Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Berdasarkan surat No.DG.02.01/2.2/4057/2019 tata tertib pemulangan Tim Nusantara Sehat


periode II tahun 2017 Bacth 7 tentang transportasi pemulangan bagi peserta dengan alasan
tertentu yang menyebabkan kepulangan bukan ke lokasi domisili, harus menyerahkan surat
keterangan alasan kepulangan bukan ke lokasi domisili, maka dari itu

Saya yang bertanda tangan :

Nama : Ns.Syarifah Ayni Harahap,S.Kep


NRPK : 19.6.0301998
Profesi : Ners
Penempatan : Puskesmas Binontoan, Kab. ToliToli, Prov.Sulawesi Tengah

Mengajukan permohonan penggantian biaya dengan Alamat Asal Lembah Lubuk Manik,
Siharangkarang, Kec. Padangsidimpuan Hutaimbaru, Kota Padangsidimpuan, Prov. Sumatera
Utara, Dengan Alamat Pemulangan dari Jakarta ke Mess Auri Komplek Ridge 1 TNI AU,
Kab. Biak Numfor, Prov. Papua, dengan alasan ikut Suami. Dalam hal ini saya melampirkan
dokumen sebagai persyaratan.

1. Foto copy surat nikah


2. Surat Keterangan Bintal
3. Surat Tugas Suami

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Binontoan,

Ns. Syarifah Ayni Harahap,S.Kep

NRPK : 19.6.0301998

Anda mungkin juga menyukai