Form 02.LARS DHP.08.

2021
PERNYATAAN CALON ASESOR
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki Wanita *)
Agama :
Status kepegawaian :
Alamat :

Dengan penuh kesadaran diri menyatakan bahwa selama proses penyaringan dan pemilihan
Asesor Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Damar Husada Paripurna (LARS DHP) serta
terpilih sebagai Asesor bidang Tata Kelola Rumah Sakit/ Tata Kelola Klinis*) LARS DHP
bersedia menjaga kehormatan dan kebaikan diri saya sendiri, keluarga, LARS DHP, Bangsa
dan Negara Indonesia dengan :

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia kepada Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Pimpinan Bangsa dan Negara serta taat
pada Pimpinan LARS DHP;
2. Bersedia mempromosikan sikap dan tindakan jujur, peduli, sederhana, santun dan
amanah sebagai teladan bagi seluruh insan LARS DHP dan para pemangku kepentingan
LARS DHP;
3. Bersedia bekerja secara disiplin, mandiri, bekerja keras, tanggung jawab, berani dan adil,
berdedikasi penuh dalam memberikan pengabdian terbaik bagi kemajuan LARS DHP;
4. Bersedia memegang teguh rahasia jabatan/ tugas termasuk rahasia Pelanggan LARS
DHP sesusai tugas yang diberikan, baik selama menjadi Asesor dan/atau pada saat
sudah berhenti menjadi Asesor;
5. Berkomitmen untuk berperan secara proaktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan manipulasi, korupsi, kolusi, nepotisme dan berbagai tindakan
penyimpangan jabatan/ tugas serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
6. Bersedia tidak meminta atau menerima suatu pemberian baik secara langsung atau tidak
langsung dari pihak manapun berupa apapun yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan berpotensi mendorong terjadinya tindakan penyimpangan jabatan/ tugas di
kemudian hari;
7. Bersedia dikenakan sanksi jika melanggar komitmen dalam Pakta Integritas sesuai
dengan Peraturan dan Kode Etik di LARS DHP dan Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

………….., ………….. 2021

Pembuat Pernyataan,

…………………………………**)

*) Coret salah satu

**) Nama lengkap dengan gelar