PEMERINTAH PEKON PELITA JAYA

KECAMATAN PESISIR SELATAN

KABUPATEN PESISIR BARAT
Alamat: Jl. Lintas Barat Pekon Pelita Jaya Kecamatan Pesisir Selatan Kode Pos 34875
Email : pekonpelitajaya@gmail.com

BERITA ACARA
Nomor : 141 / / 2003.VII.04/2022
Pada hari ini hari Rabu Tanggal 15 Bulan Juni Tahun 2022 telah di lakukan verifikasi
(pengamatan / penilaian / survei / musyawarah) warga di Pekon Pelita Jaya Kecamatan Pesisir
Selatan Kabupaten Pesisir Barat Terhadap :
Nama KK : ANDI JOHANSAH
No KK : 1804010509110002
Pendidikan : Tamat SD atau Sederajat
Pekerjaan : Petani
Alamat Lengkap : Pemangku Suka Jaya, Pekon Pelita Jaya Kecamatan Pesisir Selatan
Kabupaten Pesisir Barat.
Adapun permintaan adalah : 1). Pengusulan baru kartu JKN KIS/PBI APBN(PBI Pusat)
2). Pengalihan kartu JKN KIS Mandiri ke PBI
3). Pengantipan Kembali Kartu JKN KIS/PBI
Terhadap KK/Anggota Keluarga :
No Nama Lengkap NIK Tanggal Jenis Pendidik Pekerjaan Hubungan
Lahir Kela an dengan
min KK(istri/suami/
anak/dll)
1 YUSEP TRI 18040124 24-02- L SLTA Petani Suami
SAPUTRA 02730001 1973
2 EKA SUSANTI 18040150 10-07- P SLTP Mengurus Istri
07830003 1983 rumah tangga
3 HAPPY 18040149 09-03- P SD Pelajar Anak
YUDISTIRA 03070003 2007
4 OCH

Adapun nama yang di cantumkan untuk pengusulan tersebut adalah benar warga TIDAK
MAMPU dan LAYAK DIUSULKAN untuk masuk ke DATA TERPADU KESEJAHTERAAN
SOSIAL (DTKS/DATA MISKIN) guna pengurusan kartu JKN KIS/ PBI APBN tersebut.
Demikianlah surat rekomemdasi ini dibuat yang sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Pelita Jaya, 15 Juni 2022

Plt. PERATIN PELITA JAYA Saksi

RIZAL SUPRIADI ZAIMUN