PROGRAM STUDI D3 FISIOTERAPI

FAKULTAS KESEHATAN DAN KETEKNISIAN MEDIS

UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG

Nomor : / /

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA : ________________________________
NIM : ________________________________
TEMPAT PRAKTEK :_________________________________
PEMBIMBING : ________________________________

Tanggal Pembuatan Laporan : ___________________________

Kondisi : Neuro-Muskulo-Skeletal-Sports

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ny Tuminah
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Sragen

II. DATA – DATA MEDIS RUMAH SAKIT

A. DIAGNOSIS MEDIS
Drop Foot et causa Lesi Peroneus

B. CATATAN KLINIS
 X-Ray  USG  CT-Scan  MRI  Lab
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

1
 C. TERAPI UMUM ( GENERAL TREATMENT )
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

III. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN

1. ANAMNESIS

a. KELUHAN UTAMA :
Merasakan lemah pada kaki bagian kanan, serta kesulitan dalam mengangkat
Kaki kanan.

b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

sekitar 7 bulan yang lalu pasien merasakan jimpi – jimpi pada kaki kanan,
lalu memeriksanan ke sarila husada , mendapatkan terapi, tetapi masih
belum ada peningkatan yang signifikan, lalu 4 bulan yang lalu pasien
memeriksakan lagi ke poli dalam, sekitar 2 bulan yang lalu pasien
memeriksakan ke RSUD Dian Harapan ke poli syaraf dan dirujuk ke
fisioterapi

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada

RIWAYAT PRIBADI
Tidak Ada

PEMERIKSAAN FISIK

c. TANDA – TANDA VITAL

1) Tekanan Darah : 120/ 80 mmhg

2) Denyut Nadi : 80 x/ menit
3) Pernafasan : 20 x/ menit
4) Temperatur : 36 ⁰ c
5) Tinggi Badan : 160 cm
6) Berat Badan : 55 kg

2
b. INSPEKSI
STATIS
Kondisi umum pasien nampak baik, tetapi ekspresi wajah pasien pucat

DINAMIS
Saat berjalan kaki pasien diseret dan pasien nampak kesulitan dalam
mengangkat kaki sebalah kanan

c. PALPASI
Terdapat nyeri tekan pada sisi lateral tungkai.

d. GERAK DASAR

1) Gerak Aktif
Berdasarkan pemeriksaan gerak aktif pasien dapat melakukan gerakan
plantar fleksi tetapi belum full ROM dan sedikit mengalami keterbatasan.
Selain itu pasien tampak menahan nyeri saat dilakukan gerakan dorsi fleksi.
2) Gerak Pasif
Pada pemeriksaan gerak pasif pada gerakan dorsi fleksi pasien mengalami
keterbatasan dan nyeri sehingga tidak bisa full ROM. Pada saat gerakan
plantar fleksi tidak nyeri tetapi tidak full ROM

3) Gerak Aktif Melawan Tahanan

Pada saat dilakukan pemeriksaan gerakan aktif melawan tahanan pasien
kesulitan melakukan gerakan dorsi fleksi. Selain gerakan tersebut pasien
dapat melakukan gerakan plantar fleksi dengan tahanan minimal dan tidak
nyeri.

e. INTRA PERSONAL
Pasien mempunyai semangat yang cukup tinggi untuk kembali sembuh, dan
pasien dapat berkomunikasi dengan baik pada saat terapis

f. FUNGSIONAL DASAR
Pasien mengalami kesusahan dalam mengangkat kaki sebelah kanan.

g. FUNGSIONAL AKTIVITAS
SPADI PREE WHDI ODI HOOS WOMAC FADI Lainnya

3
 h. LINGKUNGAN AKTIVITAS
Lingkungan sosial pasien dan lingkungan rumah sakit sangat mendukung untuk
kesembuhan pasien

PEMERIKSAAN SPESIFIK

A. PENGUKURAN KHUSUS

a. NYERI
Pemeriksaan nyeri dilakukan dengan menggunakan VAS

Nyeri diam 1
Nyeri tekan 2
Nyeri gerak 4

b. ANTOPOMETRI

Tuberositas tibia Dextra Sinistra

+ 5 cm 37 cm 35 cm
+ 10 cm 33 cm 31 cm
+ 15 cm 30 cm 27 cm

c. LINGKUP GERAK SENDI / ROM

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
d. MANUAL MUSCLE TESTING (MMT)

Dorsi Fleksi 2
Plantar Fleksi 4

B. DIAGNOSIS FISIOTERAPI (ICF Concept)

Body Function and Body Structure

Adanya atrofi dan kelemahan pada otot.

Activities
Pasien mengalami keterbatasan dalam melakukann aktifitas fungsional seperti
kesulitan dalam berjalan karena pasien berjalan dengan cara menyeret kakinya.

4
 Participation
Pasien tidak bisa berpartisipasi secara maksimal dalam di lingkungan
masyarakat

C. PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI

1. Tujuan
a. Jangka Pendek
1. Meningkatkan kekuatan otot
2. Meningkatkan LGS pada area ankle

b. Jangka Panjang
1. Melanjutkan tujuan jangka pendek
2. Membantu meningkatkan aktivitas fungsional

2. Tindakan Fisioterapi
1. Infra Red (IR)
2. Terapi latihan

3. Tindakan Promotif / Preventif

Edukasi yang diberikan adalah
1. pasien disarankan tetap berlatih seperti apa yang diajarkan terapis,
2. pasien disarankan memakai alat bantu AFO agar kaki tidak drop

D. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
1Infra Red
a. Persiapan Tempat
Siapkan bed dengan nyaman untuk pasien
b. persiapan alat
cek kabel dan alat
c. persiapan pasien
posisikan pasien senyaman mungkin, hindari area yang akan diterapi dari
kain atau pakian
d. Pelaksanaan Terapi
Nyalakan Infra Red dengan jarak 35 – 45 cm dengan posisi tegak lurus
mengarah ke area ankle dengan durasi 15 menit. Selalu tanyakan pada pasien
apakah efek dari Infra Red terlalu panas atau tidak.

5
 2.Terapi Latihan
Resisted Active movement exercise
1. Persiapan pasien : posisikan pasien dengan tidur terlentang dengan posisi
kedua tungkai lurus
2. Posisi terapis : berada disamping bed pasien
3. Pelaksanaan : Meminta pasien untuk melakukan gerakan dorsi fleksi,
inversi, eversi dan plantar fleksi dengan tangan terapis mempalpasi atau
memberi tahanan diarea punggung dan telapak kaki pasien.

E. PROGNOSIS

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

F. EVALUASI
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

6
 __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

G. HASIL TERAPI AKHIR

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

H. CATATAN PEMBIMBING PRAKTEK

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

_____________,____________ 20

PEMBIMBING PRAKTEK

( ________________________)
NIP

7
8