Anda di halaman 1dari 2

PEMESANAN MAKANAN PASIEN Stiker Barcode Pasien

No. Kamar & No. Bed : Pasien Baru Tanggal :


Diagnosa : Perubahan Diet

I. Bentuk Makanan :
Biasa Lunak Bubur
(Lauk Utuh) (Lauk Cincang)
Saring Cair

II. Jumlah Kalori :


Standar : …....................................... Kalori / Hari

III. Jumlah Cairan :


Standar …....................................... cc/Hari

IV. Diet Khusus

Diet Rendah Kalori ……......... Kal. Diet Rendah Lemak Diet Rendah Purin/Asam Urat
Diet Tinggi Serat Diet Rendah Garam Diet …..................................
Diet Rendah Serat Diet Rendah Kalium
Diet Rendah Protein…........... Gr

V. Kesimpulan

Diet Diabetes Mellitus Diet Hati …......


Diet saluran Pencernaan Bagian Atas (Lambung) Diet Jantung….
Diet Saluran Pencernaan Bawah …................... Diet ….............
(Tifoid, Rendah Serat)

Hormat Kami, Yang Menerima,

Nama Jelas Dokter Nama Jelas


Tanggal / Jam : Tanggal / Jam :

PEMESANAN MAKANAN PASIEN Stiker Barcode Pasien

No. Kamar & No. Bed : Pasien Baru Tanggal :


Diagnosa : Perubahan Diet

I. Bentuk Makanan :
Biasa Lunak Bubur
(Lauk Utuh) (Lauk Cincang)
Saring Cair

II. Jumlah Kalori :


Standar : …....................................... Kalori / Hari

III. Jumlah Cairan :


Standar …....................................... cc/Hari

IV. Diet Khusus

Diet Rendah Kalori …....... Kal. Diet Rendah Lemak Diet Rendah Purin/Asam Urat
Diet Tinggi Serat Diet Rendah Garam Diet …..................................
Diet Rendah Serat Diet Rendah Kalium
Diet Rendah Protein…........ Gr

V. Kesimpulan
Diet Diabetes Mellitus Diet Hati …......
Diet saluran Pencernaan Bagian Atas (Lambung) Diet Jantung….
Diet Saluran Pencernaan Bawah …................... Diet ….............
(Tifoid, Rendah Serat)

Hormat Kami, Yang Menerima,


Nama Jelas Dokter Nama Jelas
Tanggal / Jam : Tanggal / Jam :

Anda mungkin juga menyukai