7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia Jika terdapat 3 atau lebih

(≥60 tahun): jawaban Ya maka vaksin

KESEHATAN DAERAH MILITER DIPONEGORO
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
DOSIS KEDUA 1. Apakah Anda mengalami kesulitan
untuk naik 10 anak tangga?
tidak dapat diberikan

2. Apakah Anda sering merasa

kelelahan?
KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5
dari 11 penyakit (Hipertensi, diabetes,
A. MEJA PRA-REGISTRASI
kanker, penyakit paru kronis,
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
serangan jantung, gagal jantung
Nama Mohammad Rizqi Ramadlani
kongestif, nyeri dada, asma, nyeri
NIK 3376010202960003 sendi, stroke dan penyakit ginjal)?
Tanggal Lahir 2 February 1996
4. Apakah Anda mengalami kesulitan
No. HP 85742800386
berjalan kira-kira 100 sampai 200
Alamat Jebres Tengah, RT 2 / RW 25
meter?
Tanggal Vaksin 1 7/19/2021
Jenis Vaksin CoronaVac Apakah Anda mengalami penurunan berat
badan yang bermakna dalam setahun
terakhir?
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) Faktor komorbid: Tidak ada
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Paraf Tindak Lanjut LANJUT VAKSIN
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh TUNDA
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >180/110
TIDAK DIBERIKAN
mmHg pengukuran tekanan darah
diulang 5 (lima) sampai 10 HASIL VAKSINASI
(sepuluh) menit kemudian
Jika masih tinggi maka vaksinasi Jenis Vaksin: Coronavac - Sinovac - Biofarma Paraf petugas:
ditunda sampai terkontrol
No. Batch:
Pertanyaan Ya/Tidak Paraf
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Tanggal vaksinasi:
Jam Vaksinasi:
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan kontraindikasi
untuk vaksinasi ke-2
Apakah Anda memiliki riwayat alergi tidak ada C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
berat setelah divaksinasi COVID-19 HASIL OBSERVASI
sebelumnya?
Jika sedang hamil vaksinasi
Paraf petugas:
2 Apakah Anda sedang hamil Tidak ditunda sampai melahirkan Tanpa keluhan
3 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun Jika Ya, maka vaksinasi ditunda
jika sedang dalam kondisi akut Ada keluhan
seperti asma, lupus. Tidak atau belum terkendali
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
pengobatan untuk gangguan pembekuan dirujuk
darah, kelainan darah, defisiensi imun dan Tidak
penerima produk darah/transfusi?
5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
pengobatan immunosupressant seperti dirujuk
Tidak
kortikosteroid dan kemoterapi?

6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi ditunda

berat dalam keadaan sesak? Tidak dan dirujuk
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran
vaksinasi.

Vaksinasi dosis kedua di laksanakan di UNS, informasi pelaksanaan melalui di instagram @vaksinasifkuns --- Berkas vaksinasi dicetak semua dan berwarna
 DOSIS 2 Minggu, 3 Oktober 2021 / Kloter 5 11.00 -
12.00

Nama Mohammad Rizqi Ramadlani

Fakultas Masyarakat Umum / Kode:

ZWW333762

NIK 3376010202960003

Nama : Mohammad Rizqi Ramadlani

NIM : AAJ1902056

Fakultas : Masyarakat Umum

Status Vaksinasi :

Vaksinasi dosis kedua di laksanakan di UNS, informasi pelaksanaan melalui di instagram @vaksinasifkuns --- Berkas vaksinasi dicetak semua dan berwarna