PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPULAUAN SERIBU
Pulau Pramuka, Kel. P. Panggang, Kec. Kep. Seribu Utara, Kab. Adm. Kepulauan Seribu

No. RM :
Formulir Pra, Intra, dan Pasca Chamber
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :

A. ASESMEN KEPERAWATAN PRA CHAMBER

1. Tanggal pengkajian__________________________ pukul_________ oleh________________________

2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum_______ Kesadaran______ TD______mmHg N___x/menit S____°C RR____x/menit
Lain- lain ____________________________________________________________________________
3. Riwayat Penyakit Pasien : Apakah pasien pernah menderita penyakit dibawah ini?
Fobia Ruangan tertutup (klaustrofbia) :  Ya  Tidak
Asma :  Ya  Tidak
Demam :  Ya  Tidak
PPOK :  Ya  Tidak
Infeksi Saluran Pernafasan bagian atas :  Ya  Tidak
Tuberkulusis :  Ya  Tidak
Gangguan Pendengaran :  Ya  Tidak
Sinusitis :  Ya  Tidak
Penyakit berat lainnya : _____________________________________
Riwayat alergi :  Ya  Tidak, jika ya, sebutkan__________________
Apakah pasien memakai
Lensa kontak :  Ya  Tidak
Alat bantu dengar :  Ya  Tidak
Riwayat chamber :  Ya  Tidak, jika ya, kapan_____________________

4. Hasil Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium  Foto Thorak  EKG

S :____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
O : ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
A : ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
P : Rencana Chamber Tabel :  NWO  Tabel 5  Tabel 6  Tabel 6A
 Edukasi  Lain-lain_____________________________________________________
____________________________________________________________________________

[Type text] [Type text] HIPERBARIK.01/REV.00/2019

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPULAUAN SERIBU
Pulau Pramuka, Kel. P. Panggang, Kec. Kep. Seribu Utara, Kab. Adm. Kepulauan Seribu

5. Ceklis Keselamatan Chamber (dilakukan sebelum pasien masuk ruang Chamber)

Sudah Belum
a. Mengecek ketersediaan udara dan oksigen suplai  
b. Mengecek semua indicator pada panel control  
c. Mengecek valve-valve  
d. Mengecek alat komunikasi  
e. Mengecek ekualisasi  
f. Mengingatkan pasien agar tidak membawa barang-barang berbahaya  

g. Menyiapkan sejumlah masker yang dibutuhkan  

h. Cek ketersediaan air minum, permen, dan tissue  
i. Cek kebersihan ruangan  

B. CATATAN KEPERAWATAN INTRA DAN PASCA CHAMBER

1.Jam mulai Chamber____________s/d____________
2.Pasien terapi selesai tepat waktu sesuai table?  Ya  Tidak (jelaskan)_____________________
________________________________________________________________________________________________
3.Kondisi pasien selama terapi ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
4.Pemeriksaan fisik setelah terapi
Keadaan Umum______ Kesadaran_____ TD______mmHg N_____x/menit S____°C RR____x/menit
Lain- lain ______________________________________________________________________________
S :________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
O : ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
A : ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
P : ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Tanggal_______________Pukul_____
Perawat Hiperbarik

(________________________________)
Tanda tangan dan nama jelas

[Type text] [Type text] HIPERBARIK.01/REV.00/2019

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPULAUAN SERIBU
Pulau Pramuka, Kel. P. Panggang, Kec. Kep. Seribu Utara, Kab. Adm. Kepulauan Seribu

[Type text] [Type text] HIPERBARIK.01/REV.00/2019