KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KUPANG

INVESTIGASI SEDERHANA
Kejadian Tidak cedera (KTC) : Salah pemberian obat Antibiotik cefuroxime (anbacim) injeksi menjadi
Cefoperazon (Cefobactam) injeksi di Ruangan Cempaka

Identitas Pasien:

Nama : An Dania Tenna

Umur : 27-06-2006 (16 tahun)

Masuk Rumah Sakit : 18-09-2022 Jam 15.40

Kaluhan : batuk darah

Diangnosa : Hemoptoe dan Abdominal pain ec susp dyspepsia

Dokter yang menangani pasien : dr.Yosef SpA

Kronologis Kejadian :

Tanggal 18-09-2022 Jam 15.40

- Dokter yang menerima pasien di IGD adalah dr Yasinta Making didampingi Perawat Manuel De
arojo, Perawat Henny Mesak dan perawat Yovita Neno
- dr Yasinta Making melakukan asesmen medis dan perawat henny melakukan asesmen
keperawatan
- dr Yasinta Making konsul ke dr Yosef SpA via telepon, dr Yasinta melaksanakan Tulbakon hasil
konsul tersebut, dimana ada 1 obat antibiotik dengan merek dagang baru yaitu Anbacim namun
yang didengar dr Yasinta adalah Antacyn.
- dr yasinta menanyakan isi obat tersebut ke dr Yosef SpA, kemudian dr Yosef SpA menyebutkan
ceforoxime tapi yang didengar dr Yasinta cefoperazone.
- dr Yasinta Making kemudian mengkonfirmasi obat advise dr Yosef SpA ke unit farmasi via telepon,
menurut asisten apoteker obat yang disebutkan dr yasinta cefoperazone yang ada di unit farmasi
adalah obat paten dengan merk dagang cefobactam.
- dr Yasinta Making meresepkan obat Cefobactam injeksi ke unit Farmasi dan diserahkan ke pasien
untuk diambil di unit Farmasi
- Ketika obat sudah datang, perawat IGD vita mengkonfirmasi ulang obat injeksi yang akan
diberikan ke pasien kepada dr Yasinta Making. Kemudian dr Yasinta Making mengkofirmasi obat
tersebut benar sehingga perawat Vita melaksanakan skin tes terhadap pasien
- Ketika pasien sudah slesai dilaksanakan tindakan di IGD, pasien ditransfer ke IRNA Cempaka
- Perawat yang menerima di IRNA Cempaka adalah Adriano K Tames, Victoria gani dan Melinda
Penun.
- Ketika operan, perawat pengantar IGD atas nama Manuel De araojo menginfokan bahwa obat
antibiotik belum disuntikan, baru dilaksanakan skin tes saja dan hasil skin test (-)
- Perawat Cempaka atas nama Victoria Gani kemudian melaksanakan penyutikan obat antibiotik
cefobactam ke pasien secara IV melalui Nacl 100cc
- Hari Senin,19-09-2022 Dr Yosef SpA Visit jam 09.30, ketika dikonfirmasi oleh dr Yosef SpA,
pasien bukan diberikan obat anbacym injeksi (cefuroxime) tadi diberikan cefobactam injeksi
KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KUPANG

- Dr Irene SpA segera menginstruksikan obat Inj cefobactam di stop dan digantikan anbacim injeksi.

Penyebab:

➢ dr IGD tidak konfirmasi Balik Ke Dokter DPJP mengenai hasil konsul via telepon yang tidak jelas
(tidak mengeja nama obat)

Perbaikan –perbaikan :

➢ Perlunya komunikasi Efektif dan spelling (pengejaan) jenis obat yang tidak jelas
➢ DPJP mengkonfirmasi hasil konsul IGD di Asesmen IGD dengan membubuhkan tanda tangan
➢ Melengkapi obat fornas di unit farmasi rumah sakit

Mengetahui, Kupang, 22 September 2022

Ka SPI Ketua Komite Keselamatan Pasien

dr.Dewa Ayu Made D.S.W.Putri,MARS dr.Mariana Mirazona Latumeten M.Kes

Pembina I NIP 196412191995031001 Penata I NIP 198207042011012001
KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KUPANG

DOKUMENTASI
KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KUPANG
KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KUPANG

ABSENSI