BIO DATA ATLET

Petunjuk
● Mohon Diisi dengan huruf kapital
● Jika kolom isian kurang dapat menambah lembar jawaban lain/dibaliknya
● beri tanda √ pada kolom pilihan yang tersedia

1 Nama Lengkap :

2 Np. KTP :

3 Tempat, Tanggal Lahir : - -

4 Alamat Rumah

● Jalan :

● RT. RW. Kelurahan :

● Kecamatan :

● Kabupaten :

● Provinsi :

5 Agama :

6 Sekolah :

● Kelas :

7 Orang Tua Kandung

● Ayah :

● Ibu :

● Alamat :

8 Telepon Rumah :

9 Hand Phone :

10 Email :

11 Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan

12 Hobi :
13 Tinggi Badan :

14 Berat Badan :

15 Golongan Darah :

16 Cabang Olahraga :

17 Nama Klub (Sebelum PPLP) :

● Alamat :

18 Prestasi

Tuliskan Prestasi yang pernah anda capai pada kurun waktu 2016 - 2020

No Event Juara/ Catatan

Ket
Nama Tempat Tahun Medali Prestasi
1
2
3
4
5

19 Riwayat Kesehatan : Tuliskan (jika ada) tentang Penyakit yang pernah anda derita
selama ini dan kapan dialaminya (tahun)

20 Riwayat Cedera : Tuliskan (jika ada) tentang Penyakit yang pernah anda derita
selama ini dan kapan dialaminya (tahun)

21 Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

, 2020
Nama Atlet,