SURVEILANS KETAT PADA KLB LEPTOSPIROSIS

LAPORAN SURVEILANS KETAT PADA KLB LEPTOSPIROSIS

Puskesmas / RS : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Puskesmas : ..................
Kabupaten/Kota : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tanggal Laporan KLB/Mg : . . . . . . . . . . ./minggu

Minggu Kejadian
Total
No. Tempat Tinggal Lokasi Pekerjaan Mg . . . Mg . . . Mg . . . Mg . . . Mg . . . Mg . . . AR CFR
P M P M P M P M P M P M P M
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Jumlah