A.

Identitas Diri
1 Nama Lengkap Rifdah Adya Salsabila
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Kimia
4 NIM 5004201050
5 Tempat dan Tanggal Bogor, 19 November 2000
Lahir
6 Alamat E-mail adya.rifdah@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081354688416
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Chemistry Week 13 Staff Divisi Spectrum 2021, Kimia ITS
2 Benzine 2021 Staff Redaktur dan 2021, Kimia ITS
Dokumenter
3 CT-Link 2021 Tutor 2021, ITS
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Kegiatan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 PKM Pendanaan 2021 Kemendikbud Ristek 2021
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-RE.

Surabaya, 15 Maret 2022

Ketua Tim

(Rifdah Adya Salsabila)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Rifdah Adya Salsabila
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Kimia
4 NIM 5004201050
5 Tempat dan Tanggal Bogor, 19 November 2000
Lahir
6 Alamat E-mail adya.rifdah@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081354688416
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Chemistry Week 13 Staff Divisi Spectrum 2021, Kimia ITS
2 Benzine 2021 Staff Redaktur dan 2021, Kimia ITS
Dokumenter
3 CT-Link 2021 Tutor 2021, ITS
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Kegiatan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 PKM Pendanaan 2021 Kemendikbud Ristek 2021
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-RE.

Surabaya, 15 Maret 2022

Anggota Tim

(Rifdah Adya Salsabila)

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim : Rifdah Adya Salsabila
Nomor Induk Mahasiswa : 5004201050
Program Studi : Kimia
Nama Dosen Pendamping : Dra. Ratna Ediati, MS., Ph.D.
Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Sepuluh Nopember

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-RE saya dengan judul Potensi Komposit
GO@ZIF-67/HKUST-1 untuk Penghilangan Cr(VI) pada Limbah Cair Industri yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2022 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, 15 Maret 2022
Yang menyatakan,

(Rifdah Adya Salsabila)

NIM. 5004201050