Pengkajian

• Identitas Pasien
• Nama :
• Umur : Paling sering terjadi pada usia di antara 30 hingga 60 tahun.
• Jenis Kelamin: Frekuensi pada wanita 5 kali lebih sering dari pada pria
• Alamat :-
• Pekerjaan :-
• Pendidikan : -
• Nomor Register : -
• Suku/Bangsa : -
• Tanggal MRS : -
• Keluhan Utama:
• Klien mengeluh suka sesak napas mengeluh merasa lelah, tidak tahan
dingin, haid yang deras, keringat berkurang, kulit terasa kering dan
dingin, suara parau, edema pada kelopak mata bawah.
• Riwayat Kesehatan Sekarang:
• klien mengalami haid yang deras dan lama serta merasa lemah,
keringat berkurang, tidak tahan dingin, odema kelopak mata bawah.
Dan terasa tambah berat pada waktu pagi dan cuaca dingin serta
setelah aktivitas sedang dan berat.
• Riwayat Penyakit Dahulu:
• Defisiensi iodium, operasi tiroid sebelumnya, atau pengobatan
hipertiroid sebelumnya yang berlebihan
• Riwayat Kesehatan Keluarga:
• Dalam keluarga klien, kaji kelain kongenital waktu kecil, riwayat
persalinan, riwayat penyakit DM, kardiovaskuler, dan infeksi.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum: somnolen
• TTV
• TD : < 80/120 mmHg (menurun)
• RR : < 22 kali/menit
•N : < 80 kali/menit
•T : < 36,5 oC
Head to toe
Neurologi
• Letargi
• Bicar pelan, monoton, tidak terdengar
• Gangguan memori
• Kongnitif melambat
• Perubahan kepribadian : puas dengan diri sendiri, tumpul, apatis
• Nistagmus
• Kebutaan malam
• Kehilangan pendengaran preseptif
• Parestesia
• Tremor intensi
• Refreks tendon dalam melambat
Muskuloskaletal
• Mialgia
• Keletihan
Kardovaskular

• Intoleran pada dingin

• Penurunan keringat
• Tekanan darah menyempit
• Binyi jantung menghilang
• Nyeri prekordial
Pernafasan
• Sakit tenggorokan
• Sesak nafas dengan latihan ringan

Pencernaan/nutrisi
• Peningkatan berat badan yang tidak jelas
• Anoreksia
• Konstipasi
• Distensi abdomen
• Asites
Integumen

• Kulit : pucat, kering, kasar, keras

• Edema nonpitting : lengan, kaki, periorbital
• Kelopak mata atas turun
• Pembesaran lidah dan bibir
• Rambur kasar dan tipis
• Kuku : rapuh, pertumbuhan lambat, tebal
Seksual/reproduksi

• Menuragi, metroragi, amenorea

• Penurunan libido
• Penurunan fertilitas : aborsi sepontan
• Inpotensi
 Analisa Data
No Data Masalah Etiologi

1 DS: Pola Napas Tidak Efektif Depresi pusat pernafasan

- Klien mengeluh suka sesak napas

- Klien mengeluh suara parau
DO:
- Pasien terlihat menggunakan otot bantu pernapasan
- Observasi RR: 22x/mnt
- Hasil rontgen thorax : efusi pleura.
- Terpasang Nasal kanul O2
2 DS: Klien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarga Intoleransi aktivitas kelemahan

DO:
- Pemeriksaan fisik :
TTV:
TD: < 80/120 mmHg
HR: < 80x/mnt
RR: > 20x/mnt
T: < 36,5oC
- Adanya maksidema
Diagnosa Keperawatan
• D.0005 Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat pernafasan d.d.
penggunaan otot bantu pernapasan, Fase ekspirasi memanjang, dan
pernapasan cuping hidung.
• D.0056 Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d Mengeluh lelah,
dyspnea saat/setelah aktivitas, merasa lelah dan tekanan darah
berubah >20% dari kondisi istirahat
 Intervensi
DX Tujuan dan K.H

1 (L.01004)
D.0005 Setelah dilakukan
perawatan selama Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
3x24 jam, perbaikan Menurun Meningkat
status respiratorius
dan pemeliharaan
pola nafas yang
normal. Dengan KH:

 Frekuensi napas 1 2 3 4 5

 Kedalaman Napas 1 2 3 4 5

 Ekskursi dada 1 2 3 4 5
DX Tujuan dan K.H
2 (L.05047)
D.0056 Setelah dilakukan perawatan
selama 3x24 jam pasien Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
mengalami peningkatan Menurun Meningkat
toleransi aktivitas. Dengan KH:

 Frekuensi nadi 1 2 3 4 5

 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5

 Kemudahan dalam 1 2 3 4 5
melakukan aktivitas sehari-
hari

 Kecepatan berjalan 1 2 3 4 5

 Jarak berjalan 1 2 3 4 5

 Kekuatan tubuh bagian atas 1 2 3 4 5

 Kekuatan tubuh bagian 1 2 3 4 5

bawah
No DX Intervensi Rasional
1 1 PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)
(D.0005) Observasi
Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
Monitor kemampuan batuk efektif
Monitor adanya produksi sputum
Monitor adanya sumbatan jalan napas
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Auskultasi bunyi napas
Monitor saturasi oksigen
Monitor nilai AGD
Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
No DX Intervensi Rasional
2 2 TERAPI AKTIVITAS (I.05186)
D.0056 Observasi
Identifikasi deficit tingkat aktivitas
Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivotas tertentu
Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
Identifikasi makna aktivitas rutin (mis. bekerja) dan waktu luang
Monitor respon emosional, fisik, social, dan spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami
Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi danrentang aktivitas
Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
kemampuan fisik, psikologis, dan social
Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk
mengakomodasikan aktivitas yang dipilih
Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulansi, mobilisasi, dan perawatan diri), sesuai
kebutuhan
Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu, energy, atau gerak
Fasilitasi akvitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai
Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implicit dan emosional (mis. kegitan
keagamaan khusu) untuk pasien dimensia, jika sesaui
Libatkan dalam permaianan kelompok yang tidak kompetitif, terstruktur, dan aktif
Tingkatkan keterlibatan dalam aktivotasrekreasi dan diversifikasi untuk menurunkan
No DX Intervensi Rasional
2 2 Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implicit dan emosional (mis. kegitan
D.0056 keagamaan khusu) untuk pasien dimensia, jika sesaui
Libatkan dalam permaianan kelompok yang tidak kompetitif, terstruktur, dan aktif
Tingkatkan keterlibatan dalam aktivotasrekreasi dan diversifikasi untuk menurunkan
kecemasan ( mis. vocal group, bola voli, tenis meja, jogging, berenang, tugas sederhana,
permaianan sederhana, tugas rutin, tugas rumah tangga, perawatan diri, dan teka-teki
dan kart)
Libatkan kelarga dalam aktivitas, jika perlu
Fasilitasi mengembankan motivasi dan penguatan diri
Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan
Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
Berikan penguatan positfi atas partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan kognitif, dalam menjaga fungsi
dan kesehatan
Anjurka terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
Anjurkan keluarga untuk member penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai
 Implementasi
No DX Implementasi Paraf Petugas

PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)

Observasi
Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
Memonitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
Memonitor kemampuan batuk efektif
Memonitor adanya produksi sputum
Memonitor adanya sumbatan jalan napas
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Auskultasi bunyi napas
Memonitor saturasi oksigen
Meonitor nilai AGD
Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
Mengatur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Mengdokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Menginformasikan hasil pemantauan, jika perlu
No DX Implementasi Rasional
2 2 TERAPI AKTIVITAS (I.05186)
D.0056 Observasi
Mengidentifikasi deficit tingkat aktivitas
Mengidentifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivotas tertentu
Mengidentifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
Mengidentifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
Mengidentifikasi makna aktivitas rutin (mis. bekerja) dan waktu luang
Memonitor respon emosional, fisik, social, dan spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
Memfasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami
Menyepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi danrentang aktivitas
Memfasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai kemampuan
fisik, psikologis, dan social
Berkoordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
Memfasilitasi makna aktivitas yang dipilih
Memfasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
Mefasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk mengakomodasikan
aktivitas yang dipilih
Memfasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulansi, mobilisasi, dan perawatan diri), sesuai
kebutuhan
Memfasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu, energy, atau gerak
Memfasilitasi akvitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai
Memfasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
Memfasilitasi aktivitas dengan komponen memori implicit dan emosional (mis. kegitan
keagamaan khusu) untuk pasien dimensia, jika sesaui
Melibatkan dalam permaianan kelompok yang tidak kompetitif, terstruktur, dan aktif
Meningkatkan keterlibatan dalam aktivotasrekreasi dan diversifikasi untuk menurunkan
No DX Implementasi Paraf Petugas
2 2 Memfasilitasi aktivitas dengan komponen memori implicit dan emosional (mis. kegitan
D.0056 keagamaan khusu) untuk pasien dimensia, jika sesaui
Meliibatkan dalam permaianan kelompok yang tidak kompetitif, terstruktur, dan aktif
Meningkatkan keterlibatan dalam aktivotasrekreasi dan diversifikasi untuk menurunkan
kecemasan ( mis. vocal group, bola voli, tenis meja, jogging, berenang, tugas sederhana,
permaianan sederhana, tugas rutin, tugas rumah tangga, perawatan diri, dan teka-teki
dan kart)
Melibatkan kelarga dalam aktivitas, jika perlu
Memfasilitasi mengembankan motivasi dan penguatan diri
Memfasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk mencapai
tujuan
Menjadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
Memberikan penguatan positfi atas partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
Menjelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
Mengajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
Menganjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan kognitif, dalam menjaga
fungsi dan kesehatan
Menganjurka terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
Menganjurkan keluarga untuk member penguatan positif atas partisipasi dalam
aktivitas
Kolaborasi
Berkolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai
Evaluasi
……………….
Daftar Pustaka
• Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing
Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.
• Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical
surgical Nursing. Mosby: ELSIVER
• Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
• Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
• Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia