaskan program gizi dan persepsi pasien
terhadap diet yang diprogramkan
Kolaborasi
Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
79
BAB XVII
KETIDAKSTABILAN KADAR GULA DARAH (D.0027)

17.1.1 DEFINISI
Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang normal.
17.1.2 PENYEBAB
1. Hiperglikemia
2. Disfungsi pangkreas
3. Resistensi insulin
4. Gangguan toleransi glukosa darah
5. Gangguan glukosa darah puasa
6. Hipoglikemia
7. Penggunaan insulin atau obat glikemik oral
8. Hiperinsulinemia (mis. Insulinoma)
9. Endokrinopati (mis. Kerusakan adrenal atau pituitari)
10. Disfungsi hati
11. Disfungsi ginjal kronis
13. Tindakan pembedahan neoplasma
14. Gangguan metabolok bawaan (mis. Gangguan penyimpanan lisosomal,
galaktosemia, gangguan penyimpanan glikogen)
Hipoglikemi Hiperglikemi
Subjektif Subjektif
1. Mengantuk 1. Lelah dan lesu
2. Pusing
Objektif Objektif
1. Gangguan koordinasi 1. Kadar glukosa dalam darah /
2. Kadar Glukosa dalam darah /urin urin tinggi
rendah
80

Hipoglikemi Hiperglikemi
Subjektif Subjektif
1. Palpitasi 1. Mulut kering
2. Mengeluh lapar 2. Haus meningkat
Objektif Objektif
1. Gemetar 1. Jumlah urine meningkat
2. Kesadaran menurun
3. Sulit bicara
4. Berkeringat
5. Perilaku aneh

1. Diabetes melitus
2. Ketoasidosis diabetik
3. Hipoglikemi
4. Hiperglikemi
5. Diabetes gestasional
6. Penggunaan kortikosteroid
7. Nutrisi parental total ( TPN )

17.2.1 Luaran utama
1. Kestabilan kadar glukosa darah
1. Kontrol risiko
2. Perillaku mempertahankan berat badan
3. Perilaku menurunkan berat badan
4. Status antepartum
5. Status intrapartum
6. Status nutrisi
7. Status pascapartum
8. Tingkat pengetahuan
81
Kestabilan Kadar Glukosa Darah
Definisi
Kadar glukosa darah pada rentang normal.
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Koordinasi 1 2 3 4 5
Kesadaran 1 2 3 4 5
Meningkat Menurun
Mengantuk 1 2 3 4 5
Pusing 1 2 3 4 5
Lelah/lesu 1 2 3 4 5
Keluhan lapar 1 2 3 4 5
Gemetar 1 2 3 4 5
Berkeringat 1 2 3 4 5
Mulut kering 1 2 3 4 5
Rasa haus 1 2 3 4 5
Perilaku aneh 1 2 3 4 5
Kesulitan bicara 1 2 3 4 5
Memburuk Membaik
Kadar glukosa 1 2 3 4 5
dalam darah
Kadar glukosa dalam 1 2 3 4 5
Urine
Palpitasi 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Jumlah urine 1 2 3 4 5

1. Manajemen hiperglikemi
2. Manajemen hipoglikemi
2. Edukasi diet
82

8. Promosi dukungan keluarga
9. Promosi kesadaran diri
Standar Diagnosa
Standar Luaran
Indonesia (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan asuhan Manajemen hiperglikemi
glukosa darah keperawatan selama Observasi
……x….. jam, kestabilan 1. Identifkasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
kadar glukosa darah dapat 2. Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan
diatasi dengan insulin meningkat (mis. penyakit kambuhan)
Kriteria hasil: 3. Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
1. Koordinasi meningkat 4. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis.
2. Kesadaran meingkat poliuri, polidipsia, polivagia, kelemahan, malaise,
3. Mengantuk menurun pandangan kabur, sakit kepala)
4. Pusing Menurun 5. Monitor intake dan output cairan
5. Lelah/lesu menurun 6. Monitor keton urine, kadar analisa gas darah,
6. Keluhan lapar elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frek nadi
menurun Terapeutik
7. Gemetar menurun 1. Berikan asupan cairan oral
8. Berkeringat menurun 2. Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
9. Mulut kering menurun hiperglikemia tetap ada atau memburuk
10. Rasa haus menurun 3. Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
11. Kadar glukosa dalam Edukasi
darah membaik 1. Anjurkan olahraga saat kadar glukosa darah lebih
12. Jumlah urine dari 250 mg/dL
membaik 2. Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri
3. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
4. Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton
urine, jika perlu
5. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan
insulin, obat oral, monitor asupan cairan,
penggantian karbohidrat, dan bantuan professional
kesehatan)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
Manajemen hipoglikemi
Observasi
1. Identifkasi tanda dan gejala hipoglikemia
2. Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
Terapeutik
1. Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
2. Batasi glucagon, jika perlu
3. Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai
83
diet
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
5. Pertahankan akses IV, jika perlu
6. Hubungi layanan medis, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap
saat
2. Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
3. Anjurkan monitor kadar glukosa darah
4. Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes
tentang penyesuaian program pengobatan
5. Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral, dan
olahraga
6. Anjurkan pengelolaan hipoglikemia(tanda dan
gejala, faktor risiko dan pengobatan hipoglikemia)
7. Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah
hipoglikemia (mis. mengurangi insulin atau agen
oral dan/atau meningkatkan asupan makanan untuk
berolahraga
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian dextros, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian glucagon, jika perlu
Dukungan kepatuhan program pengobatan

Observasi
1. Identifikasi kepatuhan menjalani pengobatan
Terapiutik
1. Buat komitmen menjalani program pengobatan
dengan baik
2. Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau
menghambat berjalannya program pengobatan
3. Libatkan keluarga untuk mendukung program
pengobatan yang dijalani
Edukasi
1. Informasikan program pengobatan yang harus
dijalani
2. Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika
teratur menjalani program pengobatan
Edukasi diet
Observasi
1. Identifikasi kemampuan keluarga dan pasien
menerima informasi
2. Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
3. Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa
lalu
4. Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang
diet yang diprogramkan
5. Identifikasi keterbatasan finansial untuk
menyediakan makanan
Terapiutik
1. Persiapkan materi, media, dan alat peraga
84
2. Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan

pendidikan kesehatan
3. Berikan kesempatan pasien dan keluarga Bertanya
4. Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan
2. Informasikan makanan yang diperbolehkan dan
dilarang
3. Informasikan kemungkinan interaksi obat dan
makanan, jika perlu
4. Anjurkan mempertahankan posisi semi fowler 20-
30 menit setelah makan
5. Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai denga
6. Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi
7. Anjurkan membaca label dan memilih makanan
yang sesuai
Kolaborasi
1. Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika perlu
85
BAB XVIII
RISIKO DEFISIT NUTRISI ( D.0032 )

18.1.1 DEFINISI
Berisiko mengalami asupan nutrisi tidak cukupuntuk memenuhi kebutuhan
metabolisme
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (misal, finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (misal, stres, keengganan untuk makan)
1. Stroke
2. Parkinson
3. Cerebral palsy
4. Kanker
5. AIDS
6. Luka bakar
7. Infeksi
8. Penyakit cronhn’s
9. Kerusakan neuromuskular
10. Fibrosis kistik

18.2.1 Luaran utama
1. Status nutrisi
1. Berat badan
2. Eliminasi fekal
86
4. Nafsu makan
5. Perilaku meningkatkan berat badan
6. Status menelan
7. Tingkat depresi
8. Tingkat nyeri
Status Nutrisi
Definisi
Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
Ekspektasi Membaik
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Porsi makan yang 1 2 3 4 5
dihabiskan
Kekuatan otot mengunyah 1 2 3 4 5
Kekuatan otot menelan 1 2 3 4 5
Serum albumin 1 2 3 4 5
Verbalisasi keinginan untuk 1 2 3 4 5
meningkatkan nutrisi
makanan yang sehat
minuman yang sehat
Pengetahuan tentang 1 2 3 4 5
standara asupan nutrisi yang
tepat
makanan yang aman
minuman yang aman
Sikap terhadap makanan / 1 2 3 4 5
minuman sesuai dengan
tujuan kesehatan
Meningkat Menurun
Perasaan cepat kenyang 1 2 3 4 5
Sariawan 1 2 3 4 5
Rambut rontok 1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5
87

1. Manajemen gangguan makan
1. Edukasi berat badan efektip
2. Edukasi diet
3. Edukasi nutrisi
4. Manajemen energi
5. Manajemen hiperglikemi/hipoglikemi
7. Terapi menelan
9. Konseling nutrisi
Standar Diagnosa
Standar Luaran
Indonesia (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
Risiko deficit Setelah dilakukan tindakan Manajemen gangguan makan
nutrisi keperawatan selama ..... x Observasi
24 jam maka, status nutrisi 1. Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan
membaik dengan criteria serta kebutuhan kalori
hasil: Terapeutik
1. Porsi makan yang 1. Timbang berat badan secara rutin
dihabiskan meningkat 2. Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik
2. Berat badan membaik yang sesuai
3. Indeks massa tubuh 3. Dampingin ke kamar mandiutk pengamatan perilaku
(IMT) membaik memuntakan kembali makanan
4. Lakukan kontrak perilaku ( mis ; target BB,tanggung
jawab perilaku)
5. Berikan penguatan positifterhadap keberhasilan
target dan perubahan perilaku
6. Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target
sesuai kontrak
7. Rencanakan program pengobatan utk perawatan
dirumah
Edukasi
1. Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan
dan situasi pemicu pengeluaran makanan (mis :
muntah, pengeluaran yg disengaja )
2. Anjurkan pengaturan diet yang tepat
3. Anjurkan keterampilan koping untuk penyelesaian
88
masalah perilaku makanan

Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target BB,
kebutuhan kalori dan pilihan makanan
Manejemen nutrisi
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
5. Identifikasi perlunya pengguanaan selang nasogastric
6. Monitor asupan makanan
8. Monitor hasi pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
1. Lakukan oral hygine sebelum makan jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6. Berikan suolemen makanan, jika perlu
7. Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu
Promosi berat badan

Observasi
1. Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
2. Monitor adanya mual dan muntah
3. Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari- hari
5. Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
Terapiutik
1. Berikan perawatan mulut sebelum makan, jika perlu
2. Sediakan makanan yang tepat sesuai dengan kondisi
pasien
3. Hidangkan makanan secara menarik
4. Berikan suplemen, jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
Konseling nutrisi
89
Observasi
1. Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan
yang akan diubah
2. Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara leguler
3. Monitor intake dan output cairan, nilai hemoglobin,
tekanan darah, kenaikan berat badan, dan kebiasaan
membeli makanan
Terapeutik
1. Bina hubungan terapiutik
2. Sepakati lama waktu pemberian konseling Terapkan
tujuan angka
3. pendek dan jangka panjang yang realistis
4. Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dalam
mengevaluasi kecukupan asupan makanan
5. Pertimbangkan faktor- faktor yang mempengaruhi
pemenuhan kebutuhan gizi
Edukasi
1. Informasikan perlunya modifikasi diet
2. Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap
Kolaborasi
1. Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
Pemantauan nutrisi
Observasi
1. Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan gizi
2. Identifikasi perubahan BB
3. Identifikasi kelainan pada kulit
4. Identifikasi pola makan
5. Identifikasi kemampuan menelan
6. Identifikasi kelainan eliminasi
7. Monitor mual dan muntah
8. Monitor asupan oral
9. Monitor warna konjunctiva
10. Monitor hasil Lab
Terapeutik
1. Timbang berat badan
2. Ukur antropometrik komposisi tubuh
3. Hitung perubahan berat badan
Edukasi
2. Informasikan hasil pemantauan jika perlu
90
BAB XIX
RISIKO KETIDAK SEIMBANGAN CAIRAN (D.0036)

19.1.1 DEFINISI
Berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau perubahan kecepatan cairan dari
intravaskuler, interstisial atau intraseluler
1. Prosedur pembedahan mayor
2. Trauma / perdarahan
3. Luka bakar
4. Apheresis
5. Asites
6. Obstruksi usus/intestinal
7. Peradangan pankreas
8. Penyakit ginjal dan kelenjar
9. Disfungsi usus/intestinal

19.2.1 Luaran utama
2. Luaran tambahan
4. Penyembuhan luka
5. Status cairan
6. Status nutrisi
7. Termoregulasi
8. Termoregulasi neonatus
9. Tingkat infeksi
10. Tingkat mual/muntah
91
Keseimbangan Cairan
Definisi
Ekulibrium antara volume Cairan di ruang intraselular dan ekstraselular tubuh.
Kriteia Hasil
Menurun Meningkat
Asupan cairan 1 22 33 4 5
Keluaran urine 1 22 33 4 5
Kelembaban 1 22 33 4 5
membran mukosa
Asupan makanan 1 22 33 4 5

Meningkat Menurun
Edema 1 2 3 4 5
Dehidrasi 1 2 3 4 5
Asites 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5

Memburuk Membaik
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
arteri rata-rata
Mata cekung 1 2 3 4 5

1. Manajemen cairan
2. Manajemen syok (septik, hipovolemik, kardiogenik, neurogenik)
3. Pemantauan elektrolit dan manajemen elektrolit
4. Pemantauan hemodinamik invasif
5. Pemantauan tanda vital
92
7. Pencegahan perdarahan
8. Pencegahan syok
10. Perawatan luka dan atau luka bakar
Standar Diagnosa
Standar Luaran
Indonesia (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
Risiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen cairan
ketidakseimbangan keperawatan selama .... x .... Observasi
cairan jam maka, keseimbangan 1. Monitor status hidrasi ( mis: frek
cairan meningkat dengan nadi,kekuatan nadi, akral pengisian kapiler,
criteria hasil: kelembapan mukosa, turgor kulit, TD )
1. Asupan cairan 2. Monitor berat badan harian
meningkat 3. Monitor berat badan sebelum dan sesudah
2. Haluaran urin dialisis
meningkat 4. Monitor hasil lab (mis: Ht, Na, K, Cl, berat
3. Kelembaban membrane jenis urine, BUN)
mukosa meningkat 5. Monitor status haemodinamik
4. Asupan makanan Terapiutik
meningkat 1. Catat intake dan output balance cairan 24 jam
5. Edema menurun 2. Beri asupan cairan, sesuai kebutuhan
6. Dehidrasi menurun 3. Berikan cairan intravena, jika perlu
7. Tekanan darah Kolaborasi
membaik 1. Kolaborasi pemberian diuretik jika perlu
8. Denyut nadi membaik
9. Tekanan arteri rata-rata Pemantauan cairan
membaik Observasi
10. Membrane mukosa 1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
membaik 2. Monitor frekuensi nafas
11. Mata cekung membaik 3. Monitor tekanan darah
12. Turgor kulit membaik 4. Monitor berat badan
kalium, BUN)
hematocrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
11. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia mis.
93
Dyspnea, edema perifer, edema anasarka,

JVP meningkat, CVP meningkat, refleks
trauma / perdarahan, luka bakar, apheresis,
intestinal)
Terapeutik
Edukasi
Pencegahan syok
Observasi
1. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi
dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD,
MAP)
2. Monitor status oksigen (oksimetri nadi, AGD)
3. Monitor status cairan (masukan dan haluaran,
turgor kulit, CRT)
4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
5. Perikas riwayat alergi
Terapeutik
1. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
2. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis,
jika perlu
3. Lakukan skin test untuk mencegah reaksi
alergi
Edukasi
1. Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
2. Jelaskan tanda gejala awal syok
3. Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan tanda dan gejala awal
syok
5. Anjurkan menghindari allergen
Kolaborasi
2. Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika
perlu
3. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika
perlu
Pemantauan tanda vital

Observasi
94

2. Monitor nadi (frek, kekuatan, kedalaman)
3. Monitor pernapasan (Frek, kedalaman )
4. Monitor suhu tubuh
5. Monitor oksigenasi nadi
6. Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
Edukasi
95
BAB XX
RISIKO SYOK (D. 0039)

20.1.1 DEFINISI
Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh yang dapat
mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa
1. Hipoksemia
2. Hipoksia
3. Hipotensi
4. Kekurangan volume cairan
5. Sepsis
6. Sindrom respon inflamasi sistemik (systemic inflamantory response syndrome
[SIRS])
1. Perdarahan
2. Trauma multiple
3. Pneumothoraks
4. Infark Miokard
5. Kardiomiopati
6. Cedera medula spinalis
7. Anafilaksis
8. Sepsis
9. Koagulasi intravaskuler diseminata
10. Sindrom respons inflamasi sitemik
20.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA (SLKI)

20.2.1 Luaran Utama :
1. Tingkat Syok
1. Keseimbangan Asam-Basa
2. Perfusi perifer
96
3. Respon Alergi Sistemik

4. Status Cairan
5. Status Sirkulasi
6. Tingkat Infeksi
Tingkat Syok
Definisi
Ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang
mengancam jiwa.
Ekspektasi Menurun
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Kekuatan nadi 1 2 3 4 5
Output urie 1 2 3 4 5
Tingkat Kesadaran 1 2 3 4 5
Saturasi Oksigen 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Akral dingin 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Rasa haus 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5
Letargi 1 2 3 4 5
Asidosis metabolik 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Tekanan darah distolik 1 2 3 4 5
Tekanan nadi 1 2 3 4 5
Frekuensi napas 1 2 3 4 5

20.3.1 Intervensi Utama:
1. Pencegahan Syok
2. Pemantauan Cairan
3. Intervensi Pendukung:
4. Edukasi Dehidrasi
5. Edukasi reaksi alergi
97
6. Insersi intravena
7. Manajemen Akses Vena Sentral
8. Manajemen Anafilaksis
9. Manajemen Cairan
10. Manajemen Hipoglikemia
11. Manajemen Hipovolemia
12. Manajemen Perdarahan
13. Manajemen Reaksi alergi
14. Resusitasi Cairan
15. Pencegahan perdarahan
Standar Diagnosa
Standar Luaran
Indonesia (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
Risiko Syok Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Syok (I.02068)
keperawatan ...x... jam, maka Observasi:
Tingkat Syok dapat menurun 1. Monitor status kardiopulmunal (frekuensi dan
dengan krieria hasil: kekuatan nadi, frekuensi napas, TD,MAP)
1. Kekuatan nadi meningkat 2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,
2. Output urine meningkat AGD)
3. Tingkat kesadaran 3. Monitor status cairan (masuka dan haluaran,
meningkat turgor kulit, CRT)
4. Saturasi oksigen meningkat 4. Monitor tingkat kesadarandan respon pupil
5. Akaral dingin menurun 5. Periksa riwayat alergi
6. Pucat menurun Terapeutik:
7. Rasa haus menurun 1. Berikan oksigen untuk mempertahankan
8. Asidosis metabolik saturasi oksigen >94%
menurun 2. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis jika
9. Tekanan darah sistolik dan perlu
diastolik membaik 3. Pasar jalur IV, jika perlu
10. Tekanan nadi membaik 4. Pasang kateter urine untuk menilai prosuksi
11. Pengisian kapiler membaik urine, jika perlu
12. Frekuensi nadi dan napas 5. Lakukan skintest untuk mencegah reaksi
membaik alergi
Edukasi:
1. Jelaskan faktor-faktor risiko syok
2. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
3. Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan tanda dan gejala awal
syok
5. Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi:
2. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika
98
perlu
3. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika
perlu
Pemantauan cairan (I.03121)

Observasi:
2. Monitor frekuensi napas
7. Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
9. Monitor hasil pemeriksaan serum
10. Monitor intake dan output
11. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
12. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
13. Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan
cairan
Terapeutik
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan,jika perlu
99
BAB XXI
GANGGUAN ELIMINASI URINE (D.0040)

21.1.1 DEFINISI
1. Disfungsi eliminasi urin.
21.1.2 PENYEBAB
1. Penurunan kapasitas kandung kemih
2. Iritasi kandung kemih
3. Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda gangguan kandung kemih
4. Efek tindakan medis dan diagnostik (mis. operasi ginjal, operasi saluran kemih,
anastesi dan obat-obatan)
5. Kelemahan otot pelvis
6. Ketidakmampuan mengakses toilet (mis. Imobilisasi)
7. Hambatan lingkungan
8. Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan eliminasi
9. Outlet Kandung kemih tidak lengkap (mis. Anomali saluran kemih kongenital)
10. Imaturitas (pada anak usia < 3 tahun)
21.1.3.1 Subjektif
1. Desakan berkemih ( urgensi)
2. Urin menetes (dribbling )
3. Sering buang air kecil
4. Nokturia
5. Mengompol
6. Enuresis
21.1.3.2 Objektif
1. Distensi kandung kemih
2. Berkemih tidak tuntas (hesitancy )
3. Volume residu urine meningkat
21.1.4.1 Subjektif
(tidak tersedia)
100
21.1.4.2 Objektif
(tidak tersedia)
1. Infeksi ginjal dan saluran kemih
2. Hiperglikemi
3. Trauma
4. Kanker
5. Cedera/tumor/infeksi medulla spinalis
6. Neuropati diabetikum
7. Neuropati alkoholik
8. Stroke
9. Parkinson
10. Skeloris multiple
11. Obat alpha adrenergic

21.2.1 Luaran utama
1. Eliminasi urine
1. Kontinensia urine
2. Control gejala
4. Tingkat infeksi
Eliminasi Urin
Definisi
Pengosongan kandung kemih yang lengkap.
Ekspektasi Membaik
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Sensasi berkemih 1 2 3 4 5
Meningkat Menurun
1 2 3 4 5
101
Distensi kandung kemih 1 2 3 4 5

Berkemih tidak tuntas 1 2 3 4 5
(hesitancy)
Volume residu urine 1 2 3 4 5
Urine menetes 1 2 3 4 5
(dribbling)
Nokturia 1 2 3 4 5
Mengompol 1 2 3 4 5
Enuresis 1 2 3 4 5
Disuria 1 2 3 4 5
Anuna 1 2 3 4 5
Memburuk Membaik
Frekuensi BAK 1 2 3 4 5
Karakteristik urine 1 2 3 4 5

1. Dukungan perawatan diri ; BAB/BAK
2. Manajemen eliminasi urine
2. Edukasi toilet traning
3. Irigasi kandung kemih
4. Latihan otot panggul
6. Perawatan kateter urine
Standar Diagnosa
Standar Luaran
Indonesia (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
Gangguan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Eliminasi Urine
eliminasi urine keperawatan selama ….x… Observasi
jam, diharapkan gangguan 1. Identifkasi tanda dan gejala retensi atau
eliminasi urin yang inkontinensia urine
dirasakan pasien berkurang 2. Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
dengan kriteria hasil : inkontinensia urine
1. Sensasi berkemih 3. Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi,
meningkat aroma, volume, dan warna)
2. Distensi kandung Terapeutik
kemih menurun 1. Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
3. Berkemih tidak tuntas 2. Batasi asupan cairan, jika perlu
102
menurun 3. Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur

4. Frekuensi BAK Edukasi
membaik 1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
5. Karakteristik urine 2. Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
membaik 3. Anjurkan mengambil specimen urine midstream
6. Nokturia menurun 4. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang
7. Disuria menurun tepat untuk berkemih
5. Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
pinggul/berkemihan
6. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
kontraindikasi
7. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat suposituria uretra jika
perlu
Dukungan perawatan diri : BAB /BAK

Objektif
1. Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia
2. Monitor integritas kulit pasien
Teraupeutik
1. Gunakan pakaian yg diperlukan untuk memudahkan
eliminasi
2. Dukung penggunaan toilet/ commode/ pispot/ urinal
secara konsisten
3. Jaga privasi selam eliminasi
4. Ganti pakaian pasien setelah eliminasi,jika perlu
5. Bersihkan alat bantu BAK/BAK setelah digunakan
6. Latih BAK/BAB sesuai jadwal jika perlu
7. Sediakan alat bantu ( mis : kateter eksternal, urinal)
jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan BAK/BAB secara rutin
2. Anjurkan kekamar mandi/toilet jika perlu
103
BAB XXII
INKOTINENSIA FEKAL (D.0041)

22.1.1 DEFINISI
Perubahan kebiasaan buang air besar dari pola normal yang ditandai dengan
pengeluaran feses secara involunter (tidak disadari)
22.1.2 PENYEBAB
1. Kerusakan susunan saraf motorik bawah
2. Penurunan tonus otot
3. Gangguan kognitif
5. Kehilangan fungsi pengendalian sfinger rektum
6. Pascaoperasi pullthrough dan penutupan kolostomi
7. Ketidakmampuan mencapai kamar kecil
8. Diare kronis
9. Stress berlebihan
22.1.3.1 Subjektif
1. Tidak mampu mengontrol pengeluaran feses
2. Tidak mampu menunda defekasi
22.1.3.2 Objektif
Feses keluar sedikit-sedikit dan sering
22.1.4.1 Subjektif
(tidak tersedia)
22.1.4.2 Objektif
1. Bau feses
2. Kulit Perianal Kemerahan
1. Spina Bifida
2. Atresia Ani
3. Penyakit Hisprung
104

22.2.1 Luaran Utama :
1. Konstinensia Fekal
22.2.2 Luaran Tambahan:
1. Eliminasi Fekal
2. Fungsi Gastrointestinal
3. Perawatan Diri
4. Status Neurologis
5. Status Nutrisi
6. Tingkat Delerium
7. Tingkat Infeksi
Kontinensia Fekal
Definisi
Kemampuan untuk mengontrol buang air besar
Ekspektasi Membaik
Kriteria Hasil
Meningkat
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengontrol pengeluaran
feses
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Menurun
Meningkat
Penggunaan laksatif 1 2 3 4 5
Penggunaan enema 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik Membaik

Memburuk
Kemampuan menunda 1 2 3 4 5
pengeluaran feses
Frekuensi BAK 1 2 3 4 5
Kondisi kulit perianal 1 2 3 4 5
105

1. Latihan eliminasi Fekal
2. Perawatan Inkontinensia Fekal
22.3.2 Intervensi Luaran :
1. Edukasi toilet training
2. Manajemen Demensia
3. Manajemen Diare
4. Manajemen Eliminasi Fekal
5. Manjaemen Nutrisi
6. Menejemen Prolapsus Rektum
7. Pemberian Obat Rektal
8. Perawatan Perineum
Standar Diagnosa Standar Luaran

Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
INKOTINENSIA FEKAL Setelah dilakukan tindakan Latihan Eliminasi Fekal (I. 04150)
(D.0041) keperawatan ...x... jam, Observasi:
maka Kontinensia Fekal Monitor peristaltik usus secara teratur
dapat membaik dengan Terapeutik:
krieria hasil: 1. Anjurkan waktu yang konsisten untuk
1. Kemampuan buang air besar
mengontrol 2. Berikan privasi, kenyamanan dan posisi
pengeluaran feses yang meningkatkan proses defekasi
meningkat 3. Gunakan eneme rendah
2. Penggunaan laksatif 4. Anjurkan dilatasi rektal digital
menurun 5. Ubah program latihan
3. Penggunaan enema Edukasi
menurun 1. Anjurkan mengkonsumsi makanan
4. Kemampuan menunda tertentu, sesuai program atau hasil
pengeluaran feses konsultasi
membaik 2. Anjurkan asupan cairan yang adekuat
5. Frekuensi BAB sesuai kebutuhan
membaik 3. Ajurkan olahraga sesuai toleransi
6. Kondisi kulit perianal Kolaborasi
membaik Kolaborasi penggunaan supositoria, jika
perlu
Perawatan Inkontinensia Fekal (I.04162)

Observasi
1. Identifikasi penyebab inkontinensia fekal
baik fisik maupun fisiologis
2. Identifikasi perubahan frekuensi defekasi
106
dan konsistensi feses

3. Monitor kondisi kulit perianal
4. Monitor keadekuatan evakuasi feses
5. Monitor diet dan kebutuhan cairan
6. Monitor efek samping pemberian obat
Terapeutik
1. Bersihkan daerah perianal dengan sabun
dan air
2. Jaga kebersihan tempat tidur dan pakaian
3. Laksanakan program latihan usus (bowel
training, jika perlu
4. Jadwalkan BAB di tempat tidur
5. Berikan celana pelindung/
pembalut/popok, sesuai kebutuhan
6. Hindari makanan yang menyebabkan
diare
Edukasi
1. Jelaskan definisi, jenis inkontinensia,
penyebab inkotinensia fekal
2. Anjurkan mencatat karakteristik feses
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat diare
107
BAB XXIII
KONSTIPASI (D.0049)

23.1.1 DEFINISI
Penurunan Defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sulit dan tidak tuntas
serta feses kering dan banyak
23.1.2 PENYEBAB :
23.1.2.1 Fisiologis
1. Penurunan mortalitas gastroitestinal
2. Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi
3. Ketidakcukupan diet
4. Ketidakcukupan asupan serat
5. Ketidakcukupan cairan
6. Aganglionik (mis: penyakit Hisprung)
7. Kelemahan otot abdomen
23.1.2.2 Psikologis
1. Konfusi
2. Depresi
3. Gangguan emosional
23.1.2.3 Situasional
1. Perubahan kebiasaan makan (mis: jenis makanan, jadwal makan)
2. Ketidakadekuatan toileting
3. Aktifitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
6. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
7. Kebiasaan menahan dorongan defekasi
8. Perubahan lingkungan
23.1.3.1 Subjektif
1. Defekasi kurang dari 2 kali seminggu
2. Pengeluaran feses lama dan sulit
108
23.1.3.2 Objektif
1. Feses keras
2. Peristaltik usus menurun
23.1.4.1 Subjektif
1. Mengejan saat defekasi
23.1.4.2 Objektif
1. Distensi abdomen
2. Kelemahan umum
3. Teraba massa pada rektal
23.1.5 KONDISI KLINIS TERKAIT:
1. Lesi/cedera pada medula spinalis
2. Spina bifida
3. Stroke
4. Sklerosis multipel
5. Penyakit parkinson
6. Demensia
7. Hiperparatoidisme
8. Hipoparatoidisme
9. Ketidakseimbangan elektrolit
10. Hemoroid
11. Obesitas
12. Pasca operasi obstruksi bowel
13. Kehamilan
14. Pembesaran prostat
15. Abses Rektal
16. Fisura Anorektal
17. Sriktura Anorektal
18. Prolaps rektal
19. Rektokel
20. Tumor
21. Penyakit Hisprung
22. Impaksi feses
109

23.2.1 Luaran Utama
1. Eliminasi Fekal
23.2.2 Luaran Tambahan :
1. Fungsi Gastroinstestinal
2. Keseimbangan Cairan
3. Keseimbangan Elektrolit
4. Kontinensia Fekal
5. Mobilitas Fisik
6. Nafsu makan
7. Status cairan
8. Tingkat Keletihan
9. Tingkat nyeri
Eliminasi Fekal
Definisi
Proses pengeluaran feses yang mudah dengan konsistensi, frekuensi dan bentuk feses yang normal
Ekspektasi Membaik
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Kontrol pengeluaran 1 2 3 4 5
Feses
Meningkat Menurun
Keluhan defekasi lama 1 2 3 4 5
dan sulit
Mengejan saat defekasi 1 2 3 4 5
Teraba massa pada 1 2 3 4 5
rektal
Urgency 1 2 3 4 5
Kram abdomen 1 2 3 4 5
Memburuk
Konsistensi feses 1 2 3 4 5
Frekuesi BAB 1 2 3 4 5
Peristaltik usus 1 2 3 4 5
110

1. Manajemen Eliminasi Fekal
2. Manajemen Konstipasi
1. Dukungan Perwatan Diri : BAB/BAK
2. Edukasi Diet
3. Edukasi Toilet Training
4. Insersi Selang Nasogastrik0
5. Latihan Eliminasi fekal
6. Manajemen Prolapsus Rektum
7. Pemberian Enema
8. Penurun Flaktus
Standar Diagnosa
Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Indonesia (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
KONSTIPASI (D.0049) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Eliminasi Fekal (I.04151)
Eliminasi Fekal dapat membaik 1. Identifikasi masalah usus dan penggunaan
dengan krieria hasil: obat pencahar
1. Kontrol pengeluaran feses 2. Identifikasi pengobatan yang berefek pada
meningkat kondisi gastroitestinal
2. Keluhan defekasi lama dan 3. Monitor buang air besar
sulit menurun 4. Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi
3. Mengejan saat defekasi atau impaksi
menurun Terapeutik:
4. Distensi abdomen menurun 1. Berikan air hangat setelah makan
5. Nyeri abdomen menurun 2. Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien
6. Kram abdomen menurun 3. Sediakan makanan tinggi serat
7. Konsistensi feses membaik Edukasi
8. Frekuensi BAB membaik 1. Jelaskan jenis makanan yang membantu
9. Peristaltik usus membaik meningkatkan keteraturan peristaltik usus
2. Anjurkan mencatat warna, frekuensi,
konsistensi, volume feses
3. Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik,
sesuai toleransi
4. Anjurkan pengurangan asupan makanan
yang meningkat pembentukan gas
5. Anjurkan mengkonsumsi makanan
mengandung tinggi serat
6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan,
jika tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi:
111
Kolaborasi pemberian obat supositoria

anal, jika perlu
Manajemen Konstipasi (I.04155)

Observasi:
1. Periksa tanda dan gejala konstipasi
2. Periksa pergerakan usus, karakteristik
feses (konsistensi, bentuk, volume dan
warna)
3. Identifikasi faktor risiko konstipasi
4. Monitor tanda dan gejala ruptur usus
dan/atau peritonitis
Terapeutik
1. Anjurkan diet tinggi serat
2. Lakukan massase abdomen,jika perlu
3. Lakukan evakuasi feses secara manual,
jika perlu
4. Berikan enema atau irigasi,jika perlu
Edukasi :
1. Jelaskan etiologi maslah dan alasan
tindakan
2. Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika
tidak ada kontraindikasi
3. Latih buang air besar secara teratur
4. Ajarkan cara mengatasi
konstipasi/impaksi
Kolaborasi :
1. Konsultasi dengan tim medis tentang
penurunan/peningkatan frekuensi suara
usus
2. Kolaborasi penggunaan obat pencahar,jika
perlu
112
BAB XXIV
GANGGUAN MOBILITAS FISIK (D.0054)

24.1.1 DEFINISI
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ektremitas secara mandiri
24.1.2 PENYEBAB
1. Kerusakan Integritas Struktur tulang
2. Perubahan metabolisme
3. Ketidakbugaran fisik
4. Penurunan kendali otot
5. Penurunan massa otot
6. Penurunan kekuatan otot
7. Keterlambatan perkembangan
8. Kekakuan sendi
9. Kontraktur
10. Malnutrisi
11. Gangguan muskoloskeletal
12. Gangguan neuromuskular
13. Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
15. Program Pembatasan gerak
16. Nyeri
17. Kurang terpaparnya informasi tentang aktivitas fisik
18. Kecemasan
19. Gangguan Kognitif
20. Keengganan Melakukan pergerakan
21. Gangguan sensoripersepsi
24.1.3.1 Subjektif
Mengeluh sulit menggerakan ekstremitas
24.1.3.2 Objektif
1. Kekuatan otot menurun
113
2. Rentang gerak (ROM) menurun

24.1.4.1 Subjektif
1. Nyeri saat bergerak
2. Enggan melakukan pergerakan
3. Merasa cemas saat bergerak
24.1.4.2 Objektif
1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak terkoordinasi
3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah
5. Kondisi Klinis Terkait
6. Stroke
7. Cedera medula Spinalis
8. Trauma
9. Fraktur
10. Osteoatritis
11. Ostemalasia
12. Keganasan

24.2.1 Luaran Utama
1. Mobilitas Fisik
1. Berat badan
2. Fungsi Sensori
3. Keseimbangan
4. Konservasi Energi
5. Koordinasi Pergerakan
6. Motivasi
7. Pergerakan Sendi
9. Status Nutrisi
10. Toleransi Aktivitas
114
Mobilitas Fisik
Definisi
Kemampuan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri.
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Pergerakan ekstremitas 1 2 3 4 5
Kekuatan Otot 1 2 3 4 5
Rentang gerak (ROM) 1 2 3 4 5
Meningkat
Nyeri 1 2 3 4 5
Kecemasan 1 2 3 4 5
Kaku sendi 1 2 3 4 5
Gerakan tidak 1 2 3 4 5
terkoordinir
Gerakan terbatas 1 2 3 4 5
Kelemahan fisik 1 2 3 4 5

24.3.1 Intervensi Utama
1. Dukungan Ambulasi
2. Dukungan Mobilitas
24.3.2 Intrervensi Tambahan
1. Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan
2. Edukasi latihan fisik
3. Edukasi Teknik Ambulasi
4. Edukasi Teknik Transfer
5. Latihan Otogenik
6. Manajemen Energi
7. Manajemen Lingkungan
8. Manajemen Program latihan
9. Pencegahan Jatuh
11. Perawatan Tirah baring
115
Standar Diagnosa
Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Indonesia (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
GANGGUAN Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi (I.06171)
MOBILITAS FISIK keperawatan ...x... jam, maka Observasi:
(D.0054) Mobilitas Fisik dapat 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
meningkat dengan krieria hasil: fisik lainnya
1. Pergerakan ekstremitas 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
meningkat ambulasi
2. Kekuatan otot meningkat 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
3. Rentang Gerak (ROM) darah sebelum memulai ambulasi
meningkat 4. Monitor kondisi umum selama
4. Nyeri menurun melakukan ambulasi
5. Kecemasan menurun Terapeutik:
6. Kaku sendi menurun 1. Fasilitasi aktivasi ambulasi dengan alat
7. Gerakan terbatas menurun bantu (mis: tongkat, kruk)
8. Kelemahan fisik menurun 2. Fasilitasi melakukan mobilitas fisik,jika
perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan
Dukungan Mobilitas (I.05173)

Observasi:
1. Identifikasi nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (mis: pagar tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan pergerakan,jika
perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
116
BAB XXV
GANGGUAN POLA TIDUR (D.0055)

25.1.1 DEFINISI
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
25.1.2 PENYEBAB
1. Hambatan lingkungan (mis. kelembapan lingkungan sekitar, suhu lingkungan,
pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, jadwal pemantauan/ pemeriksaan/
tindakan)
2. Kurang kontrol tidur
3. Kurang privasi
4. Restraint fisik
5. Ketiadaan teman tidur
6. Tidak familiar dengan peralatan tidur
25.1.3.1 Subyektif:
1. Mengeluh sulit tidur
2. Mengeluh sering terjaga
3. Mengeluh tidak puas tidur
4. Mengeluh pola tidur berubah
5. Mengeluh istirahat tidak cukup
25.1.3.2 Obyektif
(tidak tersedia)
25.1.4.1 Subyektif
Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun (tidak tersedia)
25.1.4.2 Obyektif
(tidak tersedia)
1. Nyeri/kolik
2. Hypertirodisme
3. Kecemasan
117
4. Penyakit paru obstruktif kronis

5. Kehamilan
6. Periode pasca partum
7. kondisi pasca operasi

25.2.1 Luaran utama
1. Pola tidur
1. Penampilan peran
3. Tingkat depresi
Pola Tidur
Definisi
Keadekuatan kualitas dan kuantitas tidur.
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Keluhan sulit tidur 1 2 3 4 5
Keluhan sering terjaga 1 2 3 4 5
Keluhan tidak puas tidur 1 2 3 4 5
Keluhan pola tidur 1 2 3 4 5

berubah
Keluhan istirahat tidak 1 2 3 4 5
cukup
Cukup Cukup Menurun
Kemampuan 1 2 3 4 5
Beraktivitas

1. Dukungan tidur
2. Edukasi aktivitas/istirahat
118

2. Dukungan meditasi
3. Latihan otogenik
4. Manajemen demensia
6. Menejemen nyeri
7. Menejemen nutrisi
9. Terapi relaksasi
10. Terapi relaksasi otot progresif

(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan Dukungan Tidur
tindakan keperawatan Observasi:
....x... jam diharapkan 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
pola tidur membaik 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
dengna kriteria: dan/atau psikologis)
1. Keluhan sulit tidur 3. Identifikasi makanan dan minuman yang
2. Keluhan sering mengganggu tidur (mis. kopi, teh, alkohol,
terjaga makanan mendekati waktu tidur, minum
3. Keluhan tidak puas banyak air sebelum tidur)
tidur 4. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
4. Keluhan pola tidur Terapeutik:
berubah 1. Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan,
5. Keluhan istirahat kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
tidak cukup 2. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
3. Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
4. Tetapkan jadwal tidur rutin
5. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis. pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
6. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau
tindakan untuk menunjang siklus tidur terjaga
Edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
2. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
3. Anjurkan menghindari makanan/minuman
yang mengganggu tidur
4. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak
mengandung supresor terhadap tidur REM
5. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur (mis. psikologis:
119
gaya hidup, sering berubah shift bekerja)

6. Ajarkan relaksasi otot autogenik ataucara
nonfarmakologi lainnya
Edukasi aktivitas/istirahat
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media pengaturan
aktivita dan istirahat
2. Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya
Edukasi
1. Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas
fisik/olahraga secara rutin
2. Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok,aktivitas bermain,atau aktivitas
lainya
3. Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan
istirahat
4. Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan
istirahat ( mis : kelelahan,sesak napas saat
aktivitas )
5. Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis
aktivitas sesuai kemampuan
120
BAB XXVI
INTOLERANSI AKTIVITAS (D. 0056)
26.1 STANDAR DIAGNOSA KEPERAWATAN INDONESIA

26.1.1 DEFINISI
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
26.1.2 PENYEBAB
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya Hidup Menonton
26.1.3 GAYA DAN TANDA MAYOR
26.1.3.1 Subjektif
1. Mengeluh Lelah
26.1.3.2 Objektif
1. Frekuensi jantung meningkat >20% dari Kondisi istirahat
26.1.4 GAYA DAN TANDA MINOR
26.1.4.1 Subjektif
1. Dispneu saat/setelah aktivitas
2. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
3. Merasa Lemah
26.1.4.2 Objektif
1. Gambaran EKG menunjukan iskemia
2. Sianosis
1. Anemia
2. Gagal Jantung Kongestif
3. Penyakit Jantung Koroner
4. Penyakit Katup Jantung
5. Aritmia
6. Penyakit paru obstruksi Kronis (PPOK)
7. Gangguan Metabolik
121
8. Gangguan Muskoloskeletal

26.2.1 Luaran utama
1. Toleransi aktivitas
1. Ambulasi
2. Curah jantung
Toleransi Aktivitas
Definisi
Respon fisiologis terhadap aktivitas yang membutuhkan tenaga.
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Kemudahan melakukan 1 2 3 4 5
aktivitas sehari-hari
Kecepatan berjalan 1 2 3 4 5
Jarak berjalan 1 2 3 4 5
Kekuatan tubuh bagian atas 1 2 3 4 5
Kekuatan tubuh bagian 1 2 3 4 5
bawah
Toleransi menaiki tangga 1 2 3 4 5
Meningkat Menurun
Keluhan lelah 1 2 3 4 5
Dispnea saat aktivitas 1 2 3 4 5
Dispnea setelah aktivitas 1 2 3 4 5
Aritmia saat aktivitas 1 2 3 4 5
Aritmia setelah aktivitas 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Perasaan lemah 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Warna kulit 1 2 3 4 5
122
EKG iskemia 1 2 3 4 5

1. Manajemen energi
2. Terapi aktivitas
1. Dukungan ambulasi
2. Dukungan tidur
3. Edukasi latihan fisik
5. Terapi aktivitas

(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
INTOLERANSI Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi (I. 05178)
AKTIVITAS keperawatan ...x... jam, maka Observasi:
(D. 0056) Toleransi Aktivitas dapat 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
meningkat dengan krieria hasil: mengakibatkan kelelahan
1. Kemudahan melakukan 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
aktivitas fisik meningkat 3. Monitor pola dan jam tidur
2. Kecepatan berjalan 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
meningkat selama melakukan aktivitas
3. Kekuatan tubuh bagian Terapeutik:
atas meningkat 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
4. Kekuatan tubuh bagian stimulus
bawah meningkat 2. Lakukan latihan rentang pasif dan aktif
5. Toleransi menaiki tangga 3. Berikan aktivitas distraksi yang
meningkat menenangkan
6. Keluhan lelah menurun 4. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika
7. Dispnea saat berjalan tidak dapat berpindah atau berjalan.
menurun Edukasi
8. Dispnea setelah aktivitas 1. Anjurkan tirah baring
menurun 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
9. Frekuensi nadi membaik bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan.
123
Terapi aktivitas (I.05186)

Observasi:
1. Identifikasi defisit tingkat aktivitas
2. Identifikasi kemampuan berpartisipasi
dalam aktivitas tertentu
3. Identifikasi sumber daya untuk aktivitas
yang diinginkan
4. Identifikasi strategi meningkatkan
partisipasi dalam aktivitas
5. Identifikasi makna aktivitas rutin (mis:
bekerja) dan waktu luang
6. Monitor respon emosional,fisik, sosial,
dan spiritual terhadap aktivitas.
Terapeutik
1. Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan
defisit yang dialami
2. Sepakati komitmen untuk meningkatkan
frekuensi dan rentang aktivitas
3. Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
kemampuan fisik,psikologis, dan sosial
4. Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai
usia
5. Fasilitasi aktivitas fisik rutin
6. Libatkan keluarga dalam aktivitas
7. Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas
sehari-hari
Edukasi :
1. Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari
2. Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih
3. Anjurkan melakukan aktivitas
fisik,sosial,spiritual dan kognitifdalam
menjaga fungsi dan kesehatan
4. Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok atau terapi,jika perlu\
5. Anjurkan keluarga untuk memberikan
penguatan positif atas partisipasi dalam
aktivitas
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai
2. Rujuk pada pusat atau program aktivitas
komunitas, jika perlu
124
BAB XXVII
GANGGUAN MEMORI (D. 0062)

27.1.1 DEFINISI
Ketidakmampuan mengingat beberapa informasi atau perilaku
27.1.2 PENYEBAB
1. Ketidakadekuatan stimulasi intelektual
2. Gangguan sirkulasi ke otak
3. Gangguan volume cairan atau elektrolit
4. Proses penuaan
5. Hipoksia
6. Gangguan Neurologis
7. Efek agen farmakalogis
8. Penyalahgunaan Zat
9. Faktor Psikologis (Mis: Kecemasan, depresi, stress berlebihan, berduka,
gangguan tidur)
10. Distrasi lingkungan
27.1.3.1 Subjektif
1. Melaporkan pernah mengalami pengalaman lupa
2. Tidak mampu mempelajari Keterampilan baru
3. Tidak mampu mengingat informasi faktual
4. Tidak mampu mengingat perilaku tertentu yang pernah dilakukan
5. Tidak mampu mengingat peristiwa
27.1.3.2 Objektif
Tidak mampu melakukan kemampuan yang dipelajari sebelumnya
27.1.4.1 Subjektif
1. Lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan
2. Merasa mudah lupa
27.1.4.2 Objektif
(tidak tersedia)
125

1. Stroke
2. Cedera Kepala
3. Kejang
4. Penyakit Alzheimer
5. Depresi
6. Intoksikasi alkohol
7. Penyalahgunaan Zat

27.2.1 Luaran utama
1. Memori
27.2.2 Luaran Tambahan
1. Orientasi Kognitif
2. Perfusi serebral
3. Proses informasi
5. Status Kognitif
Memori
Definisi
Kemampuan mengingat beberapa informasi atau perilaku
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Verbalisasi kemampuan 1 2 3 4 5
mempelajari hal baru
mengingat informasi faktual
mengingat perilaku tertentu
yang pernah dilakukan
mengingat peristiwa
Melakukan kemampuan 1 2 3 4 5
yang dipelajari
126

Meningkat Menurun
Verbalisasi pengalaman lupa 1 2 3 4 5
Verbalisasi lupa jadwal 1 2 3 4 5
Verbalisasi mudah lupa 1 2 3 4 5

1. Latihan Memori
2. Orientasi Realita
27.3.2 Intervensi Tambahan
1. Dukungan Emosional
2. Manajemen Cairan
3. Manajemen Delerium
4. Manjemen Demensia
5. Pemantauan neurologis
6. Reduksi Ansietas
7. Stimulasi Kognitif

(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
GANGGUAN MEMORI Setelah dilakukan tindakan Latihan Memori ( I.06188)
(D. 0062) keperawatan ...x... jam, maka Observasi:
Memori dapat meningkat 1. Identifikasi masalah memori yang
dengan krieria hasil: dialami
1. Verbalisasi kemampuan 2. Identifikasi kesalahan terhadap orientasi
mempelajari hal baru 3. Monitor perilaku dan perubahan
meningkat memori selama terapi
2. Verbalisasi kemapuan Terapeutik:
mengingat informasi 1. Rencanakan metode mengajar sesuai
faktual meningkat kemampuan pasien
3. Verbalisasi kemapuan 2. Stimulasi emori dengan mengggunakan
mengingat perilaku pikiran yang terakhir kali
tertentu yang pernah diucapkan,jika pelu
dilakukan meningkat
3. Koreksi kesalahan orientasi
4. Verbalisasi kemampuan
4. Fasilitasi mengingat kembali
mengingat peristiwa
pengalaman masa lalu, jika perlu
meningkat
5. Fasilitasi tugas pembelajaran
5. Melakukan kemapuan
6. Fasilitasi kemampuan konsentrasi
yang dipelajari
meningkat 7. Stimulasi menggunakan memori pada
127
6. Verbalisasi pengalaman peristiwa baru terjadi

lupa menurun Edukasi
7. Verbalisasi lupa jadwal 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
menurun pembelajaran
8. Verbalisasi mudah lupa 2. Ajarkan teknik memori yang tepat
menurun Kolaborasi
1. Rujuk pada terapi okupasi, jika perlu
Orientasi Realita (I. 09297)

Observasi
1. Monitor perubahan orientasi
2. Monitor perubahan kognitif
Terapeutik
1. Perkenalkan nama saat memulai
interaksi
2. Orientasi orang tempat dan waktu
3. Hadirkan realita
4. Sediakan lingkungan dan rutinitas
secara konsisten
5. Atur stimulus sensorik dan lingkungan
6. Gunakan simbol dalam
mengorientasikan lingkungan
7. Libatkan dalam terapi kelompok
orientasi
8. Berikan waktu istirahat dan tidur yang
cukup
9. Fasilitasi akses informasi
Edukasi
1. Anjurkan perwatan diri secara mandiri
2. Anjurkan penggunaan alat bantu (mis:
kacamata,alat bantu dengar, gigi palsu)
3. Ajarkan keluarga dalam perawatan
orientasi realita
128
BAB XXVIII
GANGGUAN MENELAN (D.0063)

28.1.1 DEFINISI
Fungsi menelan abnormal akibat defisit struktur atau fungsi oral,faring, atau
esofagus
28.1.2 PENYEBAB
1. Gangguan Serebrovaskuler
2. Gangguan saraf kranialis
3. Paralisis serebral
4. Akalasia
5. Abnormalitas laring
6. Abnormalitas orofaring
7. Anomali jalan napas atas
8. Defek anatomik kongenital
9. Defek laring
10. Defek nasal
11. Defek rongga nasofaring
12. Defek trakea
13. Refluk gastroesofagus
14. Obstruksi mekanis
15. Prematuritas

28.1.3.1 Subjektif
1. Mengeluh Sulit Menelan
28.1.3.2 Objektif
Batuk sebelum menelan
1. Batuk setelah makan atau minum
2. Tersedak
3. Makanan tertinggal di rongga mulut
129

28.1.4.1 Subjektif
1. Oral : (tidak tersedia)
2. Faring : Menolak makan
3. Esofagus :
 Mengeluh bangun dimalam hari
 Nyeri epigastrik
28.1.4.2 Objektif
1. Oral :
 Bolus masuk terlalu cepat
 Refluk nasal
 Tidak mampu membersihkan rongga mulut
 Makanan jatuh dari mulut
 Makanan terdorong keluar dari mulut
 Sulit mengunyah
 Muntah sebelum menelan
 Bolus terlalu lama
 Waktu makan lama
 Porsi makanan tidak habis
 Fase oral abnormal
 Mengiler
2. Faring :
 Muntah
 Posisi kepala kurang elevasi
 Menelan berulang-ulang
3. Esofagus:
 Hematemesis
 Gelisah
 Regurgitasi
 Odinofagia
 Bruksisme
1. Stroke
130
2. Distrofi Muskuler
3. Poliomielitis
4. Cerebral Palsy
5. Penyakit Parkinson
6. Guilain Barre Syndrome
7. Myastenia Gravis
8. Amyotropic Lateral Sclerosis
9. Neoplasma Otak
10. Paralisis Pita suara
11. Kerusakan saraf Kranialis V,VII,IX,X,XI
12. Esofagitis

28.2.1 Luaran Utama
1. Status Menelan
1. Bersihan Jalan napas
2. Adapatasi Neonatus
3. Fungsi Gastrointestinal
4. Organisasi Perilaku Bayi
6. Status Nutrisi
Status Menelan
Definisi
Jalan makanan dari mulut sampai mulut adekuat.
Ekspektasi Membaik
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Mempertahankan makanan 1 2 3 4 5
di mulut
Refleks menelan 1 2 3 4 5
Kemampuan mengosongkan 1 2 3 4 5
mulut
Kemampuan mengunyah 1 2 3 4 5
131
Usaha menelan 1 2 3 4 5
Pembentukan bolus 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Frekuensi tersedak 1 2 3 4 5
Batuk 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Refluks lambung 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Regurgitasi 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Produksi saliva 1 2 3 4 5
Penerimaan makanan 1 2 3 4 5
Kualitas suara 1 2 3 4 5

1. Dukungan Perawatan Diri : Makan/minum
2. Pencegahan Aspirasi
28.3.2 Intervensi Tambahan :
1. Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan
3. Manajemen Nutrisi
4. Manajemen Medekasi
5. Pemberian Makanan
7. Pemberian obat intravena’
8. Penghisapan jalan napas

(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
GANGGUAN Setelah dilakukan tindakan Dukungan perawatan diri makan/minum
MENELAN (D.0063) keperawatan ...x... jam, maka Observasi:
Status Menelan dapat 1. Identifikasi diet yang dianjurkan
membaik dengan krieria hasil: 2. Monitor kemampuan menelan
1. Mempertahankan 3. Monitor status hidrasi pasien,jika perlu
makanan dimulut Terapeutik:
meningkat
1. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
2. Reflek menelan selama makan
meningkat
132
3. Kemampuan 2. Atur posisi yang nyaman untuk makan dan

mengosongkan mulut minum
4. Kemampuan mengunyah 3. Lakukan oral hygene sebelum makan, jika
meningkat perlu
5. Usaha menelan 4. Letakan makanan disisi mata yang sehat
meningkat 5. Sedikan sedotan untuk minum, sesuai
6. Frekuensi tersedak kebutuhan
menurun 6. Sediakan makanan yang disukai
7. Batuk menurun 7. Berikan bantuan saat makan/minum sesuai
8. Muntah menurun tingkat ketergantungan,jika perlu
9. Refluks lambung 8. Motivasi makan di ruang makan,jika tersedia
menurun Edukasi
10. Gelisah menurun 1. Jelaskan posisi makanan pada pasien yang
11. Produksi saliva membaik mengalami gangguan penglihatan
12. Penerimaan makanan menggunakan arah jarum jam
membaik Kolaborasi
13. Kualitas suara membaik 1. Kolaborasi pemberian obat (mis: alnalgesik,
antiemetik), sesuai indikasi
Pencegahan Aspirasi (I. 01018)
Observasi:
1. Monitor tingkat kesadara, batuk, muntah dan
kemampuan menelan
3. Monitor bunyi napas, terutama setelah
makan/minum
4. Periksa residu gaster sebelum memberi asupan
oral
5. Periksa kepatenan selang nasogatrik sebelum
asupan oral
Terapeutik
1. Posisikan semi fowler (30-40 derajat) sebelum
memberikan asupan oral
2. Pertahankan posisi semi fowler pada pasien
tidak sadar
5. Lakukan penghisapan jalan napas
6. Sediakan suction diruangan
7. Berikan makanan melalui selang
gastroinstestinal, jika residu banyak
8. Berikan makanan dengan ukuran kecil atau
lunak
Edukasi :
1. Anjurkan makan secara perlahan
2. Ajarkan strategi mencegah aspirasi
3. Ajarkan teknik mengunyah atau menelan
133
BAB XXIX
KONFUSI AKUT (D. 0064)

29.1.1 DEFINISI
Gangguan kesadaran, perhatian, kognitif dan persepsi yang reversibel, berlangsung
tiba-tiba dan singkat
29.1.2 PENYEBAB
1. Delirium
2. Demensia
3. Fluktuasi siklus tidur bangun
4. Usia lebih dari 60 tahun
29.1.3.1 Subjektif
1. Kurang motivasi untuk memulai dan menyelesaikan perilaku berorientasi
tujuan
2. Kurang motivasi untuk memulai/ menyelesaikan perilaku terarah
29.1.3.2 Objektif
1. Fluktuasi fungsi kognitif
2. Fluktuasi tingkat kesadaran
3. Fluktuasi aktivitas psikomotorik
29.1.4.1 Subjektif
1. Salah persepsi
29.1.4.2 Objektif
1. Halusinasi
2. Gelisah
1. Cedera Kepala
2. Stroke
3. Penyakit alzhaimer
134
5. Demensia
6. Delirium

29.2.1 Luaran Utama
Tingkat konfusi
1. Kestabilan kadar gula darah
2. Kontrol pikir
3. Memori
4. Orientasi Kognitif
5. Perfusi Serebral
6. Tingkat agitas
7. Tingkat Delirium
Tingkat Konfusi
Definisi
Kesadaran, perhatian, kognitif, dan persepsi yang terganggu
Ekspektasi Menurun
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Fungsi Kognitif 1 2 3 4 5
Aktivitas psikomotor 1 2 3 4 5
Motivasi memulai/ menyelesaikan 1 2 3 4 5
perilaku terarah
Memori jangka pendek 1 2 3 4 5
Memori jangka panjang 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Perilaku halusinasi 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Interpretasi 1 2 3 4 5
Fungsi sosial 1 2 3 4 5
Respon terhadap stimulus 1 2 3 4 5
Persepsi 1 2 3 4 5
Fungsi otak 1 2 3 4 5
135

1. Manajemen Delerium
2. Manajemen Halusinasi
3. Menajemen Penyalahgunaan Zat
29.3.2 Intervensi Tambahan :
1. Dukungan perawatan diri
2. Dukungan tidur
3. Latihan Memori
4. Pemantauan neurolgis
5. Pencegahan jatuh

(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
KONFUSI AKUT Setelah dilakukan tindakan Manajemen Delerium (I.06189)
(D. 0064) keperawatan ...x... jam, maka Observasi:
tingkat konfusi dapat menurun 1. Identifikasi faktor risiko delirium (mis:
dengan krieria hasil: usia > 75 tahun, disfungsi kognitif,
1. Fungsi kognitif gangguan penglihatan / mendengarkan,
meningkat hipotermi, hipoksia)
2. Tingkat kesadaran 2. Identifikasi tipe delirium (mis:
meningkat hipoaktif, hiperaktif, campuran)
3. Aktifitas psikomotorik 3. Monitor status neurologis dan tingkat
meningkat delerium
4. Motivasi memulai atau Terapeutik:
menyelesaikan perilaku 1. Berikan pencahayaan yang baik
terarah meningkat 2. Sediakan jam dan kalender yang mudah
5. Memori jangka pendek terbaca
meningkat 3. Hindari stimulus sensori berlebih (mis:
6. Memori jang kan televisi, pengumuman interkom)
panjang meningkat 4. Lakukan pengekangan fisik, sesuai
7. Gelisah menurun indikasi
8. Respon terhadap 5. Sediakan informasi tentang apa yang
stimulus membaik terjadi dan apa yang dapat terjadi
9. Fungsi otak membaik selanjutnya
6. Batasi pembuatan keputusan
7. Hindari memvalidasi mispersepsi atau
interpretasi realita yang tidak akurat
8. Nyatakan persepsi dengan cara yang
tenang, meyakinkan dan tidak
argumentatif
9. Fokus pada apa yang dikenali dan
bermakna saat interaksi interpersonal
10. Lakukan reorientasi
136
11. Sediakan lingkungan fisik dan rutinitas

harian yang konsisten
12. Berikan informasi baru secara perlahan,
sedikit demi sedikit, dulang-ulang
Edukasi:
1. Anjurkan kunjungan keluarga, jika perlu
2. Anjurkan penggunaan alat bantu sensori
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat ansietas atau
agitasi, jika perlu
137
BAB XXX
PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL (D.0066)

30.1.1 DEFINISI
Gangguan mekanisme dinamika intrakranial dalam melakukan kompensasi
terhadap stimulus yang dapat menurunkan kapasitas intrakranial
30.1.2 PENYEBAB
1. Lesi menempati ruang (mis: Space-occupaying lesion-akibat tumor, abses)
2. Gangguan metabolisme (mis: akibat hiponatremia, ensefalopati, uremikum,
ensefalopati hepatikum,ketoasidosis diabetik, septikemia)
3. Edema serebral (mis: akibat cedera kepala[hematoma epidural, hematoma
subdural,hematoma subarachnoid, hematoma intraserebal], stroke iskemik,
stroke haemoragik, hipoksia, enselopati iskemik, pascaoperasi)
4. Peningkatan tekanan vena (mis: akibat trombosis sinus vena serebral, gagal
jantung, trombosis/obstruksi vena jugularis atau vena kava superior)
5. Obstruksi aliran cairan serebrospinalis (mis: hidrosefalus)
6. Hipertensi intrakranial idiopatik
30.1.3.1 Subjektif
1. Sakit kepala
30.1.3.2 Objektif
1. Tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi melebar
2. Bradikardia
3. Pola napas ireguler
4. Tingkat kesadaran menurun
5. Respon pupil melambat atau tidak sama
6. Refleks neurologis terganggu
30.1.4.1 Subjektif
(tidak tersedia)
30.1.4.2 Objektif
1. Gelisah
138
2. Agitasi
3. Muntah (tanpa disertai mual)
4. Tampak lesu/lemah
5. Fungsi kognitif terganggu
6. Tekanan intrakranial (TIK) ≥20mmhg
7. Papiledema
8. Postur deserebrasi (ekstensi)

30.2.1 Luaran Utama
1. Kapasitas Adaptif Intrakranial
1. Keseimbangan asam basa
3. Kontrol Kejang
4. Orientasi kognitif
5. Perfusi serebral
6. Status kognitif
Kapasitas Adaftif Intrakranial
Definisi
Kestabilan mekanisme dinamika intrakranial dalam melakuakn kompensasi terhadap stimulus yang dapat
menurunkan kapasitas intrakranial.
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Tingkat Kesadaran 1 2 3 4 5
Fungsi kognitif 1 2 3 4 5
Meningkat Menurun
Sakit Kepala 1 2 3 4 5
Bradikardia 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Postur deserebrasi 1 2 3 4 5
139
(ekstensi)
Papiledema 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik Membaik
Tekanan Darah 1 2 3 4 5
Tekanan Nadi 1 2 3 4 5
Pola Napas 1 2 3 4 5
Respon pupil 1 2 3 4 5
Refleks neurologis 1 2 3 4 5
Tekanan Intrakranial 1 2 3 4 5

1. Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
2. Pemantauan Tekanan Intrakranial
30.3.2 Intervensi Pendukung:
1. Manajemen cairan
2. Manajemen Elektrolit
3. Manejemen jalan napas
4. Manajemen kejang
5. Pemantauan neurologis

(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
PENURUNAN Setelah dilakukan tindakan Manajemen Peningkatan Tekanan
KAPASITAS ADAPTIF keperawatan ...x... jam, maka Intrakranial (I.06194)
INTRAKRANIAL Kapasitas Adaptif Observasi:
(D.0066) Intrakranial(L.06049) dapat 1. Identifikasi penyebab Peningkatan TIK
meningkat dengan krieria (mis:lesi, gangguan metabolisme, edema
hasil: serebral)
1. Tingkat Kesadaran (1-5) 2. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
2. Fungsi Kognitif (1-5) 3. Monitor MAP, CVP, PAWP, PAP, ICP,
3. Sakit Kepala (1-5) CPP
4. Bradikardia (1-5) 4. Monitor gelombang ICP (Intra cranial
5. Gelisah (1-5) Pressure)
6. Agitasi (1-5) 5. Monitor status prnapasan
7. Muntah (1-5) 6. Monitor intake dan output cairan
8. Postur deserebrasi 7. Monitor cairan serebro-spinalis (mis: warna,
(ekstensi)(1-5) konsistensi)
Terapeutik:
1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
140
2. Berikan posisi semi fowler

3. Hindari manuver Valsava
4. Cegah terjadinya kejang
5. Hindari penggunaan PEEP
6. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
7. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
8. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
2. Kolab orasi pemberian diuretik osmosis
3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja
Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.06198)

Observasi :
1. Identifikasi penyebab peningkatan tekanan
intrakranial
2. Monitor peningkatan TD, pelebaran nadi
(selisi TDS dan TDD)
3. Monitor penurunan frekuensi jantung
4. Monitor irreguler irama napas
5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
6. Monitor perlambatan atau
ketidakseimbangan respon pupil
7. Monitor kadar CO2, dan pertahankan dalam
rentang yang diindikasikan
8. Monitor tekanan perfusi serebral
9. Monitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan serebrospinal
10. Monitor efek stimulus lingkungan terhadap
TIK
Terapeutik:
1. Ambil sample drainase cairan serebrospinal
2. Kalibrasi transduser
3. Pertahankan sterilisasi sistem pemantauan
4. Pertahankan posisi kepala dan leher netral
5. Bilas sistem pemamtauan jika perlu
6. Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien.
Edukasi:
2. Informasikan hasil pemantauan,jika perlu.
141
BAB XXXI
GANGGUAN RASA NYAMAN (D.0074)

31.1.1 DEFINISI
Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospirtual,
lingkungan dan sosial.
31.1.2 PENYEBAB
1. Gejala penyakit
2. Kurang pengendalian situasional/lingkungan
3. Ketidakaekuatan sumber daya mis (mis. dukungan finansial, sosial dan
pengetahuan)
4. Kurangnya privasi
5. Gangguan stimulus lingkungan
6. Efek samping terapi (mis. medikasi, radiasi, kemoterapi)
7. Gangguan adaptasi kehamilan
31.1.3 GEJALA DAN TANDA MANYOR
31.1.3.1 Subyektif:
1. Mengeluh tidak nyaman
31.1.3.2 Obyektif:
1. Gelisah
31.1.4.1 Subyektif
1. Mengeluh sulit tidur
2. Tidak mampu rileks
3. Mengeluh kedinginan/kepanasan
4. Merasa gatal
5. Mengeluh mual
6. Mengeluh lelah
31.1.4.2 Objektif
1. Menunjukan gejala distres
2. Tampak merintih/menangis
3. Pola eliminasi berubah
142
4. Postur tubuh berubah

5. Iritabilitas
1. Penyakit kronis
2. Keganasan
3. Distres psikologis
4. Kehamilan

31.2.1 Luaran utama
1. Pola tidur
2. Tingkat agitasi
3. Tingkat ansietas
4. Tingkat nyeri
Status Kenyamanan
Definisi
Keseluruhan rasa nyaman dan aman secara fisik, psikologis, spiritual, sosial, budaya dan lingkungan.
Ekspektasi Membaik
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Kesejahteraan fisik 1 2 3 4 5
Kesejahteraan 1 2 3 4 5
Psikologis
Dukungan sosial dari keluarga 1 2 3 4 5
Dukungan sosial dari teman 1 2 3 4 5
Perawatan sesuai kebutuhan 1 2 3 4 5
Perawatan sesuai keyakinan 1 2 3 4 5
budaya
Kebebasan melakukan ibadah 1 2 3 4 5
Rileks 1 2 3 4 5
Meningkat Menurun
Keluhan tidak nyaman 1 2 3 4 5
143
Gelisah 1 2 3 4 5
Kebisingan 1 2 3 4 5
Keluhan sulit tidur 1 2 3 4 5
Keluhan kedinginan 1 2 3 4 5
Keluhan kepanasan 1 2 3 4 5
Gatal 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Lelah 1 2 3 4 5
Merintih 1 2 3 4 5
Menangis 1 2 3 4 5
Iritabilitas 1 2 3 4 5
Menyalahkan diri sendiri 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5
Konsumsi alkohol 1 2 3 4 5
Penggunaan zat 1 2 3 4 5
Percobaan bunuh diri 1 2 3 4 5
Memburuk Membaik
Memori masa lalu 1 2 3 4 5
Suhu ruangan 1 2 3 4 5
Pola eliminasi 1 2 3 4 5
Postur tubuh 1 2 3 4 5
Kewaspadaan 1 2 3 4 5
Pola hidup 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

1. Manajemen nyeri
3. Terapi relaksasi
1. Dukungan hipnosis diri
2. Edukasi aktivitas/istirahat
3. Edukasi manajemen stress
5. Edukasi penyakit
6. Edukasi teknik nafas
7. Manajemn stres
8. Pemberian obat
9. Terapi pemijatan
144
10. Terapi relaksasi

(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
Gangguan Rasa Nyaman Setelah dilakukan tindakan Terapi Relaksasi
keperawatan ...x... jam Observasi:
diharapkan status 1. Identifikasi penurunan tingkat energi,
kenyamanan meningkat, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
dengan kriteria hasil: lain yang mengganggu kemampuan kognitif
1. Keluhan tidak 2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
2. nyaman menurun efektif digunakan
3. Gelisah menurun 3. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
4. Keluhan sulit tidur tekanan darah, dan suhu sebelum dan
menurun sesudah latihan
5. Lelah menurun Terapeutik
6. Postur tubuh membaik 1. Ciptakan lingkungan tenang, dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik relaksasi
3. Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis. Musik,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot
progresif)
2. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
3. Anjurkan sering mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
Manajemen nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
4. Identifikasi faktor yang memperingan dan
memperberat nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
6. Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
145
hidup pasien
8. Monitor efek samping penggunaan analgetik
9. Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis untuk
meredakan nyeri (aromaterapi, terapi pijat,
hypnosis, biofeedback, teknik imajinasi
terbimbimbing, teknik tarik napas dalam dan
kompres hangat/ dingin)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
( missal: suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,periode,dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredahkan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologi utk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu
Pengaturan posisi
Observasi
1. Monitor status oksigenasi sebelum dan
sesudah mengubah posisi
2. Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
1. Tempatkan pada matras /tempat tidur
terapeutik yang tepat
2. Tempatkan objek yg sering digunakan dalam
jangkauan
3. Tempatkan bel/ lampu dalam jangkauan
4. Sediakan matrasyg kokoh /padat
5. Atur posisi tidur yg disukai jika tidak
kontraindikasi
6. Atur posisi yg mengurangi sesak ( mis ;
semi fowler )
7. Atur posisi yg meningkatkan drainage
8. Posisikan pada kesejajaran tubuh yg tepat
9. Imobilisasi dan tompang bagian tubuh yg
cedera dengan tepat
10. Tinggikan bagian tubuh yg sakit dengan
tepat
11. Tinggikan anggota gerak 20 derajat / lebih
146
diatas level jantung

12. Tinggikan tempat tidur bagian kepala
13. Berikan bantal yang tepat pada leher
14. Berikan tompangan pada area edema ( mis ;
bantal dibawah lengan dan skrotum )
15. Posisikan untuk mempermudah ventilasi /
perfusi ( mis : tengkurap/good lung down )
16. Motivasi melakukan ROM aktif/fasif
17. Hindari menempatkan pada posisi yg dapat
meningkatkan nyeri atau yang menimbulkan
ketegangan pada luka
18. Minimalkan gesekan dan tarikan saat
mengubah posisi
19. Ubah posisi setiap 2 jam dengan teknik log
roll
20. Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan
posisi
Edukasi
1. Informasikan saat akan dilakukan perubahan
posisi
2. Ajarkan cara menggunakan postur yang baik
dan mekanika tubuh yang baik selama
melakukan perubahan posisi
3. Kolaborasi
4. Pemberian premedikasi sebelum merubah
posisi, jika perlu
147
BAB XXXII
NYERI AKUT (D.0077)

32.1.1 DEFINISI
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
32.1.2 PENYEBAB
1. Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis : terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
32.1.3.1 Subjektif
1. Mengeluh nyeri
32.1.3.2 Objektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
5. Sulit tidur
32.1.4.1 Subjektif
( tidak tersediah )
32.1.4.2 Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
148

1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom coroner akut
5. Glaucoma

32.2.1 Luaran utama
1. Tingkat nyeri
2. Kontrol nyeri
3. Mobilitas fisik
4. Penyembuhan luka
5. Perfusi miokard
6. Perfusi perifer
7. Pola tidur
8. Status kenyamana
9. Tingkat cedera
Tingkat Nyeri
Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga konstan.
Ekspektasi Menurun
Kriteria Hasil
Meningkat
Kemampuan menuntaskan 1 2 3 4 5
aktivitas
Meningkat
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
149
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5
Perasaan defresi (tertekan) 1 2 3 4 5
Perasaan takut mengalami 1 2 3 4 5
cedera berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa 1 2 3 4 5
Tertekan
Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Memburuk
Pola nafas 1 2 3 4 5
Proses berfikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5

1. Manajemen nyeri
2. Pemberian analgetik
1. Edukasi manajemen nyeri
3. Edukasi teknik napas
4. Latihan pernapasan
5. Pemantauan nyeri
7. Perawatan kenyamanan
150
Standar Diagnosa Standar Diagnosa

(SIKI)
(SDKI) (SDKI)
Nyeri Akut Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri
keperawatan selama Observasi
……x…... jam diharapkan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
tingkat Nyeri menurun dengan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
2. Meringis menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat
3. Sikap protektif menurun dan memperingan nyeri
4. Gelisah menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
5. Kesulitan tidur menurun tentang nyeri
6. Menarik diri menurun 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
7. Berfokus pada diri respons nyeri
sendiri menurun 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
8. Diaphoresis menurun hidup
9. Mual menurun 8. Monitor keberhasilan terapi
10. Muntah menurun komplementer yang sudah diberikan
11. Frekuensi nadi membaik 9. Monitor efek samping penggunaan
12. Pola napas membaik analgetik
13. Tekanan darah membaik Terapeutik
14. Prose berpikir membaik 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
15. Focus membaik mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
16. Fungsi berkemih hypnosis, akupresur, terapi music,
membaik biofeedback, terapi pijat, aromaterapi
17. Perilaku membaik teknik imajinasi terbimbing, kompres
18. Nafsu makan membaik hangat/ dingin, terapi bermain)
19. Pola tidur membaik 2. Kontrol lingkungan yang memperberat
20. Kemampuan rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
menuntaskan aktivitas pencahayaan, kebisingan)
meningkat 3. Fasilitas istirahat dan tidur
4. Pertimbangan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periodde, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaboratif
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Pemberian Analgesik
Observasi
1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis,
151
pencetus, pereda, kualitas, lokasi,

intensitas, frekuensi, durasi)
2. Identifikasi riwayat alergi obat
3. Identifikasi kesesuaian analgesic (mis.
narkotika, non-narkotik, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan nyeri
4. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
5. Monitor efektifitas analgesic
Terapeutik
1. Diskusikan jenis analgesic yang disukai
untuk mencapai analgesic optimal, jika
perlu
2. Pertimbangkan penggunaan infus
kontinu, atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
3. Tetapkan target efektifitas analgesic
untuk mengoptimalkan respons pasien
4. Dokumentasikan respon terhadap efek
analgesic untuk mengoptimalkan
respons pasien
5. Dokumentasikan respons terhadap efek
analgesic dan efek yang tidak
diinginkan
Edukasi
1. Jelaskan efek terapi dan efek samping
obat
2. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesic, sesuai indikasi
152
BAB XXXIII
NYERI KRONIS (D.0078)

33.1.1 DEFINISI
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat dan konstan yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
33.1.2 PENYEBAB
1. Kondisi muskuloskletal kronis
2. Kerusakan sisitem saraf
3. Penekanan saraf
4. Infiltrasi tumor
5. Ketidakseimbangan neurotransmitter, neuromodulator dan reseptor
6. Gangguan imunitas
7. Gangguan fungsi metabolic
8. Riwayat posisi kerja statis
9. Peningkatan indeks massa tubuh
10. Kondisi pasca trauma
11. Tekanan emosional
12. Riwayat penganiayaan
13. Riwayat penyalahgunaan obat/ zat
33.1.3.1 Subjektif
1. Mengeluh nyeri
2. Merasa depresi/tertekan
3. Merasa takut mengalami cedera berulang
33.1.3.2 Objektif
1. Tanpak meringis
2. Gelisah
3. Tidak mampu menuntaskan aktivitas
153

33.1.4.1 Subjektif
1. Merasa takut mengalami cedera berulang
33.1.4.2 Objektif
1. Bersikap protektif ( mis : posisi menghindari nyeri
2. Waspada
3. Pola tidur berubah
4. Anoreksia
5. Fokus menyempit
6. Berfokus pada diri sendiri
1. Kondisi kronis ( mis : arthritis reumatoid )
2. Infeksi
4. Kondisi pasca trauma
5. Tumor

33.2.1 Luaran utama
1. Tingkat nyeri
1. Kontrol gejala
2. Kontrol nyeri
3. Mobilitas fisik
5. Pola tidur
6. Tingkat agitasi
7. Tingkat ansietas
8. Tingkat depresi
154
Tingkat Nyeri
Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan
onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga konstan.
Ekspektasi Menurun
Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menurun Meningkat
Kemampuan 1 2 3 4 5
menuntaskan aktivitas
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri Sendiri 1 2 3 4 5
Perasaan defresi (tertekan) 1 2 3 4 5
Perasaan takut mengalami 1 2 3 4 5
cedera berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5
Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Pola nafas 1 2 3 4 5
Proses berfikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5

1. Manajemen nyeri
2. Perawatan kenyamanan
155
3. Terapi relaksasi
1. Edukasi aktivitas istirahat/aktivitas
2. Edukasi manajemn nyeri
3. Edukasi manajemen stres
4. Pemantauan nyeri
5. Teknik distraksi
6. Manajemen terapiradiasi
7. Manajemen kenyamanan lingkunga
8. Manajemen stres
9. Pemberian analgesik

(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
Nyeri kronis Setelah diberikan asuhan Manajemen nyeri
keperawatan selama …x... jam Observasi
diharapkan Tingkat Nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
menurun dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
3. Sikap protektif menurun 4. Identifikasi faktor yang memperingan dan
4. Gelisah menurun memperberat nyeri
5. Kesulitan tidur menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
6. Menarik diri menurun tentang nyeri
7. Berfokus pada diri 6. Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
sendiri menurun 7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
8. Diaphoresis menurun kualitas hidup pasien
9. Mual menurun 8. Monitor efek samping penggunaan
10. Muntah menurun analgetik
11. Frekuensi nadi membaik 9. Monitor keberhasilan terapi
12. Pola napas membaik komplementer yang sudah diberikan
13. Tekanan darah membaik Terapeutik
14. Prose berpikir membaik 1. Berikan teknik non farmakologis untuk
15. Focus membaik meredakan nyeri (aromaterapi, terapi pijat,
16. Fungsi berkemih hypnosis, biofeedback, teknik imajinasi
membaik terbimbimbing, teknik tarik napas dalam
17. Perilaku membaik dan kompres hangat/ dingin)
18. Nafsu makan membaik 2. Kontrol lingkungan yang memperberat
19. Pola tidur membaik nyeri ( missal: suhu ruangan, pencahayaan
20. Kemampuan dan kebisingan)
menuntaskan aktivitas 3. Fasilitasi istirahat tidur
meningkat Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, pemicu nyeri
156
2. Jelaskan strategi meredahkan nyeri

tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologi utk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Perawatan kenyamanan
Observasi
1. Identifikasi gejala yang tidak
menyenangkan (mis. Mual, nyeri, gatal,
sesak)
2. Identifikasi pemahaman tentang kondisi,
situasi dan perasaannya
Terapeutik
1. Berikan posisi yang nyaman
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman
3. Edukasi
4. Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan
terapi/pengobatan
5. Ajarkan terapi relaksasi
6. Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi
terbimbing
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik,
antipruritus, antihistamin, jika perlu
Terapi relaksasi
Observasi
1. Identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi atau
gejala lainyg mengganggu kemampuan
kognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi yg pernah
efektip digunakan
3. Identifikasi kesedian, kemampuan dan
penggunaan teknik sebelumnya
4. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
TD, suhu sebelum dan sesudah latihan
5. Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
ruang nyaman,jika memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur terknik relaksasi
3. Gunakan pakain longgar
penunjang dgn analgetik atau tindakan
157
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, maanfaat, batasan dan
jenis relaksasi yg tersedia
2. Anjurkan mengambil posisi nyaman
3. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
teknik yang dipilih
5. Demonstrasi dan latih teknik relaksasi
158
BAB XXXIV
ANSIETAS (D. 0080)

34.1.1 DEFINISI
Kondisi emosional dan pengalaman subjektif indibvidu terhadap objek yang tidak
jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan
tindakan untuk menghadapi ancaman
34.1.2 PENYEBAB
1. Krisis situasional
2. Kebutuhan tidak terpenuhi
3. Krisis maturasional
4. Ancaman terhadap kematian
5. Kekhawatiran mengalami kegagalan
7. Terpaparnya bahaya lingkungan
8. Kurang terpaparnya informasi
34.1.3.1 Subjektif
1. Merasa bingung
2. Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi
3. Sulit berkonsentrasi
34.1.3.2 Objektif
1. Tampak gelisah
2. Tampak tegang
3. Sulit tidur
34.1.4.1 SUBJEKTIF
1. Mengeluh pusing
2. Anoreksia
3. Palpitasi
159
4. Merasa tidak berdaya

34.1.4.2 Objektif
1. Frekuensi napas meningkat
3. Tekanan darah meningkat
4. Diaforesis
5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar
8. Kontak mata buruk
9. Sering berkemih
10. Berorientasi pada masa lalu
1. Penyakit kronis progresif (mis: Kanker, penyakit autoimun)
2. Penyakit akut
3. Hospitalisasi
4. Rencana operasi
5. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
6. Penyakit neurologis
7. Tahap tumbuh kembang

34.2.1 Luaran Utama
1. Tingkat ansietas
1. Dukungan Sosial
2. Harga diri
3. Kesadaran diri
4. Kontrol diri
5. Proses inflamasi
6. Status kognitif
160
7. Tingkat agitasi
Tingkat Ansietas
Definisi
Kondisi Emosi dan Pengalaman subjektif terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi
bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman
Ekspektasi Menurun
Kriteria Hasil
Meningkat Menurun
Verbalisasi kebingungan 1 2 3 4 5
Verbalisasi khawatir akibat 1 2 3 4 5
kondisi yang dihadapi
Perilaku gelisah 1 2 3 4 5
Perilaku tegang 1 2 3 4 5
Keluhan pusing 1 2 3 4 5
Anoreksia 1 2 3 4 5
Palpitasi 1 2 3 4 5
Tremor 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Meningkat Menurun
Konsentrasi 1 2 3 4 5
Pola Tidur 1 2 3 4 5
Frekuensi pernapasan 1 2 3 4 5
Frekuensi Nadi 1 2 3 4 5
Tekanan Darah 1 2 3 4 5
Kontak Mata 1 2 3 4 5
Pola Berkemih 1 2 3 4 5
Orientasi 1 2 3 4 5

1. Reduksi Ansietas
2. Terapi relaksasi
1. Bantuan Kontrol Marah
3. Persiapan pembedahan
161
4. Dukungan proses berduka

5. Teknik menenangkan
Standar Diagnosa
Indonesia
Indonesia (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
ANSIETAS (D. 0080) Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas (I.09314)
keperawatan ...x... jam, maka Observasi
Tingkat ansietas (L.09093) 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
dapat menurun dengan krieria (mis: kondisi,waktu, stresor)
hasil: 2. Identifikasi kemampuan mengambil
1. Verbalisasi kebingungan keputusan
(1-5) 3. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
2. Verbalisasi kekhawatiran nonverbal
akibat kondisi yang Terapeutik
dihadapi (1-5) 1. Ciptakan suasana terapeutik untuk
3. Perilaku gelisah (1-5) menumbuhkan kepercayaan
4. Perilaku tegang (1-5) 2. Temani pasien untuk mengurangi
5. Keluhan pusing (1-5) kecemasan, jika memungkinkan
6. Anoreksia (1-5) 3. Pahami situasi yang membuat ansietas
7. Palpitasi (1-5) 4. Dengarkan dengan penuh perhatian
8. Tremor (1-5) 5. Gunakan pendekatan yang tenang dan
9. Pucat (1-5) meyakinkan
10. Konsentrasi (1-5) 6. Tempatkan barang pribadi yang
11. Pola tidur (1-5) memberikan kenyamanan
12. Frekuensi pernapasan (1-5) 7. Motivasi mengidentifikasi situasi yang
13. Frekuensi nadi (1-5) memicu kecemasan
14. Tekanan darah (1-5) 8. Diskusikan perencanaan realitis tentang
15. Kontak mata (1-5) peristiwa yang akan datang
16. Pola berkemih (1-5) Edukasi
17. Orientasi (1-5) 1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
2. Informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
4. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai kebutuhan
5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
6. Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
7. Latih penggunaan mekanisme pertahanan
diri yang tepat
8. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat antiansietas
Terapi Relaksasi (I. 09326)
Observasi
162
1. Identifikasi penurunan tingkat energi,

ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang mengganggu kemampuan
kognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
3. Identifikasi kesedian, kemampuan, dan
penggunaan teknik sebelumnya
4. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
5. Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
yang nyaman, jika memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik relaksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
penunjang dengan analgetik atau tindakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan
jenis relaksasi yang tersedia (mis: musik,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot
progresif)
2. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
3. Anjurkan mengambil posisi nyaman
4. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
teknik yang dipilih
6. Demontrasikan dan latih teknik relaksasi
(misal : napas dalam.peregangan, atau
imajinasi terbimbing)
Persiapan Pembedahan (I.14573)

Observasi
1. Identifikasi kondisi umum pasien (mis:
kesadaran, hemodinamik, konsumsi
antikogulan, jenis operasi, jenis anestesi,
penyakit peserta [seperti DM, hipertensi,
jantung, PPOK, asma], pengetahuan
tentang operasi, kesiapan psikologis)
2. Monitor tekanan darah, nadi, respirasi,
suhu tubuh, BB, EKG
3. Monitor kadar gula
Terapeutik
163
1. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan

kimia darah (mis: darah lengkap, fungsi
ginjal, fungsi hati)
2. Fasilitasi pemeriksaan penunjang (mis:
foto thoraks, pemeriksaan x-ray)
3. Puasakan minimal 6 jam sebelum
pembedahan
4. Bebaskan area kulit yang akan dioperasi
dari rambut atau bulu tubuh
5. Mandikan dengan cairan antiseptik (mis:
cholereksidin 2%) minimal 1 jam dan
maksimal malam hari sebelum
pembedahan
6. Pastikan kelengkapan dokume-dokumen
pre operasi
7. Transfer ke kamar operasi dengan alat
transfer yang sesuai
Edukasi
1. Jelaskan tentang prosedur waktu dan
lamanya operasi
2. Jelaskan waktu puasa dan pemberian obat
premedikasi
3. Latih batuk efektif
4. Latih teknik mengurangi nyeri
pascaoperatif
5. Anjurkan menghentikan obat antikogulan
6. Ajarkan cara mandi dengan antiseptik
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat sebelum
pembedahan
2. Koordinasi dengan petugas gizi tentang
jadwal puasa dan diet pasien
3. Kolaborasi dengan dokter bedah jika
mengalami peningkatan suhu tubuh,
hiperglikemia, hipoglikemi, atau
perburukan kondisi
4. Koordinasi dengan prawat kamar bedah
164
BAB XXXV
DEFISIT PERAWATAN DIRI (D.0109)

35.1.1 DEFINISI
Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri
35.1.2 PENYEBAB
1. Gangguan muskuloskeletal
2. Gangguan neuromuskuler
3. Kelemahan
4. Gamgguan psikologis dan/atau psikotik
5. Penurunan motivasi/minat
35.1.3.1 Subyektif
1. Menolak melakukan perawatan diri
35.1.3.2 Obyektif
1. Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara
mandiri
2. Minat melakukan perawatan diri kurang
35.1.4.1 Subyektif:
( Tidak tersedia)
35.1.4.2 Obyektif:
( Tidak tersedia )
1. Stroke
3. Depresi
4. Arthritis reumatoid
5. Retardasi mental
6. Delirium
7. Demensia
165
8. Gangguan amnestik
9. Skizofrenia dan gangguan psikotik lain
10. Fungsi penilaian terganggu

35.2.1.1 Luaran utama
1. Perawatan diri
35.2.1.2 Luaran tambahan
1. Fungsi sensori
2. Kordinasi pergerakan
3. Mobilitas fisik
4. Motivasi
5. Status kognitif
6. Status neurologi
7. Tingkat demensia
9. Tingkat kenyamanan
10. Tingkat nyeri
Perawatan diri
Definisi
Kemampuan melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri.
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Kemampuan mandi 1 2 3 4 5
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengenakan pakaian
Kemampuan makan 1 2 3 4 5
Kemampuan ke toilet 1 2 3 4 5
(BAB/BAK)
Verbalisasi keinginan 1 2 3 4 5
melakukan perawatan
diri
166
Minat melakukan 1 2 3 4 5
perawatan diri
Mempertahankan 1 2 3 4 5
kebersihan diri
Mempertahankan 1 2 3 4 5
kebersihan mulut

2. Dukungan perawatan diri: BAB/BAK
3. Dukungan perawatan diri: berhias
4. Dukungan perawatan diri: berpakaian
5. Dukungan perawatan diri: makan/minum
6. Dukungan perawatan diri: mandi
2. Dukungan pengambilan keputusan
3. Dukungan tanggung jawab pada diri sendiri
5. Menejemen energi
8. Promosi citra tubuh
9. Promosi harga diri
10. Promosi latihan fisik
11. Reduksi ansietas

(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri
keperawatan ..x.. jam Observasi:
diharapkan perawatan diri 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
meningkat, dengan kriteria sesuai usia
hasil: 2. Monitor tingkat kemandirian
1. Kemampuan mandi 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
167
meningkat berpakaian, berhias, dan makan

2. Kemampuan Terapeutik:
mengenakan pakaian 1. Sediakan lingkungan yang teraupetik
meningkat 2. Siapkan keperluan pribadi
3. Kemampuan makan 3. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
meningkat sampai mandiri
4. Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
4. Kemampuan ke toilet
5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
(BAB/BAK)
Edukasi
meningkat
1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
5. Verbalisasi keinginan
konsisten sesuai kemampuan
melakukan perawatan
diri meningkat
Manajemen lingkungan
6. Mempertahankan Observasi
kebersihan mulut
1. Identifikasi keamanan dan kenyamanan
meningkat
Terapeutik
1. Atur posisi furniture dengan rapi dan terjangkau
2. Atur suhu lingkungan yang sesuai
3. Ganti pakaian secara berkala
4. Izinkan keluarga untuk mendampingin pasien
5. Fasilitasi penggunaan barang barang pribadi
6. Pertahankan konsistensi kunjungan kepada pasien
7. Berikan bel atau alat komunikasi untuk
memanggil perawat
Edukasi
1. Ajarkan pasien dan kelurga / pengunjung tentang
upaya pencegahan infeksi
Dukungan tanngung jawab pada diri sendiri

Observasi
1. Identifikasi persepsi tentang masalah kesehatan
2. Monitor pelaksanaan tanggung jawab
Terapeutik
1. Berikan kesempatan merasakan memiliki
tanngung jawab
2. Tingkatkan rasa tanggung jawab atas perilaku
sendiri
3. Hindari berdebat atau tawar menawar
4. Berikan umpan balik yg positif jika melaksanakan
tanngung jawab/mengubah perilaku
Edukasi
1. Diskusikan konsekuensi tidak melaksanakan
tanggung jawab
168
BAB XXXVI
DEFISIT PENGETAHUAN tentang ........ (D.0111)

36.1.1 SUBJEKTIF
1. Menanyakan masalah yang dihadapi
36.1.2 OBJEKTIF
1. Menunjukan perilaku tidak sesuai anjuran
2. Menunjukan persepsi yang keliru terhadap masalah

36.1.3.1 Subjektif
(tidak tersedia)
36.1.3.2 Objektif
1. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
2. Menunjukan perilaku berlebihan (mis: apatis, bermusuhan, agitasi, histeria)
4. Kondisi klinis yang baru dihadapi oleh klien
5. Penyakit akut
6. Penyakit kronis

36.2.1 Luaran Utama
1. Tingkat Pengetahuan
1. Memori
2. Motivasi
3. Proses Informasi
4. Tingkat Agitasi
5. Tingkat Kepatuhan
169
Tingkat Pengetahuan
Definisi
Kecukupan informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Perilaku sesuai anjuran 1 2 3 4 5
Verbalisasi minat dalam 1 2 3 4 5
Belajar
Kemampuan menjelaskan 1 2 3 4 5
Pengetahuan tentang suatu Topik
Kemampuan menggambarkan 1 2 3 4 5
pengalaman sebelumnya
yang sesuai dengan topik
Perilaku sesuai dengan 1 2 3 4 5
Pengetahuan
Meningkat Menurun
Pertanyaan tentang masalah yang 1 2 3 4 5
dihadapi
Persepsi yang keliru terhadap 1 2 3 4 5
masalah
Maenjalani pemeriksaan yang tidak 1 2 3 4 5
tepat
memburuk membaik
Perilaku 1 2 3 4 5

1. Edukasi Kesehatan
1. Bimbingan sistem Kesehatan
2. Edukasi pencegahan infeksi
3. Edukasi Persalinan
4. Edukasi Nutrisi
5. Edukasi latihan berkemih
6. Edukasi Proses penyakit
7. Edukasi Reaksi alergi
170
8. Edukasi perawatan stoma

9. Edukasi Nutrisi Parenteral
Standar Diagnosa
Standar Luaran
Indonesia (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Edukasi Kesehatan (I.12383)
Tingkat Pengetahuan 1. Dapat meningkatkan dan menurunkan
(L.12111) dapat meningkat motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
dengan krieria hasil: Terapeutik:
1. Perilaku sesuai anjuran 1. Sediakan materi dan media pendidikan
(1-5) kesehatan
2. Verbalisasi minat dalam 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
belajar (1-5) kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
3. Kemampuan
Edukasi:
menjelaskan
1. Jelaskan faktor-faktor risiko yang dapat
pengetahuan tentang
mempengaruhi kesehatan
suatu topik (1-5)
2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
4. Kemampuan 3. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
menggambarkan meningkatkan perilaku hidup bersih dan
pengalaman sebelumnya sehat
yang sesuai topik (1-5)
5. Perilaku sesuai dengan Edukasi Proses Penyakit (I.12444)
pengetahuan (1-5) Observasi:
6. Pertanyaan tentang 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
masalah yang akan menerima informasi
dihadapi (1-5) Terapeutik
7. Persepsi yang keliru 1. Sediakan materi dan media pendidikan
terhadap masalah (1-5) kesehatan
8. Menjalani pemeriksaan 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan
yang tidak tepat (1-5) 3. Berikan kesehatan untuk bertanya
9. Perilaku (1-5) Edukasi :
1. Jelaskan penyebab dan faktor risiko penyakit
2. Jelaskan patofisologi munculnya penyakit
3. Jelaskan tanda dan gejala yang ditimbulkan
oleh penyakit
4. Jelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi
5. Ajarkan cara meredakan atau mengatasi
gejala yang dirasakan
6. Ajarkan cara meminimalkan efek samping
dari intervensi atau pengobatan
7. Informasikan kondisi pasien saat ini
8. Anjurkan melapor jika merasakan tanda dan
gejala memberat atau tidak biasa.
171
BAB XXXVII
PEMELIHARAAN KESEHATAN TIDAK EFEKTIF (D.0117)

37.1.1 DEFINISI
Ketidakmampuan mengidentifikasi, mengelola, dan/ atau menemukan bantuan
untuk mempertahankan untuk kesehatan.
37.1.2 PENYEBAB
1. Hambatan kognitif
2. Ketidaktuntasan proses berduka
3. Ketidakadekuatan keterampilan berkomunikasi
4. Kurangnya keterampilan motorik halus/kasar
5. Ketidakmampuan membuat penilaian yang tepat
6. Ketidakmampuan mengatasi masalah (individu atau keluarga)
7. Ketidakcukupan sumber daya ( mis: keuangan, fasilitas)
8. Gangguan persepsi
9. Tidak terpenuhinya tugas perkembangan
37.1.3.1 Subjektif
(tidak tersedia)
37.1.3.2 Objektif
1. Kurang menunjukan perilaku adaptif terhadap perubahan lingkungan
2. Kurang menunjukan pemahaman tentang perilaku sehat
3. Tidak mampu menjalankan perilaku sehat
37.1.4.1 Subjektif
(tidak tersedia)
37.1.4.2 Objektif
1. Memiliki riwayat perilaku mencari bantuan kesehatan yang kurang
2. Kurang menunjukan minat untuk meningkatkan perilaku sehat
3. Tidak memiliki sistem pendukung (suport system)
172
5. Konsisi kronis (mis: sklerosis multiple, artritis, nyeri kronis)

6. Cedera otak
7. Stroke
8. Paralisis
10. Laringetomi
11. Demensia
12. Penyakit alzheimer
13. Keterlambatan perkembangan

37.2.1 Luaran Utama
1. Pemeliharaan Kesehatan
37.2.2 Luaran tambahan :
1. Manajemen kesehatan
2. Perilaku kesehatan
3. Tingkat kepatuhan
Pemeliharaan Kesehatan
Definisi
Kemampuan mengidentifikasi, mengelola, dan/atau menemukan bantuan untuk mempertahankan kesehatan .
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Menunjukan perilaku adaptif 1 2 3 4 5
Menunjukan pemahaman 1 2 3 4 5
perilaku sehat
Kemampuan menjalankan 1 2 3 4 5
perilaku sehat
Perilaku mencari bantuan 1 2 3 4 5
Menunjukan minat 1 2 3 4 5
meningkatkan perilaku sehat
Memiliki sistem pendukung 1 2 3 4 5
173

2. Kontrak perilaku positif
3. Penentuan tujuan bersama
4. Promosi perilaku upaya kesehatan
37.3.2 Intervensi Pendukung :
2. Dukungan pengungkapan kebutuhan
3. Dukungan keperawatan diri
4. Dukungan proses berduka
5. Edukasi keselamatan lingkungan
6. Edukasi kesehatan fisik
7. Edukasi perilaku upaya kesehatan
8. Edukasi pengurangan risiko
9. Edukasi penilaian keselamatan

Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
PEMELIHARAAN Setelah dilakukan tindakan Edukasi Kesehatan (I. 12383)
KESEHATAN TIDAK keperawatan ...x... jam, Observasi:
EFEKTIF (D.0003) maka Pemeliharaan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
Kesehatan dapat meningkat menerima informasi
dengan krieria hasil: 2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
1. Menunjukan perilaku meningkatkan dan menurunkan
adaftif meningkat motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
2. Menunjukan Terapeutik:
pemahaman perilaku 1. Sediakan materi dan media pendidikan
sehat meningkat kesehatan
3. Kemapuan menjalankan 2. Jadwalakn pendidikan kesehatan sesuai
perilaku sehat kesepakatan
meningkat 3. Berikan kesempatan untuk bertanya
4. Perilaku mencari Edukasi
bantuan meningkat 1. Jelaskan faktor risiko yang dapat
5. Menunjukan minat mempengaruhi kesehatan
174
meningkatkan perilaku 2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

sehat meningkat 3. Ajarkan strategi yang dapat digunakan
6. Memiliki sistem untuk meningkatkan perilaku hidup
pendukung bersih dan sehat
Kontrak perilaku positif (I.09282)

Observasi
1. Identifikasi kemapuan mental dan
kognitif untuk membuat kontrak
2. Identifikasi cara dan sumber daya
terbaik untuk mencapai tujuan
3. Identifikasi hambatan dalam
menerapkan perilaku positif
4. Monitor pelaksanaan perilaku
ketidaksesuaian dan kurang komitmen
untuk memenuhi kontrak
Terapeutik
1. Ciptakan ligkungan yang terbuka untuk
membuat kontrak perilaku
2. Fasilitasi pembuatan kontak tertulis
3. Diskusikan perilaku kesehatan yang
ingin diubah
4. Diskusikan tujuan positif jangka pendek
dan jangka panjang yang realitis dan
dapat dicapai
5. Diskusikan pengembangan rencana
perilaku positif
6. Diskusikan cara mengamati perilaku
7. Diskusikan penghargaan yang
diinginkan ketika tujuan tercapai
8. Diskusikan konsikuensi atau sanksi
tidak memenuhi kontrak
9. Fasilitasi meninjau ulang kontrak dan
tujuan libatkan keluarga dalam proses
kontrak
Edukasi
1. Anjurkan menuliskan tujuan sendiri,
jika perlu
175
BAB XXXVIII
GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN (D.0129)

38.1.1 DEFINISI
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa,
kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan /atau ligamen
38.1.2 PENYEBAB
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
3. Kelebihan/kekurangan volume cairan
4. Penuruna mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstrem
7. Faktor mekanis (mis. penekanan pada tonjolan tulang,gesekan)
8. Efek samping terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan / melindungi
integritas jaringan
38.1.3.1 Subyektif
(tidak tersedia)
38.1.3.2 Obyektif
1. Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit
38.1.4.1 Subyektif
(tidak tersedia)
176
38.1.4.2 Obyektif:
1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hermatoma
1. Imobilisasi
3. Gagal ginjal
4. Diabetes melitus
5. Imunodefisiensi (mis.AIDS)

38.2.1 Luaran utama
1. Pemulihan pasca bedah
2. Penyembuhan luka
3. Perfusi perifer
4. Respon alergi lokal
5. Status nutrisi
6. Status sirkulasi
7. termoregulasi
Definisi
Keutuhan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia,
otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen).
Ekspektasi Menurun
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
177
Hidrasi 1 2 3 4 5
Menurun Meningkat
Nyeri 1 2 3 4 5
Kemerahan 1 2 3 4 5
Hematoma 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Menurun Meningkat
Sensasi 1 2 3 4 5
Tekstur 1 2 3 4 5

1. Perawatan integritas kulit
2. Perawatan luka
2. Edukasi perawatan diri
3. Edukasi perawatan kulit
4. Latihan rentang gerak
5. Manajemen nyeri
6. Pemberian obat
7. Penjahitan luka
8. Perawatan luka bakar
9. Perawatan luka tekan
10. Perawatan pasca seksio sesaria
178

(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
Gangguan Integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan Integritas Kulit
Kulit/Jaringan keperawatan ....x... jam Observasi:
diharapkan integritas kulit 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas
dan jaringan meningkat, kulit
dengan kriteria: Terapeutik:
1. Elastisitas meningkat 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
2. Hidrasi meningkat 2. Gunakan produk berbahan petrolium atau
3. Kerusakan lapisan minyak pada kulit kering
kulit menurun 3. Hindari produk berbahan dasar alkohol
4. Nyeri menurun pada kulit
5. Hematoma menurun Edukasi
1. Anjurkan menggunakan pelembab
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
5. Anjurkan mandi dan menggunkan sabun
secukupnya
Perawatan Luka
Observasi:
1. Monitor karakteristik luka
2. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik:
1. Lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
2. Bersihkan dengan cairan NaCl atau
pembersih nontoksik
3. Bersihkan jaringan nekrotik
4. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi,
jika perlu
5. Pasang balutan sesuai jenis luka
6. Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
3. Kolaborasi
4. Kolaborasi prosedur debridement
5. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu
Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
179
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respons nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapipijat, aromaterapi
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/ dingin, terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitas istirahat dan tidur
4. Pertimbangan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periodde dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaboratif
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
180
BAB XXXIX
HIPERTERMIA (D.0130)

39.1.1 DEFINISI
Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh
39.1.2 PENYEBAB
1. Dehidrasi
2. Terpapar lingkungan panas
3. Proses penyakit (mis. infeksi, kanker)
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan tubuh
5. Peningkatan laju metabolisme
6. Respon trauma
7. Aktivitas berlebihan
8. Penggunaan incubator
39.1.3.1 Subyektif
( tidak tersedia )
39.1.3.2 Obyektif
1. Suhu tubuh diatas nilai normal
39.1.4.1 Subyektif
( tidak tersedia )
39.1.4.2 Obyektif
1. Kulit merah
2. Kejang
3. Takardi
4. Tachipnea
5. Kulit terasa hangat
1. Proses infeksi
2. Hipertiroid
3. Stroke
181
4. Dehidrasi
5. Trauma
6. Prematuritas

39.2.1 Luaran utama
1. Termoregulasi
1. Perfusi periper
2. Status cairan
5. Status nutrisi
Termoregulasi
Definisi
Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal.
Ekspektasi Menurun
Kriteria Hasil
Meningkat Menurun
Menggigil 1 2 3 4 5
Kulit merah 1 2 3 4 5
Kejang 1 2 3 4 5
akrosianosis 1 2 3 4 5
Konsumsi oksigen 1 2 3 4 5
Piloereksi 1 2 3 4 5
Vasokontriksi perifer 1 2 3 4 5
Kutis memorata 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
Takipnea 1 2 3 4 5
Bradikardi 1 2 3 4 5
Dasar kuku sianolik 1 2 3 4 5
Hipoksia 1 2 3 4 5
Cukup Cukup Membaik
Memburuk Memburuk Sedang Membaik
182
Kadar glukosa darah 1 2 3 4 5

Ventilasi 1 2 3 4 5

1. Manajemen hipertermi
1. Edukasi dehidrasi
2. Edukasi pengukuran suhu tubuh
3. Edukasi terapi cairan
4. Edukasi termoregulasi
5. Kompres dingin
6. Manajemen kejang
8. Pemberian obat

(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
Hipertermi Setelah dilakukan intervensi Manajemen hipertermi
selama ….x…… jam, maka Observasi
hipertermia membaik 1. Identifkasi penyebab hipertermi (mis.
dengan keriteria hasil dehidrasi terpapar lingkungan panas
1. Menggigil menurun penggunaan incubator)
2. Kulit yang memerah 2. Monitor suhu tubuh
menurun 3. Monitor kadar elektrolit
3. Kejang menurun 4. Monitor haluaran urine
4. Akrosianosis menurun Terapeutik
5. Konsumsi oksigen 1. Sediakan lingkungan yang dingin
menurun 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
6. Piloereksi menurun 3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
7. Pucat menurun 4. Berikan cairan oral
8. Takikardia menurun 5. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
9. Takipnea menurun mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
10. Bradikardia menurun 6. Lakukan pendinginan eksternal (mis.
11. Hipoksia menurun selimut hipotermia atau kompres dingin
12. Suhu tubuh membaik pada dahi, leher, dada, abdomen,aksila)
13. Suhu kulit membaik 7. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
183
14. Kadar glukosa 8. Batasi oksigen, jika perlu

membaik Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena,
jika perlu
Pemantauan cairan
Observasi
kalium, BUN)
Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, volume urine
menurun, hematocrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
11. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia 9mis.
Dyspnea, edema perifer, edema anasarka,
JVP meningkat, CVP meningkat, refleks
intestinal)
Terapeutik
Edukasi
Regulasi temperatur
Observasi
1. Monitor suhu bayi sampai stabil ( 36.5 C -
37.5 C)
2. Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam
184
3. Monitor tekanan darah, frekuensi

pernapasan dan nadi
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor dan catat tanda dan gejala
hipotermia dan hipertermia
Terapeutik
1. Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika
perlu
2. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
3. Bedong bayi segera setelah lahir, untuk
mencegah kehilangan panas
4. Masukkan bayi BBLR ke dalam plastic
segera setelah lahir ( mis. bahan
polyethylene, poly urethane)
5. Gunakan topi bayi untuk memcegah
kehilangan panas pada bayi baru lahir
6. Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant
warmer
7. Pertahankan kelembaban incubator 50 %
atau lebih untuk mengurangi kehilangan
panas Karena proses evaporasi
8. Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
9. Hangatkan terlebih dahulu bhan-bahan yang
akan kontak dengan bayi (mis. seelimut,kain
bedongan,stetoskop)
10. Hindari meletakkan bayi di dekat jendela
terbuka atau di area aliran pendingin
ruangan atau kipas angin
11. Gunakan matras penghangat, selimut hangat
dan penghangat ruangan, untuk menaikkan
suhu tubuh, jika perlu
12. Gunakan kasur pendingin, water circulating
blanket, ice pack atau jellpad dan
intravascular cooling catherization untuk
menurunkan suhu
13. Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Edukasi
1. Jelaskan cara pencegahan heat
exhaustion,heat stroke
2. Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena
terpapar udara dingin
3. Demonstrasikan teknik perawatan metode
kangguru (PMK) untuk bayi BBLR
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antipiretik jika perlu
185
BAB XL
HIPOTERMIA (D.0131)

40.1.1 DEFINISI
Suhu tubuh berada dibawah rentang normal tubuh
40.1.2 PENYEBAB
1. Kerusakan hipotalamus
2. Konsumsi alkohol
3. Berat badan ekstrem
4. Kekurangan lemak subkutan
5. Terpapar suhu lingkungan rendah
6. Malnutrisi
7. Pemakaian pakaian tipis
8. Penurunan laju metabolisme
9. Tidak beraktivitas
10. Transfer panas (mis. konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi)
11. Trauma
12. Proses penuaan
14. Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia
40.1.3.1 Subyektif:
(tidak tersedia)
40.1.3.2 Obyektif:
1. Kulit terasa dingin
2. Menggigil
3. Suhu tubuh dibawah nilai normal
40.1.4.1 Subyektif:
(tidak tersedia)
40.1.4.2 Obyektif:
1. Akrosianosis
186
2. Bradikardi
3. Dasar kuku sianotik
4. Hipoglikemia
5. Hipoksia
6. Pengisian kapiler > 3 detik
7. Konsumsi oksigen meningkat
8. Ventilasi menurun
9. Piloereksi
10. Takikardia
11. Vasokonstruksi perifer
12. Kutis memorata (pada neonatus)
1. Termoregulasi
1. Kontrol risiko
2. Perfusi perifer
5. Tingkat cedera
Termoregulasi
Definisi
Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal.
Ekspektasi Menurun
Kriteria Hasil
Meningkat Menurun
Menggigil 1 2 3 4 5
Kejang 1 2 3 4 5
akrosianosis 1 2 3 4 5
Piloereksi 1 2 3 4 5
Vasokontriksi perifer 1 2 3 4 5
187
Pucat 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
Takipnea 1 2 3 4 5
Dasar kuku sianolik 1 2 3 4 5
Hipoksia 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Ventilasi 1 2 3 4 5

1. Manajemen hipotermia
2. Terapi paparan panas
2. Edukasi pengukuran suhu tubuh
4. Edukasi terapi cairan
5. Edukasi termoregulasi
6. Kompres panas
8. Pemberian obat
9. Promosi dukungan keluarga

(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
Hipotermia Tujuan: Setelah dilakukan Manajemen hipotermi
tindakan keperawatan ....x... Observasi:
jam, termoregulasi membaik, 1. Monitor suhu tubuh
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi penyebab hipotermia
1. Menggigil menurun 3. Monitor tanda dan gejala akibat
2. Pucat menurun hipotermia
Terapeutik
3. Suhu tubuh membaik
1. Sediakan lingkungan yang hangat
4. Suhu kulit membaik
2. Ganti pakaian dana tau linen yang basah
3. Lakukan penghangatan pasif
188
4. Lakukan penghangatan aktif eksternal

5. Lakukan penghangatan aktif internal
Edukasi:
1. Anjurkan makan/minum hangat
Terapi paparan panas

Observasi
1. Identifikasi kontraindikasi penggunaan
terapi (mis ;penurunan/tidak adanya
sensasi,penurunan sirkulasi )
2. Monitor kondisi kulit selama terapi
3. Monitor kondisi umum,kenyamanan dan
keamanan selama terapi
4. Monitor respon pasien terhadap terapi
Terapeutik
1. Pilih metode stimulasi yang nyaman dan
mudah didapatkan ( mis ; botol air
panas,bantal panas listrik,lampu )
2. Pilih lokasi stimulasi yg sesuai
3. Bungkus alat terapi dengan
menggunakan kain
4. Gunakan kain lembab sekitar area terapi
5. Tentukan durasi terapi sesuai dengan
respon pasien
6. Hindari melakukan terapi pada daerah
yang mendapatkan terapi radiasi
Edukasi
1. Ajarkan cara mencegah kerusakan
jaringan
189
BAB XLI
RISIKO CEDERA (D. 0136)

41.1.1 DEFINISI
Berisko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang menyebabkan seseorang tidak
lagi sepenuhnya sehat atau dalam kondisi baik
41.1.2.1 Eksternal
1. Terpaparnya patogen
2. Terpaparnya zat kimia toksik
3. Terpaparnya agen nosokomial
4. Ketidakamanan transportasi
41.1.2.2 Internal
1. Ketidaknormalan profil darah
2. Perubahan orientasi afektif
3. Perubahan sensasi
4. Disfungsi autoimun
5. Disfungsi biokimia
6. Hipoksia jaringan
7. Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh
8. Malnutrisi
9. Perubahan fungsi psikomotor
10. Perubahan fungsi kognitif
41.1.3 KONDISI KLINIS TERKAIT:
1. Kejang
2. Sinkop
3. Vertigo
4. Gangguan penglihatan dan pendengaran
5. Penyakit parkinson
6. Hipotensi
7. Kelainan nervus vestibularis
8. Retardasi Mental
190
41.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA :

41.2.1 Luaran Utama
1. Tingkat Cedera
1. Fungsi sensori
2. Keamanan Lingkungan
3. Keseimbangan
4. Kontrol Kejang
5. Koordinasi pergerakan
6. Mobilitas
7. Orientasi kognitif
8. Tingkat jatuh
Tingkat Cedera
Definisi
Keparahan dari cedera yang diamati atau dilaporkan
Ekspektasi Menurun
Kriteria Hasil
Menurun Meningkat
Toleransi aktivitas 1 2 3 4 5
Toleransi makanan 1 2 3 4 5
Meningkat Menurun
Kejadian cedera 1 2 3 4 5
Luka/lecet 1 2 3 4 5
Fraktur 1 2 3 4 5
Ekspresi wajah kesakitan 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Iritabilitas 1 2 3 4 5
Gangguan mobilitas 1 2 3 4 5
Gangguan kognitif 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Pola istirahat/tidur 1 2 3 4 5
191

1. Manajemen Kesehatan Lingkungan
2. Pencegahan Cedera
1. Edukasi keamanan bayi
2. Edukasi keamanan anak
3. Manajemen Kejang
4. Identifikasi risiko
5. Pemasangan alat pengaman
6. Pencegahan Jatuh
7. Pencegahan Kejang
8. Pengekangan fisik

(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
RISIKO CEDERA Setelah dilakukan Manajemen Kesehatan Lingkungan (I.14513)
(D. 0136) tindakan keperawatan Observasi:
...x... jam, maka Tingkat 1. Identifikasi kebutuhan keselamatan ( mis:
Cedera dapat menurun kondisi fisik, fungsi kognitif, dan riwayat
dengan krieria hasil: perilaku)
1. Toleransi aktivitas 2. Monitor perubahan status keselamatan
meningkat lingkungan
2. Kejadian cedera Terapeutik:
menurun 1. Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (
3. Luka/lecet menurun mis: fisik, biologi, dan kimia, jika
4. Ketegangan otot memungkinkan
menurun 2. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
5. Fraktur menurun bahaya dan risiko
6. Perdarahan menurun 3. Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
7. TTV membaik 4. Gunakan perangkat pelindung
5. Fasilitas relokasi ke lingkungan yang aman
6. Lakukan program skrining bahaya lingkungan
Edukasi
1. Ajarkan individu, keluarga, kelompok risiko
tinggi bahaya lingkungan
Pencegahan Cedera (I. 14537)

Observasi:
1. Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
menyebabkan cedera
2. Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan
192
cedera
3. Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking
elastis pada ekstremitas bawah
Terapeutik
1. Sediakan pencahayaan yang memadai
2. Gunakan lampu tidur selama jam tidur
3. Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan
lingkungan ruang rawat
4. Gunakan alas kaki antislip
5. Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di
samping tempat tidur
6. Pastikan bel panggilan atau telepon mudah
dijangkau
7. Pastikan barang-barang pribadi mudah
dijangkau
8. Pertahankan posisi tempat tidur di posisi
terendah saat digunakan.
9. Gunakan pengaman tempat tidur sesuai
kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan
10. Diskusikan mengenai latihan danterapi fisik
yang diperlukan
11. Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang
sesuai
12. Diskusikan bersama anggota keluarga yang
dapat mendampingi pasien.
Edukasi :
1. Jelaskan alasan intervensi pencegahan jantung
ke pasien dan keluarga
2. Anjurkan bergantian posisi secara perlahan dan
duduk selama beberapa menit sebelum berdiri
193
BAB XLII
RISIKO HIPOTERMI PERIOPERATIF (D.0141)

42.1.1 DEFINISI
Berisiko mengalami penurunan suhu tubuh dibawah 36℃ secara tiba-tiba yang
terjadi satu jam sebelum pembedahan hingga 24 jam setelah pembedahan.
42.1.2 FAKTOR RISIKO:
1. Prosedur Pembedahan
2. Kombinasi anastesi regional dan umum
3. Skor American Socienty of Anestesiologist (ASA)>1
4. Suhu praoprasi rendah (<36℃)
5. Berat badan rendah
6. Neuropati diabetik
7. Komplikasi kardivaskuler
8. Suhu Lingkungan rendah
9. Transfer panas (mis: volume tinggi infus yang tidak dihangatkan, irigasi > 2
liter yang tidak dihangatkan)
42.1.3 KONDISI KLINIS TERKAIT :
1. Tindakan Pembedahan
42.2.1 Luaran utama
1. Termogulasi
1. Kontrol risiko
2. Pemulihan pasca bedah
3. Perfusi perifer
5. Tingkat cedera
Termoregulasi
Definisi
Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal
Ekspektasi Membaik
194
Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menggigil 1 2 3 4 5
Kejang 1 2 3 4 5
Akrosianosis 1 2 3 4 5
Piloereksis 1 2 3 4 5
Vasokontriksi 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
Takipnea 1 2 3 4 5
Dasar kuku sianotik 1 2 3 4 5
Hipoksia 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Suhu Tubuh 1 2 3 4 5
Suhu Kulit 1 2 3 4 5
Ventilasi 1 2 3 4 5

1. Manajemen Hipotermia
2. Pemantauan Hemodinamik Invansif
1. Edukasi efek samping obat
3. Kompres Panas
4. Induksi Hipotermia
5. Perawatan pasca anestesi
6. Regulasi tempratur
195

(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
RISIKO HIPOTERMI Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipotermia (I.14507)
PERIOPERATIF (D.0141) keperawatan ...x... jam, Observasi:
maka Termogulasi dapat 1. Monitor suhu tubuh
membaik dengan krieria 2. Identifikasi penyebab hipotermia
hasil:
3. Monitor tanda dan gejala akibat
1. Menggigil menurun
hipotermia
2. Suhu tubuh membaik
Terapeutik:
3. Suhu kulit membaik
1. Sediakan lingkungan yang hangat
4. Hipoksia menurun
2. Ganti pakaian atau linen yang basah
5. Tekanan darah
3. Lakukan penghangatan pasif (mis:
membaik
selimut, menutup kepala, pakaian tebal)
4. Lakukaan penghangatan aktif eksternal
(mis: kompres hangat, botol
hangat,selimut hangat)
5. Lakukan penghangatan aktif internal
(mis: infus cairan hangat, oksigen hangat)
Edukasi:
1. Anjurkan makan/minum hangat
Pemantauan Hemodinamik Invansif

(I.02058)
Observasi:
1. Monitor frekuensi dan irama jantung
2. Monitor TDS,TDD,MAP, tekanan vena
sentral, tekanan arteri pulmunal.
3. Monitor curah jantung dan indeks jantung
4. Monitor gelombang hemodinamik
5. Monitor perfusi perifer distal pada sisi
insersi setiap 4 jam
6. Monitor tanda-tanda infeksi dan
perdarahan pada sisi insersi
7. Monitor tanda-tanda komplikasi akibat
pemasangan selang
Terapeutik
1. Dampingi pasien saat pemasangan dan
pelepasan kateter jalur hemodinamik
2. Lakukan tes allen untuk menilai kolateral
ulnaris sebelum kanulasi pada arteri
radialis
3. Pastikan selang terangkai dan terpasang
dengan tepat
4. Konfirmasi ketepatan posisi selang
dengan pemeriksaan x-ray
5. Posisikan transduser pada atrium kanan
(aksis flebostik) setiap 4-12 jam untuk
mengkalibrasi dan menitiknolkan
perangkat
6. Pastikan balon deflasi dan kembali ke
196
posisi normal setelah pengukuran tekanan

baji arteri paru (PAWP)
7. Ganti selang dan cairan infus setiap 24-72
jam, sesuai protokol
8. Ganti balutan pada area insersi dengan
teknik steril
dengan kondisi pasien dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi :
2. Informasikan hasil pemantauan jika perlu
3. Anjurkan membatasi gerak/aktivitas
selama kateter terpasang
197
BAB XLIII
RISIKO JATUH (D.0143)

43.1.1 DEFINISI
Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh.
1. Usia ≥65 tahun (pada dewasa) dan ≤ 2 tahun (pada anak)
2. Riwayat jatuh
3. Anggota gerak bawah prostesis
4. Penggunaan alat bantu jalan
5. Penurunan tingkat kesadaran
7. Lingkungan tidak aman (mis: licin, gelap, lingkungan asing)
8. Kondisi pasca operasi
9. Hipotensi ortostatik
10. Perubahan kadar gula darah
11. Anemia
12. Kekuatan otot menurun
13. Gangguan pendengaran
14. Gangguan keseimbangan
15. Gangguan penglihatan (mis: glukoma, katarak, ablasio retina, neuritis optikus)
16. Neuropati
1. Osteoporosis
2. Kejang
3. Penyakit Sebrovaskuler
4. Katarak
5. Glukoma
6. Demensia
7. Hipotensi
198
8. Amputasi
9. Intoksikasi
10. Preeklampsi

43.2.1 Luaran Utama
1. Tingkat jatuh
1. Ambulasi
2. Fungsi sensori
3. Keamanan lingkungan Rumah
4. Keseimbangan
5. Koordinasi Pergerakan
6. Mobilitas fisik
7. Status Kognitif
8. Tingkat cedera
9. Tingkat delerium
10. Tingkat Demensia
Tingkat Jatuh
Definisi
Derajat jatuh berdasarkan observasi atau sumber informasi.
Ekspektasi Menurun
Kriteria Hasil
Meningkat Menurun
Jatuh dari tempat tidur 1 2 3 4 5
Jatuh saat berdiri 1 2 3 4 5
Jatuh saat berdiri 1 2 3 4 5
Jatuh saat berjalan 1 2 3 4 5
Jatuh saat dipidahkan 1 2 3 4 5
Jatuh saat naik tangga 1 2 3 4 5
Jatuh saat di kamar mandi 1 2 3 4 5
Jatuh saat membungkuk 1 2 3 4 5
199

1. Pencegahan Jatuh
2. Manajemen kesehatan Lingkungan
43.3.2 Intervensi Tambahan
2. Dukungan Mobilisasi
3. Edukasi keamanan Bayi
4. Edukasi keamanan anak
5. Manajemen kejang
6. Manajemen Sedasi
7. Pemberian Obat
8. Pemasangan alat pengaman
9. Pengekangan fisik

Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
Risiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh (I.14540)
(D.0143) keperawatan ...x... jam, maka Observasi
Tingkat Jatuh (L.14138) dapat 1. Indentifikasi faktor risiko jatuh
menurun dengan krieria hasil: 2. Identifikasi risiko jatuh setidaknya
1. Jatuh dari tempat tidur (1- sekali setiap shift atau sesuai kebijakan
5) institusi
2. Jatuh saat berdiri (1-5) 3. Identifikasi faktor lingkungan yang
3. Jatuh saat duduk (1-5) meningkatkan risiko jatuh
4. Jatuh saat berjalan (1-5) 4. Hitung risiko jatuh dengan
5. Jatuh saat dipindahkan (1- menggunakan skala (mis : Fall Morse
5) Scale, Humpty Dumpty Scale) jika
6. Jatuh saat naik tangga (1- perlu
5) 5. Monitor kemampuan berpindah dari
7. Jatuh saat di kamar mandi temapt tidur ke kursi roda dan
(1-5) sebaliknya
8. Jatuh saat membungkuk Terapeutik
(1-5) 1. Orientasi ruangan pada pasien dan
keluarga
2. Pastikan roda temapt tidur dan kursi
rodaselalu dalam kondisi terkunci
3. Pasang handrail tempat tidur
4. Atur temapt tidur mekanis pada posisi
terendah
5. Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh
dekat dengan pantauan perawat dari
200
nurse station
6. Gunakan alat bantu berjalan (mis: kursi
roda, walker)
7. Dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi :
1. Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
2. Anjurkan menggunakan alas kaki yang
tidak licin
3. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
4. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri
5. Anjarkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil perawat
Manajemen Kesehatan Lingkungan

(I.14513)
Observasi :
1. Identifikasi kebutuhan keselamatan
(mis: kondisi fisik, fungsi kognitif, dan
riwayat perilaku)
2. Monitor perubahan status keselamatan
lingkungan
Terapeutik :
1. Hilangkan bahaya keselamatan
lingkungan (mis: fisik,biologi, kimia),
jika memungkinkan
2. Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan risiko
3. Sediakan alat bantu keamanan
lingkungan\
4. Gunakan perangkat pelindung
5. Hubungi pihak berwenang sesuai
masalah komunitas
6. Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang
aman
7. Lakukan program skrining bahaya
lingkungan
Edukasi:
1. Ajarkan individu, keluarga dan
kelompok risiko tinggi bahaya
lingkungan
201
BAB XLIV
RISIKO LUKA TEKAN (D.0144)

44.1.1 DEFINISI
Berisiko mengalami cedera lokal pada kulit dan / atau jaringan, biasanya pada
tonjolan tulang akibat tekanan dan atau gesekan.
1. Skor skala Braden Q < 16 (anak) atau skor skala Braden <18 (dewasa)
3. Perubahan sensasi
4. Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) <2
5. Anemia
6. Penurunan mobilisasi
7. penurunan kadar albumin
8. Penurunan oksigenasi jaringan
9. Penurunan perfusi jaringan
10. Dehidrasi
11. Kulit kentang
12. Ederma
13. Peningkatan suhu kulit 1-2’C
14. Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras (mis. prosedur
operasi 22 jam)
15. Usia >65 tahun
16. Berat badan lebih
17. Fraktur tungkai
18. Riwayat stroke
19. Riwayat luka tekan
20. Riwayat trauma
21. Hipertermi
22. Inkontinensia
23. Ketidakadekuatan nutrisi
24. Skor RAPS (Risk Assisment Preddure Score) rendah
202
25. Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Association) <2

26. Efek agen farmakologis (mis. anatesi umum, vasopresor, antidepresan,
norepinefrin)
27. Imobilisasi fisik
28. Penekanan di atas tonjolan tulang
29. penurunan tebal lipatan kulit trisep
30. Kulit bersisik
31. Gesekan permukaan kulit
1. Anemia
3. Trauma
4. Stroke
5. Malnutrisi
6. Obesitas
7. Fraktur tungkai
8. Cedera medula spinalis dan/atau kepala
9. Imobilisasi
44.2.1 Luaran utama
1. Fungsi sensor
2. Mobilitas fisik
3. Penyembuhan luka
4. Status nutrisi
5. Status sirkulasi
6. Tingkat infeksi
1. Manajemen sensasi perifer
2. Pencegahan luka tekan
203
2. Dukungan mobilisasi
3. Dukungan pencegahan luka tekan
4. Edukasi perawatan kulit
5. Manajemen berat badan
7. Pemberian obat kulit
8. Pemberian obat topikal
9. Perawatan tirah baring
Definisi
Keutuhan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon,
tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen).
Ekspektasi Menurun
Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menurun Meningkat
Hidrasi 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Menurun Meningkat
Nyeri 1 2 3 4 5
Kemerahan 1 2 3 4 5
Hematoma 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Menurun Meningkat
Sensasi 1 2 3 4 5
Tekstur 1 2 3 4 5
204

(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
Risiko Luka Tekan Setelah dilakukan tindakan Manajemen sensasi perifer
keperawatan ....x... jam Observasi:
diharapkan integritas kulit 1. Identifikasi penyebab perubahan sensasi
dan jaringan meningkat, 2. Identifikasi penggunaan alat pengikat,
dengan kriteria: prosthesis, sepatu, dan pakaian
1. Elastisitas meningkat 3. Periksa perrbedaan sensasi tajam atau
2. Hidrasi meningkat tumpul
3. Kerusakan lapisan 4. Periksa perbedaan sensasi panas atau
kulit menurun dingin
4. Nyeri menurun 5. Periksa kemampuan mengidentifikasi
5. Hematoma menurun lokasi dan tekstur benda
6. Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
7. Monitor perubahan kulit
8. Monitor adanya tromboflebitis dan trombo
emboli vena
Terapeutik:
1. Hindari pemakaian benda-benda yang
berlebihan suhunya (terlalu panas atau
dingin)
Edukasi
1. Anjurkan penggunaan thermometer untuk
menguji suhu air
2. Anjurkan penggunaan sarung tangan ternal
saat memasak
3. Anjurkan memakai sepatu lembut dan
bertumit rendah
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika
perlu.
Pencegahan luka tekan

Observasi:
1. Periksa luka tekan dengan menggunakan
skala (mis, skla Norton, skala braden)
2. Periksa adanya luka tekan sebelumnya
3. Monitor sushu kulit yang tertekan
4. Monitor bb dan perubahannya
5. Monitor status kulit harian
6. Monitor ketat area yang memerah
7. Monitor kulit diatas tonjolan tulang atau
titik tekan saat
205
BAB XLV
KEHAMILAN
45.1 STANDAR DIAGNOSA KEBIDANAN INDONESIA

45.1.1 DEFINISI
Kehamilan adalah masa dimulai saat konsepsi sampai lahirnya janin, lamanya
hamil normal 280 hari (40 minggu / 9 bulan 7 hari) di hitung dari triwulan/
trimester pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan trimester/trimester ke-2
dari bulan ke-4 sampai 6 bulan, triwulan/trimester ke-3 dari bulan ke-7 sampai ke-
9.
45.1.2 PENYEBAB
Bertemunya sel sperma laki-laki dan sel ovum matang dari wanita yang kemudian
terjadi pembuahan, proses inilah yang mengawali suatu kehamilan. Untuk terjadi
suatu kehamilan harus ada sperma, ovum, pembuahan ovum (konsepsi), implantasi
(nidasi) yaitu perlekatan embrio pada dinding rahim, hingga plasentasi /
pembentukan plasenta.
45.1.3.1 Subyektif
Merasakan gerakan janin
45.1.3.2 Obyektif
1. Mendengar denyut jantung janin
2. Melihat rangka bayi di USG
45.1.4.1 Subyektif
1. Aminorhea (terlambat datang bulan)
2. Mual
3. Mengidam
4. Pingsan (Syncope)
5. Perubahan payudara
6. Sering miksi
7. Konstipasi atau obstipasi
8. Pigmentasi kulit
9. Varises
206
10. Epulis
45.1.4.2 Objektif
1. Pembesaran rahim/Perut
2. Perubahan Bentuk dan Konsistensi Rahim
3. Perubahan pada bibir rahim
4. Kontraksi Braxon Hicks
5. Adanya Ballotement
6. Tanda hegar dan Goodells
7. Tanda Chadwick
8. Hyperpigmentasi Kulit
1. Perubahan Sistem Reproduksi
2. Sistem Sirkulasi Darah
3. Perubahan Sistem Pernafasan
4. Perubahan Sistem Perkemihan
5. Perubahan Sistem Endokrin
6. Perubahan Sistem Gastrointestinal
7. Perubahan psikologis dalam Masa Kehamilan
8. Kebutuhan Dasar pada Ibu hamil
207
BAB XLVI
UMUR KEHAMILAN

46.1.1 DEFINISI
Usia kehamilan adalah masa sejak terjadinya konsepsi sampai dengan saat
kelahiran janin setelah mengalami perkembangan janin di dalam kandungan yang
dihitung sejak hari pertama haid terakhir. Lamanya kehamilan mulai dari proses
ovulasi hingga bayi terlahir kira kira 280 hari atau 40 minggu dan tidak boleh lebih
dari 40 minggu. Kehamilan 40 minggu disebut sebagai kehamilan matur,
sedangkan kehamilan 42 minggu keatas disebut postmatur serta kehamilan 28 – 36
minggu disebut dengan prematur.
46.1.2 PENYEBAB
1. Metode HPHT dengan kepanjangan hari pertama haid terakhir merupakan cara
menentukan usia kehamilan yang paling banyak digunakan.
2. Melalui Pemeriksaan USG dapat digunakan sebagai upaya untuk mengetahui
dan menghitung usia kehamilan adalah melalui pemeriksaan USG. Melalui
pemeriksaan USG maka usia kehamilan dapat terdeteksi lebih akurat untuk ibu
hamil yang memiliki masa haid tidak teratur.
3. Tes HCG daat membantu prediksi usia kehamilan. Pemeriksaan HCG
dilakukan dengan cara mengamati kadar hormon HCG. Bukan hanya untuk
memastikan kehamilan dan usia kehamilan, HCG juga dapat digunakan untuk
pengetesan kondisi hamil yang tidak terdeteksi ataupun kehamilan ektropik.
46.1.3.1 Subyektif
Tidak Tersedia
46.1.3.2 Obyektif
Tidak Tersedia
46.1.4.1 Subyektif
46.1.4.2 Objektif
Tidak Tersedia
208
BAB XLVII
PRIMIPARA ATAU MULTIPARA

47.1.1 DEFINISI
Primipara adalah perempuan yang telah melahirkan seorang anak, yang cukup
besar untuk hidup didunia luar (Verney, 2006). Primipara adalah perempuan yang
telah pernah melahirkan sebanyak satu kali (Manuaba, 2009).
Multipara adalah perempuan yang telah melahirkan seorang anak lebih dari satu
kali (Prawirohardjo, 2005). Multipara adalah perempuan yang telah melahirkan dua
hingga empat kali (Manuaba, 2009)
47.1.2 PENYEBAB
1. Pendidikan
2. Pekerjaan
3. Keadaan ekonomi
4. Latar Belakang Budaya
5. Pengetahuan
47.1.3.1 Subyektif
Tidak Tersedia
47.1.3.2 Obyektif
Tidak Tersedia
47.1.4.1 Subyektif
Tidak Tersedia
47.1.4.2 Objektif
Tidak Tersedia
1. Terjadi postpartum blues pada primipara
2. Terjadi atonia uteri pada multipara
3. Terjadi abortus pada primipara
209
BAB XLVIII
TUNGGAL ATAU GANDA

48.1.1 DEFINISI
1. Tunggal adalah satu – satunya.
2. Ganda adalah 2 kali atau terjadi dua kali
48.1.2 PENYEBAB
Ganda adalah adanya dua zigot dari satu sel telur yang dibuahi oleh satu sperma,
atau dari dua sel telur yang dibuahi dua sperma secara terpisah. Jika zigot dari satu
sel telur mengalami pembelahan, proses kehamilan ini akan menghasilkan anak
kembar identik
48.1.3.1 Subyektif
1. Tunggal
 Tidak merasakan gerakan janin lebih awal,
2. Ganda :
 Merasa lebih lelah.
 Merasakan sakit punggung yang muncul lebih awal dan rasanya lebih
menyakitkan.
 Merasakan gerakan janin secara lebih dini, yakni pada trimester kedua
48.1.3.2 Obyektif
1. Tunggal
 Memiliki ukuran yang normal pada usia kehamilan
2. Ganda
 Memiliki ukuran perut yang lebih besar
48.1.4.1 Subyektif
1. Tunggal
 Tidak mual dan muntah berlebihan,, tidak cepat lelah,
2. Ganda
 Mengalami mual dan muntah (morning sickness) yang lebih parah.
210
48.1.4.2 Objektif
1. Tunggal
 Tidak Mengalami kenaikan berat badan yang lebih banyak
2. Ganda
 Mengalami kenaikan berat badan yang lebih banyak 18-23 kg
1. Preeklampsia
2. Diabetes Gestasional
3. Twin to Twin Transfusion Syndrome (TTTS)
4. Anemia
211
BAB XLIX
LETAK ATAU POSISI JANIN

49.1.1 DEFINISI
Posisi Janin adalah istilah medis untuk menggambarkan
keadaan tubuh janin sebelum dilahirkan di dalam rahim.
49.1.2 PENYEBAB
1. Prematuritas
2. Abnormalitas structural uterus,
3. Polihidramnion
4. Plasenta previa
5. Multiparitas
6. Mioma uteri
7. Kehamilan kembar
8. Panggul sempit
9. Riwayat presentasi sebelumnya
49.1.3.1 Subyektif
Pemeriksaan auskultasi pada posisi melintang adalah denyut jantung janin di
temukan di sekitar umbilicus atau setinggi pusat.
49.1.3.2 Obyektif
1. Pada letak lintang fundus tampak lebih melebar dan fundus uteri lebih rendah
tidak sesuai dengan umur kehamilannya.
2. Pada letak lintang pemeriksaan palpasi hasilnya adalah fundus uteri kosong,
bagian yang bulat, keras, dan melenting berada di samping dan di atas
simfisis juga kosong, kecuali jika bahu sudah turun ke dalam panggul atau
sudah masuk ke dalam pintu atas panggul (PAP), kepala teraba di kanan atau
di kiri.
3. Pada letak sungsang yaitu pada pemeriksaan luar kepala tidak teraba di
bagian bawah uterus melainkan teraba di fundus uteri.
4. Pada pemeriksaaan letak bokong Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih
212
jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sacrum, kedua tuberkulosis
dan anus.
49.1.4.1 Subyektif
(Tidak Tersedia)
49.1.4.2 Objektif
(Tidak Tersedia)
1. Rupture uteri
2. Partus lama
3. Ketuban pecah dini
4. Infeksi intrapartum
5. Trauma partus
213
BAB L
KOMPLIKASI KEHAMILAN

50.1.1 DEFINISI
Komplikasi kehamilan adalah kegawat daruratan obstetrik yang dapat
menyebabkan kematian pada ibu dan bayi (Prawirohardjo, 1999). Perdarahan yang
berhubungan dengan persalinan dibedakan dalam dua kelompok utama yaitu
perdarahan antepartum dan perdarahan postpartum
50.1.2 PENYEBAB
1. Tekanan darah tinggi
2. Pre Eklampsia
3. Kelahiran premature
4. Keguguran
5. Anemia
50.1.4 Subyektif
1. Sakit kepala hebat
2. Nyeri ulu hati
3. Pergerakan janin berkurang
4. Pandangan mata kabur
50.1.5 Obyektif
1. Bengkak pada wajah dan tangan
2. Perdarahan pervaginam
50.1.6.1 Subyektif
50.1.6.2 Objektif
1. Preeklampsia Berat
2. Eklampsia
3. Abortus
4. Perdarahan post partum
214
BAB LI
INPARTU

51.1.1 DEFINISI
Proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau
dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lain, dengan bantuan
atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).
51.1.2 PENYEBAB
1. Kepala turun memasuki pintu atas panggil
2. Terjadinya kontraksi pada ibu hamil
51.1.3.1 Subyektif
1. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks ( frekuensi minimal
2 kali dalam 10 menit )
2. Cairan lendir bercampur darah “show” melalui vagina.
3. Kadang –kadang ketuban pecah dengan sendirinya
51.1.3.2 Obyektif
1. Penipisan dan pembukaan serviks
51.1.4.1 Subyektif
1. Sering buang air kecil atau sulit berkemih
2. Perasaan nyeri di perut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi
lemah uterus, (false labor pains).
51.1.4.2 Objektif
1. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun
2. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar
1. PEB dan Eklampsia
2. Partus tak maju
215
BAB LII
PERDARAHAN POST PARTUM

52.2 DEFINISI
Perdarahan post partum adalah perdarahan yang terjadi segera setelah persalinan
melebihi 500 cc yang dibagi menjadi bentuk perdarahan primer dan perdarahan post
partum sekunder.
52.3 PENYEBAB
1. Atonia uteri
2. Retensio Plasenta
3. Robekan jalan lahir
4. Ruptura uteri
5. inkomplet atau komplet
6. Perlukaan servikal Perlukaan vagina atau vulva Perlukaan perineum
7. Tertinggalnya sebagian plasenta atau membrannya
8. Perlukaan terbuka kembali dan menimbulkan perdarahan
9. Infeksi pada tempat implantasi plasenta
52.3.1.1 Subyektif
1. Perdarahan vagina
2. pingsan
3. Ibu merasa lemas
4. Jantung berdebar
5. Sesak nafas
6. Berkeringat, gelisah atau bingung
7. Nyeri perut dan nyeri panggul
52.3.1.2 Obyektif
1. Melahirkan bayi dengan berat badan di atas 4 kg
2. Mengalami demam suhu diatas 38 oC
3. Darah berbau menyengat
216

52.3.2.1 Subyektif
1. Ibu berusia lebih dari 40 tahun saat melahirkan
2. Memiliki riwayat perdarahan pada kehamilan sebelumnya
3. Menderita preeclampsia
4. Melahirkan anak kembar
5. Mengalami plasenta previa
52.3.2.2 Objektif
Tidak Tersedia
217
PENUTUP
Standar asuhan keperawatan ini mempunyai peranan penting karena bermanfaat

untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan
Hendaknya standar asuhan keperawatan tersebut dapat dimanfaatkan dan berfungsi

sebagai alat penilai, pedoman kerja serta pengendali mutu asuhan keperawatan.
Penyusunan standar asuhan keperawatan ini adalah langkah awal dari suatu proses
yang panjang, sehingga memerlukan dukungan kerjasama dari berbagai pihak dalam
penerapannya untuk mencapai tujuan.
218

SAK GabFixs

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SAK GabFixs

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Komite Keperawatan RSUD Cileungsi

Akhir kata kami mengucapkan terima kasih

KATA PENGANTAR .................................................................................................................... ii

3.1.3 GEJALA DAN TANDA MAYOR ............................................................................. 13

6.1.2 PENYEBAB ......................................................................................................... 28

9.1.3 KONDISI KLINIS TERKAIT .................................................................................... 44

12.1.5 KONDISI KLINIS TERKAIT .................................................................................. 58

15.1.2 PENYEBAB ........................................................................................................ 73

18.1 STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA .................................................... 86

21.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA ....................................................... 101

24.1.3 GEJALA DAN TANDA MAYOR ......................................................................... 113

27.1.1 DEFINISI ......................................................................................................... 125

29.3.2 Intervensi Tambahan : .................................................................................. 136

32.3 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA................................................. 150

35.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA ...................................................... 166

38.2.2 Luaran tambahan: .......................................................................................... 177

41.2.2 Luaran Tambahan ......................................................................................... 191

44.3.2 Intervensi pendukung: ................................................................................... 203

BAB L KOMPLIKASI KEHAMILAN .................................................................................... 214

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

Telepon (021)89934 – 667/ 668/ 669 Fax. (021)89934666

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEUNGSI,

Menimbang: a. bahwa dalam rangka meningkatkan asuhan

Mengingat: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara

5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Tanggal : 02 JUNI 2022

1.1 STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA

3. Fokus meningkat pada pernafasan.

1.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA

1.3 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA

2.1 STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA

2. Gagal jantung kongestif

2.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Keseimbangan Asam Basa

2.3 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA

4. Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi

Manajemen asam basah : Alkalosis metabolik

Manajemen asam basah ; alkalosis respiratorik

8. Monitor dampak saluran pencernaan ( mis ; nafsu

Manajemen asam basah: asidosis metabolik

Manajemen asam basah: asidosis respiratorik

2. Monitor adanya hipoventilasi

3.1 STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA

3.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA

3.2.2 Luaran tambahan:

3.3 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA

6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

Manajemen ventilasi mekanik

4.1 STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA

4.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA

Pemanjangan fase ekspirasi 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Membaik

4.3 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA

6. Manajemen jalan napas buatan

6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

Manajemen napas buatan

head tilt,chin lift.jaw thrust. Inline )

5.1 STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA

5.2 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

5.3 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA