SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kharairun Aannisa
Umur : 27 tahun
Alamat : Desa kakiang

Dengan ini saya menyatakan bahwa, saya tidaak akan melakukan kekerasan lagi
terhadaap istri saya yang bernama Radit.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Jika saya
melanggar surat pernyataan ini maka saya siap di tuntut sesuai dengan hukuman yang berlaku.

Moyo, 20 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan,

Khairun Annisa

Saksi-saksi:
1.Didik pribadi (_______)
2.Pelaku (________)
3