Kemoterapi Intraokular

Kemoterapi intravitreal

Meskipun peningkatan yang signifikan dalam kelangsungan hidup, kontrol tumor, dan penyelamatan
dunia di era IVC dan IAC, beberapa mata kelompok D dan E sering memerlukan enukleasi untuk
kekambuhan benih vitreous. [14,34] Kemoterapi intravitreal (IvitC), pertama kali diperkenalkan oleh
Kaneko dan Suzuki pada tahun 2003, ditemukan berguna dalam kombinasi dengan IAC untuk banyak
mata yang jika tidak akan hilang. Indikasi saat ini untuk IvitC termasuk adanya biji vitreous refraktori
atau rekuren setelah perawatan lain [Gbr. 3]. Patut dicatat bahwa IvitC hampir tidak pernah digunakan
sebagai terapi utama, tetapi sebagian besar sebagai terapi penyelamatan dunia, mengingat kemanjuran
yang terbatas pada tumor primer. Kontraindikasi untuk IvitC termasuk adanya benih tumor atau vitreous
di tempat masuknya jarum yang direncanakan, invasi tumor pada pars plana, dan penyemaian ruang
anterior. Pemeriksaan klinis yang cermat dengan bantuan ultrasound biomicroscopy (UBM) dapat
membantu pemberian IvitC dengan aman.

Obat yang paling umum digunakan di IvitC adalah melphalan dan topotecan, baik sendiri maupun
kombinasi. Dosis yang direkomendasikan 20-30 μg setiap 2-4 minggu telah ditemukan untuk secara
efisien mengontrol biji vitreous sambil menghindari efek samping toksik. [50,51] Ketika volume injeksi
yang dimaksudkan melebihi 0,1 mL, terutama ketika menyuntikkan lebih dari satu obat, sebuah
parasentesis ruang anterior dilakukan sebelum injeksi intravitreal. Setelah penyuntikan, jarum ditarik
sementara cryotherapy triple-freeze-thaw secara simultan diberikan di tempat masuk. Mata digoyang
perlahan selama 30 detik untuk mencapai distribusi homogen di seluruh rongga vitreous, dan irigasi
berlebihan pada permukaan okular dilakukan dengan saline steril. Orang tua diinstruksikan untuk
menghindari pemberian tetes, gosokan, atau manipulasi mata lainnya selama 7 hari setelah prosedur.
Langkah-langkah ini disebut 'mekanisme anti-refluks' dan menghindari penyebaran tumor yang tidak
diinginkan ke dalam ruang ekstraokular. Sebelum penerapan langkah-langkah keamanan anti-refluks,
ekstensi ekstraokular dilaporkan pada 0,4% kasus, tetapi penelitian melaporkan penurunan risiko yang
cukup besar yang berkisar antara 0-0,08% dengan teknik injeksi saat ini. [52-55] Efek samping okular
yang serius dapat dikaitkan dengan IvitC, termasuk katarak, perdarahan vitreous dan subretina, hipotoni
okular, phthisis bulbi, retinopati garam-dan-lada, toksisitas segmen anterior, kemosis konjungtiva dan
kongesti, pigmentasi episkleral tempat injeksi, iris dan penipisan sklera, heterokromia iris , sinekia
posterior, uveitis anterior, edema diskus optikus, dan nekrosis retina hemoragik.[54,56,60] Risiko untuk
kejadian tersebut dapat bervariasi dengan teknik injeksi dan pigmentasi okular.[60]

Kemoterapi intravitreal presisi

Pertama kali dijelaskan pada tahun 2018, kemoterapi intravitreal presisi (p-IvitC) diperkenalkan untuk
mengobati pembibitan vitreous lokal.[61] Dimodifikasi dari teknik standar yang memperlakukan benih
vitreous difus, p-IvitC dirancang untuk menyuntikkan obat kemoterapi di dekat satu atau kelompok
benih vitreous lokal di bawah oftalmoskopi tidak langsung, daripada mengarahkan jarum ke tengah
dunia dan menyebarkan agen (s) seluruh rongga vitreous. [62] Pada p-IvitC, mata tidak bergoyang
setelah penyuntikan untuk menghindari penyebaran obat yang disuntikkan yang tidak diinginkan.
Sebagai gantinya, mata tetap diam dan kepala diposisikan dengan benih vitreous yang terletak di bagian
bawah, menggunakan gravitasi sebagai bantuan untuk meminimalkan paparan ke makula atau situs lain
yang tidak diinginkan. [62] Modalitas ini tampaknya meningkatkan fungsionalitas obat, diterjemahkan ke
dalam pengurangan rata-rata 4-5 suntikan menjadi 2,6 suntikan. Dengan kontrol tumor berkepanjangan
diamati pada 10 bulan tindak lanjut, bercak epitel pigmen retina diamati pada 13% kasus, dan terjadi
jauh dari foveola. [62]

Kemoterapi intrakameral

Diperkenalkan pada tahun 2017 oleh Munier et al., kemoterapi intracameral (IcamC) dirancang untuk
menyediakan ketersediaan obat yang cukup di ruang anterior.[62] Sebelumnya, aqueous seeding tetap
menjadi indikasi untuk enukleasi segera atau radioterapi plak ruang anterior mengingat bahwa rute
pemberian kemoterapi konvensional gagal mencapai dosis tumoricidal di ruang anterior. [63] Teknik asli
menjelaskan pemberian acetazolamide oral 5 mg/kg sebelum injeksi untuk menekan sekresi aqueous
humor dan mencegah pengenceran obat. Aqueous humor kemudian disedot dari ruang anterior dan
posterior melalui pendekatan transcorneal dengan jarum panjang 34-gauge. Tanpa melepas jarum,
pertukaran jarum suntik kemudian dilakukan untuk mengganti volume air yang sebanding dengan
melphalan (15-20 μg/0,05 mL) atau topotecan (7,5 μg/0,015 mL).[63] Dosis itu terfragmentasi,
mendistribusikan 1/3 dari dosis ke ruang anterior, dan 2/3 sisanya ke ruang posterior melalui
pendekatan transiridal. Setelah penyuntikan, cryotherapy diterapkan ke tempat masuk pada saat
pengangkatan jarum. IcamC juga telah digunakan dalam kombinasi dengan radioterapi plak, dengan
kontrol tumor lengkap dalam satu kasus setelah 3 tahun masa tindak lanjut. [63,64] Efek samping yang
diketahui termasuk heterokromia iris dan pembentukan katarak progresif pada mata yang dirawat,
dengan sel endotel kornea yang stabil kepadatan setelah tindak lanjut 5 tahun.[65] Penggunaan
topotecan daripada melphalan mungkin menghasilkan efek samping yang lebih sedikit dan bisa sama
manjurnya. Dalam kasus tersebut, pendekatan transcorneal dengan infus ke dalam ruang anterior
aqueous sudah cukup dan diulang setiap bulan sesuai kebutuhan. [63] Teknik serupa dengan topotecan
intracameral digunakan oleh penulis.

Terapi Fokal

Terapi fokal sering digunakan untuk konsolidasi tumor bersamaan dengan IVC atau IAC.[64] Terapi fokal
yang saat ini digunakan terutama meliputi cryotherapy dan transpupillary thermotherapy (TTT). Apapun
pilihannya, semua terapi fokal menghasilkan jaringan parut chorioretinal sampai batas tertentu dan
dapat menyebabkan penurunan bidang visual atau ketajaman visual jika lesi dirawat di dalam makula.
Pertimbangan harus diberikan untuk rejimen pengobatan berbasis kemoterapi alternatif untuk tumor
yang melibatkan fovea, terutama jika kedua mata terlibat.

Cryotherapy

Cryotherapy tetap menjadi pengobatan yang dapat diandalkan dan digunakan secara teratur dalam
pengelolaan retinoblastoma. Indikasi termasuk pengobatan tumor kecil dan fokus benih sub retinal atau
preretinal. Sebuah modalitas disebut 'chemo-cryo' menggambarkan penerapan cryotherapy ke serrata
ora perifer pada hari yang sama dengan IVC untuk meningkatkan konsentrasi obat ke ruang intraokular.
[14] Perawatan dilakukan dengan oftalmoskopi tidak langsung, menempatkan probe cryotherapy pada
konjungtiva untuk lesi perifer atau langsung pada sklera setelah sayatan konjungtiva untuk lesi yang
terletak lebih posterior. Teknik triple-freeze-thaw lebih disukai digunakan, memvisualisasikan tumor
menjadi seluruhnya terbungkus dalam bola es dan kemudian menunggu pencairan lengkap sebelum
menerapkan siklus pembekuan berikutnya. Saat ini, cryotherapy jarang digunakan sebagai terapi
mandiri, dan lebih sering digunakan dalam kombinasi dengan beberapa jenis kemoterapi, paling sering
IVC tetapi terkadang IAC. Ablasi retina eksudatif dan rhegmatogenous telah dilaporkan setelah
cryotherapy ekstensif. [14,66]

Termoterapi transpupillary (TTT)

Termoterapi transpupillary dengan laser dioda sebagian besar telah menggantikan fotokoagulasi laser
dalam armamentarium modern pengobatan retinoblastoma. Seperti cryotherapy, TTT dapat digunakan
dalam kombinasi dengan kemoterapi sebagai pengobatan utama untuk tumor kecil dengan diameter
kurang dari 3 mm dan ketebalan 2 mm [Gambar. 4].[67] TTT biasanya diberikan melalui oftalmoskopi
tidak langsung, menggunakan laser dioda 810 nm pada mode kontinyu. Banyak bintik sering diperlukan
untuk menutupi seluruh tumor. Tujuannya adalah untuk memberikan waktu aplikasi yang cukup hingga
serapan abu-abu putih tercapai. Beberapa sesi TTT, mulai dari 2-6, biasanya diperlukan dengan interval 4
minggu, untuk mencapai titik akhir bekas luka datar atau tumor yang terkalsifikasi seluruhnya.
Indocyanine green (ICG) dapat digunakan untuk meningkatkan efek TTT pada kasus dengan respon
suboptimal, kekambuhan tumor, atau fundus berpigmen ringan. ICG biasanya diinfuskan dengan dosis
0,3-0,5 mg/kg kira-kira satu menit sebelum aplikasi TTT.[14]

Komplikasi yang terkait dengan TTT meliputi atrofi iris, sinekia anterior atau posterior, dan katarak fokal.
Komplikasi yang lebih parah dan mengancam penglihatan jarang terjadi dengan penggunaan yang tepat
dan termasuk oklusi vena retina, perdarahan vitreous, neovaskularisasi retina, traksi vitreoretinal, dan
ablasi retina. [68-70]

Radioterapi Sinar Eksternal

Sebelum pengenalan IVC, radioterapi sinar eksternal (EBRT) digunakan sebagai terapi penyelamatan
dunia. Saat ini, EBRT sebagian besar memiliki signifikansi historis di sebagian besar negara maju, karena
banyaknya efek samping yang terkait dan hasil yang lebih baik setelah pengenalan kemoterapi yang
efektif untuk retinoblastoma. Namun, EBRT masih berperan dalam pengaturan ekstensi tumor
ekstraokular, kekambuhan orbita, dan margin saraf optik positif setelah enukleasi. [71] Kombinasi EBRT
dan IVC untuk pengobatan retinoblastoma orbita telah dilaporkan mencapai pengendalian tumor pada
71% pasien.[72] Efek samping radiasi yang terkait dengan EBRT termasuk defisiensi air mata, sindrom
mata kering, keratopati filamen, katarak, retinopati radiasi, neuropati optik, dan retardasi pertumbuhan
orbital yang menyebabkan kelainan bentuk wajah. Efek samping EBRT yang paling serius adalah
perkembangan selanjutnya dari tumor primer kedua di bidang radiasi, terutama pada pasien dengan
germline retinoblastoma. Risiko ini telah dilaporkan setinggi 53% pada usia 50, membuat pasien dengan
mutasi germline lebih mungkin meninggal akibat kanker kedua daripada retinoblastoma itu sendiri. [75-
77] Tumor primer kedua yang paling umum adalah osteosarcoma, diikuti oleh tumor lain tumor tulang,
sarkoma jaringan lunak, melanoma, dan tumor epitel (kandung kemih, payudara, kolorektal, ginjal, paru-
paru, rongga hidung, prostat, retroperitoneum, tiroid, lidah, rahim). Karena efek samping ini, kami
menyarankan untuk menghindari pengobatan dengan EBRT jika tersedia metode pengobatan lain yang
efektif.