I. Berangkat dari : Kab.

Kotawaringin Timur
(Tempat Kedudukan) SMAN 1 MENTAYA HILIR UTARA
Pada Tanggal : 2 November 2022
Ke : Kab. Kotawaringin Timur
Kepala : SMAN 1 MENTAYA HILIR UTARA

(SYAHRIFENDY, S.Pd.M.M)
NIP 19720731 199803 1 003

II. Tiba di : SD NEGERI 1 TUMBANG NGAHAN Berangkat dari : SD NEGERI 1 TUMBANG NGAHAN
Pada Tanggal : 3 November 2022 Ke : SMAN 1 MENTAYA HILIR UTARA
Kepala : SD NEGERI 1 TUMBANG NGAHAN Pada Tanggal : 4 November 2022
Kepala : SD NEGERI 1 TUMBANG NGAHAN

(Frinco, S.Pd) (Frinco, S.Pd)

NIP 198012072009041001 NIP 198012072009041001

III. Tiba di : SMKN 1 TELUK SAMPIT Berangkat dari : SMKN 1 TELUK SAMPIT
Pada Tanggal : 07 November 2022 Ke : SMAN 1 MENTAYA HILIR UTARA
Kepala : SMKN 1 TELUK SAMPIT Pada Tanggal : 07 November 2022
Kepala : SMKN 1 TELUK SAMPIT

(SAHBIRIN MUHTAR ,S.Pd, M.Si) (SAHBIRIN MUHTAR ,S.Pd, M.Si)

NIP 196910201995031003 NIP 196910201995031003

IV. Tiba di : SMAN 3 SAMPIT Berangkat dari : SMAN 3 SAMPIT

Pada Tanggal : 08 November 2022 Ke : SMAN 1 MENTAYA HILIR UTARA
Kepala : SMAN 3 SAMPIT Pada Tanggal : 08 November 2022
Kepala : SMAN 3 SAMPIT

(Drs, LIVENUR HASBY) (Drs, LIVENUR HASBY)

NIP 196304041992031009 NIP 196304041992031009

V. Tiba di : SDS ANWAR KARIM VI Berangkat dari : SMAN 1 SAMPIT

Pada Tanggal : 09 November 2022 Ke : SMAN 1 MENTAYA HILIR UTARA
Kepala : SDS ANWAR KARIM VI Pada Tanggal : 09 November 2022
Kepala : SMAN 1 SAMPIT

(Irma Handayani Surbakti, ST) (Irma Handayani Surbakti, ST)

NIP …………………………………………………….. NIP ……………………………………………………..

VI. Tiba di : SMAN 1 SAMPIT Berangkat dari : SMAN 1 SAMPIT

Pada Tanggal : 10 November 2022 Ke : SMAN 1 MENTAYA HILIR UTARA
Kepala : SMAN 1 SAMPIT Pada Tanggal : 10 November 2022
Kepala : SMAN 1 SAMPIT

(MOHAMAD DARMA SETIAWAN ,S.Pd) (MOHAMAD DARMA SETIAWAN ,S.Pd)

NIP 196905151994121005 NIP 196905151994121005
VII. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(……………………………...………) (…………………...…………………)
NIP NIP

VIII.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(……………………………...………) (…………………...…………………)
NIP NIP

IX. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(…………………………………………………………) (…………………………………………………………)
NIP …………………………………………………….. NIP ……………………………………………………..

X. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(…………………………………………………………) (…………………………………………………………)
NIP …………………………………………………….. NIP ……………………………………………………..

XI. Tiba di : Kab. Kotawaringin Timur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan)SMAN 1 MENTAYA HILIR UTARA tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 10 November 2022 semata-mata untuk kepentingan jabatan, dalam waktu
Kepala : SMAN 1 MENTAYA HILIR UTARA yang sesingkat-singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen

(SYAHRIFENDY, S.Pd.M.M) Alfiandi, SE

NIP 19720731 199803 1 003 NIP 19660312 200901 1001

XII. Catatan Lain-lain

XIII.PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.