TUGAS TERSTUKTUR KEPERAWATAN ANAK

DIAGNOSA KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL JANTUNG

Dosen Pengampu: Siti Kistimbar, Skep., Ns., Mkes

Disusun oleh:
Nama : Familu Akbar Maulana
NIM : P1337420422096

Kelas : 2C

No. Absen : 19

PRODI KEPERAWATAN BLORA PROGRAM DIPLOMA TIGA

POLTEKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN AJARAN 2022/2024
 1. DIAGNOSA
1.) Gangguan pola nafas berhubungan dengan ekspansi paru tidak maksimal ditandaidengan
asites, dyspnea
2.) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelelahan
3.) Gangguan pada perfusi jaringan perifer b.d menurunnya suplai O2,hipertensi
2. INTERVENSI
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d
ekspansi paru tidak maksimal
ditandai dengan asites, dyspnea
Definisi: Inspirasi dan/ atau
ekspirasi yang tidak memberi
ventilasi
Batasan karakteristik:
• Perubahan kedalaman
pernapasan
• Perubahan ekskursi dada
• Mengambil posisi tiga titik
• Bradipneu
• Penurunan tekanan ekspirasi
• Penurunan ventilasi semenit
• Penurunan kapasitas vital
• Dipneu
• Peningkatan diameter anterior-
posterior
• Pernapasan cuping hidung
• Ortopneu
• Fase ekspirasi memenjang
• Pernapasan bibir
• Takipneu
• Penggunaan otot aksesorius
untuk Bernapas
Faktor yang berhubungan :
• Anisetas
• Posisi tubuh
•Deformitas tulang
• Deformitas dinding dada
• Keletihan
• Hiperventilasi
• Sindrom hipoventilasi
• Gangguan muskuloskeletal
• Kerusakan neurologis
• Imaturitas neurologis
• Disfungsi neuromuskular
• Obesitas
• Nyeri
TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI (NOC)
HASIL (NIC)
 Respiratory status: Airway Management
Ventilation - Buka jalan nafas, guanakan
 Respiratory status: teknik chin lift atau jaw
Airway patency thrust bila perlu
 Vital sign Status - Posisikan pasien untuk
Kriteria hasil: memaksimalkan ventilasi
o Mendemonstrasikan - Identifikasi pasien perlunya
batuk efektif dan suara pemasangan alat jalan nafas
nafas yang bersih, tidak buatan
ada sianosis dan - Pasang mayo bila perlu
dyspneu (mampu - Lakukan fisioterapi dada
mengeluarkan sputum, jika perlu
mampu bernafas - Keluarkan sekret dengan
dengan mudah, tidak batuk atau suction
ada pursed lips) - Auskultasi suara nafas, catat
o Menunjukkan jalan adanya suara tambahan
nafas yang paten (klien - Lakukan suction pada mayo
tidak merasa tercekik, - Berikan bronkodilator bila
irama nafas, frekuensi perlu
pernafasan dalam - Berikan pelembab udara
rentang normal, tidak Kassa basah NaCl Lembab
ada suara nafas - Atur intake untuk
abnormal) mengoptimalkan
o Tanda Tanda vital keseimbangan cairan.
dalam rentang normal - Monitor respirasi dan status
(tekanan darah, 02 Oxygen Therapy
nadi, pernafasan) - Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
- Pertahankan jalan
nafas yang paten
 • Keletihan otot pernapasan
cedera medula spinalis

2. Hambatan mobilitas fisik b.d
kelelahan
Definisi: Keterbatasan pada
pergerakan fisik tubuh atau satu
atau lebih ekstremitas secara
mandiri dan terarah.
Batasan karakteristik:
• Penurunan waktu reaksi
• Kesulitan membolak-balik
posisi
• Melakukan aktivitas lain
sebagai pengganti
pergerakan(mis,,meningkatkan
perhatian pada aktivitas orang
lain, mengendalikan perilaku,
focus pada ketunadayaan /
aktivitas sebelum sakit)
• Dispnea setelah beraktivitas
• Perubahan cara berjalan
• Gerakan bergetar
• Keterbatasan kemampuan
melakukan keterampilan
motorik halus
• Keterbatasan kemampuan
melakukan keterampilan
motorik kasar
• Keterbatasan rentang
pergerakan sendi
• Tremor akibat pergerakan
• Ketidakstabilan postur
• Pergerakan lambat
• pergeraka tidak terkoordinasi
Faktor yang berhubungan :
• Intoleransi aktivitas
• Perubahan metabolisme
selular
• Ansietas
• Indeks masa tubuh diatas
perentil ke- 75 sesuai usia
• Gangguan koknitif
• Konstraktur
• Kepercayaan budaya tentang
aktivitas sesuai usia
• Fisik tidak bugar
• Penurunan ketahanan tubuh
• Penurunan kendali otot
• Penurunan massa otot
 Joint movement : Active Exercise therapy: ambulation
 Mobility level - Monitoring vital sign
 Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan
 Transfer perfomance lihat respon pasien saat
Kriteria Hasil : latihan
o Klien meningkat dalam - Konsultasikan dengan terapi
aktivitas fisik fisik tentang rencana
o Mengerti tujuan dari ambulasi sesuai dengan
peningkatan mobilitas kebutuhan
o Memverbalisasikan - Bantu klien untuk
perasaan dalam menggunakan tongkat saat
meningkatkan kekuatan berjalan dan cegah terhadap
dan kemampuan cedera Ajarkan pasien atau
berpindah tenaga kesehatan lain
o Memperagakan tentang teknik ambulasi
penggunaan alat Bantu - Kaji kemampuan pasien
untuk dalam mobilisasi
mobilisasi (walker) - Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
- Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLS ps.
- Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
- Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
 • Malnutrisi
• Gangguan muskuloskeletal
• Gangguan neuromskular,
Nyeri
• Agens obat
• Penurunan kekuatan otot
• Kurang pengetahuan tentang
aktivitas fisik
• Keadaan mood depresif
• Keterlambatan perkembangan
• Ketidaknyamanan
• Disuse, Kaku sendi
• Kurang dukungan (mis fisik
atau sosial)
• Keterbatasan
• kardiovaskular lingkungan
ketahanan
• Kerusakan integritas struktur
tulang
• Program pembatasan gerak
• Keengganan memulai
pergerakan
• Gaya hidup monoton
• Gangguan sensori perseptual

3. Ketidakefektifan perfusi  Circulation status Peripheral Sensation

jaringan perifer b.d menurunnya  Tissue Perfusion : cerebral Management (Manajemen
suplai O2,hipertensi kriteria hasil: sensasi perifer)
Definisi: Penurunan sirkulasi Mendemonstrasikan - Monitor adanya daerah
darah ke perifer yang dapat status sirkulasi yang tertentu yang hanya peka
mengganggu kesehatan ditandai dengan: terhadap
Batasan Karakteristik :  Tekanan systole dan panas/dingin/tajam/tumpul
• Tidak ada nadi diastole dalam - Monitor adanya paretese
• Perubahan fungsi motorik rentang yang - Instruksikan keluarga
• Perubahan karakteristik kulit diharapkan untuk mengobservasi kulit
(warna, elastisitas, rambut,  Tidak ada ortostatik jika ada Isi atau laserasi
kelembapan, kuku, sensasi, hipertensi - Gunakan sarung tangan
suhu)  Tidak ada tandatanda untuk proteksi
• Indek ankle-brakhial <0,90 peningkatan tekanan - Batasi gerakan pada
• Perubahan tekanan darah intrakranial (tidak kepala, leher dan
diekstremitas lebih dari 15 mmHg) punggung
• Waktu pengisian kapiler >3 Mendemonstrasikan - Monitor kemampuan BAB
detik Klaudikasi kemampuan kognitif yang - Kolaborasi pemberian
• Warna tidak kembali ditandai dengan: analgetik
ketungkai saat tungkai  Berkomunikasi - Monitor adanya
diturunkan dengan jelas dan tromboplebitis
• Kelambatan penyembuhan sesuai dengan - Diskusikan menganai
luka perifer kemampuan penyebab
• Penurunan nadi Edema perubahan sensasi
• Nyeri ekstremitas
• Bruit femoral  Menunjukkan
• Pemendekan jarak total yang perhatian,konsentrasi
ditempuh dalam uji berjalan dan orientasi
enam- menit  Memproses
• Pemendekan jarak bebas nyeri informasi
yang ditempuh dalam uji  Membuat keputusan
berjalan enam- menit dengan benar
• Perestesia Menunjukkan fungsi
• Warna kulit pucat saat elevasi sensori motori cranial
Faktor yang Berhubungan: yang utuh : tingkat
• Kurang pengetahuan tentang kesadaran mambaik, tidak
faktor pemberat (mis ada gerakan
merokok, gaya hidup gerakan involunter
monoton, trauma, obesitas,
asupan garam, imobilitas)
• Kurangpengetahuan tentang
proses penyakit(mis, diabetes,
hiperlipidemia)
• Diabetus militus
• Hipertensi
• Gaya hidup monoton
• merokok