RM 17d

No. RM :
RS. BUDI MEDIKA Nama Pasien :
Jl. Yos Sudarso – Bumi Waras – Bandar Lampung Tanggal Lahir :
Telp. (0721) 6016888 Fax.(0721) 6016777
NIK :

PEMESANAN DIET PASIEN

Status Pasien :  Pasien baru Diagnosa: ………………………………. Tanggal:
 Perubahan diet
 Puasa
I. Bentuk makanan :  Biasa  Nasi Lunak  Bubur
:  Saring  Cair, cara pemberian: oral / tube feeding
II. Diet khusus  Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein  Diet Diabetes Melitus  Diet Rendah Purin
 Diet Rendah Kalori  Diet Rendah Lemak  Diet Lambung
 Diet Tinggi Serat  Diet Rendah Garam  Diet Hati
 Diet Rendah Serat  Diet Rendah Kalium  Diet Jantung
 Diet Rendah Serat Rendah lemak  Diet Rendah Oksalat  Diet
 Diet Rendah Protein gr

Yang menginstrusikan, Yang melaporkan, Yang menerima,

(Tanda tangan & Nama jelas) (Tanda tangan & Nama jelas) (Tanda tangan & Nama jelas)

REV:02/DIET/XI/2022
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
RM 17d

No. RM :
RS. BUDI MEDIKA Nama Pasien :
Jl. Yos Sudarso – Bumi Waras – Bandar Lampung Tanggal Lahir :
Telp. (0721) 6016888 Fax.(0721) 6016777
NIK :

PEMESANAN DIET PASIEN

Status Pasien :  Pasien baru Tanggal:
Diagnosa: ……………………………….
 Perubahan diet
 Puasa
I. Bentuk makanan :  Biasa  Nasi Lunak  Bubur
:  Saring  Cair, cara pemberian: oral / tube feeding
II. Diet khusus  Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein  Diet Diabetes Melitus  Diet Rendah Purin
:  Diet Rendah Kalori  Diet Rendah Lemak  Diet Lambung
 Diet Tinggi Serat  Diet Rendah Garam  Diet Hati
 Diet Rendah Serat  Diet Rendah Kalium  Diet Jantung
 Diet Rendah Serat Rendah lemak  Diet Rendah Oksalat  Diet
 Diet Rendah Protein gr

Yang menginstrusikan, Yang melaporkan, Yang menerima,

(Tanda tangan & Nama jelas) (Tanda tangan & Nama jelas) (Tanda tangan & Nama jelas)

REV:02/DIET/XI/2022