Rencana Keperawatan
Rencana Keperawatan
No Diagnosa
1 Intoleransi aktifitas
(ketidakcukupan energi secara
fisiologis maupun psikologis
untuk meneruskan
menyelesaikan aktivitas yang
diminta atau aktivitas sehari-hari
(adanya respon jantung dan paru )
b/d imobilisasi, kelemahan fisik,
ketidakseimbangan suplay O2
dgn kebutuhan.
Tujuan
Klien dapat mengelolaan energi aktif untuk memulai
dan memelihara aktivitas sesuai energi yang dimiliki
Kriteria evaluasi :
• Bertoleransi terhadap aktivitas yang biasanya dapat
atau
didemonstrasikan dengan daya tahan, konservasi
energi,dan perawatan diri ( ADL)
• Mendemonstrasikan konservasi energi ditandai :
- Menyadari keterbatasan energi
- Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat
- Tingkat daya tahan adekuat untuk aktivitas
Intervensi
1. Terapi Aktivitas : petunjuk rentang dan bantuan dalam
aktivitas fisik, kognitif, sosial, dan spiritual yang spesifik
untuk menentukan rentang frekuensi dan durasi aktivitas
individu atau kelompok.
• Kaji tanda dan gejala yang menunjukkan ketidaktoleransi
terhadap aktivitas dan memerlukan pelaporan terhadap
perawat dan dokter
• Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi
• Jelaskan pula peningkatan terhadap aktivitas
• Buat jadawal latihan aktivitas secara bertahap untuk
pasien dan berikan periode istirahat
• Berikan support dan libatkan keluarga dalam program
terapi
• Berikan reinforcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai
program latihan
• Kolaborasi ahli fisioterapi
2. Pengelolaan energi/Energi management:
Pengaturan penggunaan energi untuk merawat dan
mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi
• Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan
aktivitas
• Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien
mempunyai energi paling banyak
• Bantu dengan aktivitas fisik teratur (misalnya ambulasi,
transfer, perubahan posisi, perawatan personal) sesuai
kebutuhan
• Batasi rangsangan lingkungan (kebisisngan dan cahaya)
untuk meningkatkan relaksasi
• Bantu pasien untuk memonitor diri dengan
mengembangkan dan menggunakan dokumetasi tertulis
tentang intake kalori dan energi sesuai kebutuhan.
• Tentukan faktor penyebab kelelahan, monitor respon
kardiorespiratory (tacikardi, dypasienneu, pucat), monitor
respon O2 thd aktivitas, monitor intake nutrisi)
• Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik perawatan
 diri yang akan meminimalkan konsumsi O2
• Ajarkan tentang pengaturan dan teknik management
mencegah kelelahan
• Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan
aktivitas
• Bantu pelaksanaan aktifitas fisik secara teratur, anjurkan
pasien untuk makan & istirahat yg cukup
3. Cardiac care : kaji respon abnormal selama aktivitas ( TD,
RR, N )
2 Resiko jatuh (Dalam resiko Klien mampu mencegah jatuh 1. Manajemen Lingkungan
• Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
cedera sbagai akibat dari interaksi
Kriteria Hasil : • Identifilasi kebutuhan rasa aman bagi pasien berdasarkan
kondisi lingkungan dengan tingkat fungsi fisik dan kognitif dan riwayat perilaku
 Menghindari jatuh dan terpeleset di lantai masa lalu
respon adaptif individu dan
 Menggunakan tongkat • Jauhkan lingkungan yang mengancam
sumber pertahanan)  Menjauhkan bahaya yang bisa menyebabkan jatuh • Jauhkan objek yang berbahaya dari lingkungan
 Memakai alas kaki yang tidak mudah slip • Berikan side rail
 Mengatur tinggi tempat tidur • antarkan pasien selama aktivitas di luar rumah sakit
 Menggunakan alat bantu penglihatan 2. Mencegah Jatuh :
• Kaji penyebab defisit fisik pasien
• Kaji karakteristik lingkungan yang menyebabkan jatuh
• Monitor gaya jalan pasien, keseimbangan, tingkat
kelelahan
• Berikan penerangan yang cukup
• Pasang siderail tempat tidur
3 Kerusakan mobilitas fisik Klien mampu melakukan gerakan yang bertujuan, 1. Exsercise promotion : yakinkan pasien dlm melakukan
(keterbatasan dalam kebebasan ROM yang dilakukan secara aktif, kemampuan untuk aktivitas, mendorong pasien untuk meminta jk
untuk pergerakan fisik tertentu berjalan dari satu tempat ke tempat lain membutuhkan latihan, Bantu identifikasi program latihan
pada bagian tubuh atau satu atau Kriteria hasil : yg sesuai, diskusikan dan instruksikan pd pasien mengenai
lebih ekstrimitas) • Dapat mempertahankan dan meningkatkan latihan yg tepat sesuai kesehatan, ajarkan ttg frekuensi,
b/d pengobatan, terapi kekuatan dan fungsi tubuh durasi dan intoleransi program latihan, Bantu pasien
pembatasan gerak, nyeri, • Klien mendemonstrasi perilaku ynag mentiapkan dlm program latihan.
kerusakan persepasieni sensori, memungkinkan melakukan aktivitas 2. Perawatan bedrest : meningkatkan keamanan dan
intoleransi aktivitas, malnutrisi, kenyamanan serta mencegah komplikasi dari
kerusakan neuromuskuloskeletal, ketidakmampuan klien untuk bangundari tempat tidur.
penurunan kekuatan otot. • Pertahankan tempat tidur bersi dan nyaman
• Ubah posisi klien untuk mencegah dekubitus
• Berikan fasilitas pada klien untuk aktivitas kesukaan klien
di tempat tidur (membaca, nonton TV)
3. Positioning : mengubah tempat klien atau tubuh klien

4 Nyeri akut (Sensori yang tidak
menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan
jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan)
b/d agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis
Klin dapat melaporkan tingkat nyeri, mengontrol nyeri
dan tingat kenyamanan.
Kriteria Hasil :
 Menggunakan skala nyeri untuk
mengidentifikasi tingkat nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri.
 Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat
tercukupi
 Mampu menggunakan metode non
farmakologi untuk mengurangi nyeri
NOC : Mengontrol nyeri dengan indikator:
Mengenal faktor-faktor penyebab nyeri, mengenal
onset nyeri, melakukan tindakan pertolongan non-
analgetik, menggunakan analgetik, melaporkan gejala-
gejala kepada tim kesehatan, mengontrol nyeri
untuk mneingkatkan kemmapuan fungsi fisiologi dan
psikologi
4. Fall precaution : tindakan mencegah resiko injuri atau
jatuh
5. Terapi latihan : ambulasi : membantu meningkatkan
kemampuan berjalan, mempertahankan dan
mengembalikan fungsi otonomik dan voluntari tubuh
selama tindakandan memulihkan penyakit atau injuri
• Kaji kemmapuan fungsional untuk mengidentifikasi
kelemahan atau kekuatan
• Beruikan jadwal program latihan utuk aktivitas secara
bertahap
• Mulailah latihan dari gerakan pasif menuju aktif pada
semua ekstremitas
• Sokong ekstremitas pada posisi fungsional
• Evaluasi penggunaan alat bantu untuk pengaturan posisi
selama periode paralisisberikan suport untuk aktivitas
bertahap dan beri respon positif untuk setiap pencapaian
aktivitas yang meningkat
• Libatkan keluarga dalam program terapi
• Konsultasikan dengna ahli fisioterapi secara aktif, latihan
resistif dan ambulasi
1. Manajemen Nyeri/ Paint management
• Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi,
karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi
• Observasi isyarat-isyarat non verbal dari
ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan
untuk komunikasi secara efektif
• Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
• Gunakan komunikiasi terapeutik agar pasien dapat
mengekspresikan nyeri
• Kaji latar belakang budaya pasien
• Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas
hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas kognisi, mood,
relationship, pekerjaan, tanggungjawab peran
• Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga
dengan nyeri kronis
• Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol
NOC :Menunjukan tingkat nyeri Indikator: nyeri yang telah digunakan
• Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga
Melaporkan nyeri, Melaporkan frekuensi nyeri, • Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab,
Melaporkan lamanya episode nyeri, Mengekspresi berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan
nyeri: wajah, Menunjukan posisi melindungi • Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
tubuh, kegelisahan, perubahan respirasi rate,
(seperti: temperatur ruangan, penyinaran, dll)
perubahan Heart Rate, Perubahan tekanan Darah, • Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri
Perubahan ukuran Pupil, Perspirasi, Kehilangan • Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (seperti:
nafsu makan relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi
panas-dingin, massase)
• Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
• Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon
pasien
• Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
• Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman
nyeri secara tepat
• Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi
keluhan
• Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/ anggota
keluarga saat tindakan nonfarmakologi dilakukan, untuk
pendekatan preventif
• Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri
2. Pemberian Analgetik/Analgesic Administration
• Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,dan
keparahan sebelum pengobatan
• Berikan obat dengan prinsip 5 benar
• Cek riwayat alergi obat
• Libatkan pasien dalam pemilhan analgetik yang akan
digunakan
• Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih dari satu
analgetik jika telah diresepkan
• Tentukan pilihan analgetik (narkotik, non narkotik,
NSAID) berdasarkan tipe dan keparahan nyeri
• Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan sesuadah
pemberian analgetik
• Monitor reaksi obat dan efeksamping obat
• Dokumentasikan respon setelah pemberian analgetik dan
efek sampingnya
 3. Manajemen Lingkungan: Kenyamanan
• Pilihlah ruangan dengan lingkungan yang tepat
• Batasi pengunjung
• Tentukan hal hal yang menyebabkan ketidaknyamanan
pasien sepeti pakaian lembab
• Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
• Tentukan temperatur ruangan yang paling nyaman
• Hindari penyinaran langsung dengan mata
• Sediakan lingkungan yang tenang
• Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan
• Atur posisi pasien yang membuat nyaman

5 Klien mampu mengidentifikasi tingkat nyeri, 1. Pain Management

Nyeri kronis (serangan mengontrol nyeri dan tingkat kenyamanan 2. Analgesic Administration
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai Kriteria Hasil :
berat, konstan atau berulang tanpa
akhir yang dapat  Menggunakan skala nyeri untuk
diantisipasi/diprediksi dan durasi mengidentifikasi tingkat nyeri
waktunya lebih dari 6 bulan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
b/d Ketidakmampuan fisik menggunakan manajemen nyeri.
kronis/psikososial  Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat
tercukupi
 Mampu menggunakan metode non
farmakologi untuk mengurangi nyeri