Instrumen Kab HST Sehat 2021

KOMPONEN INSTRUMEN KABUPATEN KOTA S
DIMENSI
1. TATANAN PEMUKIMAN, SARANA DAN PRASARANA SEHAT
1 Udara Bersih
2 Air Sungai Bersih
3 Penyediaan Air Minum
4 Pengelolaan Air Limbah Domestik
5 Teknis Operasional Pengelolaan
Air Limbah Domestik
6 Drainase
7 Pengelolaan Sampah
8 Teknis Operasional
Pengelolaan Sampah
9 Perumahan dan Pemukiman
10 Pertamanan dan Hutan Kota
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
11
(Rumah Sakit Dan Puskesmas)
2. TATANAN KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT MANDIRI, KETAHANAN PANGAN DAN GIZI
Komitmen Pemerintah
Daerah dalam Membudayakan Gerakan
1 Masyarakat Hidup
Sehat (GERMAS)
2 Kesehatan Keluarga dan Reproduksi
Kesehatan Olahraga
3 dan Kebugaran Jasmani
4 Gizi Masyarakat
5 Kesehatan Lingkungan
Pengendalian Penyakit
6 Menular Langsung
Pengendalian Penyakit Menular
7 Tidak Langsung
Pencegahan dan
8 Pengendalian Penyakit Tular
Vektor dan Zoonosis
Pencegahan dan Pengendalian
9 Kesehatan Jiwa dan NAPZA
Pelayanan Pengobatan dan Perawatan

10
Upaya Kesehatan Bersumber Daya
11 Manusia
12 Ketahan Pangan dan Gizi
Pencegahan dan Pengendalian Covid-

13 19 dan Penyakit
Potensi Pandemik Lainnya
3. TATANAN PASAR
1 Kebijakan/Komitmen
4. TATANAN PENDIDIKAN
2 Tim Pembina
3 Tim Pelaksana
4 Sekolah UKS/M
5 Sekolah Ramah Anak
6 Sekolah Adiwiyata
7 Pondok Pesantren Sehat
8 Pendidikan Anak Usia Dini/Paud
9 Inovasi Daerah
Penerapan Protokol Kesehatan Covid-

10 19 dan Pandemik Lainnya
5. TATANAN KEHIDUPAN SOSIAL YANG SEHAT DAN PENANGANAN BENCANA
Penanganan Masalah Kesejahteraan
1 Sosial/PMKS
Pengarusutamaan Komunitas Adat
2 Terpencil dan Daerah Perbatasan
Penanggulangan Kekerasan Anak,
3 Perempuan dan Lansia
4 Sosial Budaya Masyarakat
Pencegahan dan
5 Penanganan Radikalisme
6 Penanggulangan Bencana
7 Peringatan Dini
7 Peringatan Dini
8 Peningkatan Kapasitas
9 Mitigasi dan Kesiapsiagaan
6. TATANAN TRANSPORTASI DAN TERTIB LALU LINTAS JALAN
1 Komitmen Pemerintah Daerah
2 Pelayanan Angkutan Umum
Pelayanan Terminal dan
3 Fasilitas Pendukung
4 Tingkat Rawan Kecelakaan
5 Penataan
6 Tertib Lalu Lintas dan Keselamatan
7 Kemasyarakatan
7. TATANAN PERKANTORAN, PERINDUSTRIAN (IKM) DAN UMKM
1 Komitmen Daerah
2 Perkantoran
Perindustrian IKM
3 (Industri Kecil dan Menengah)
Usaha Mikro, Kecil dan

4 Menengah (UMKM)

8. TATANAN PARIWISATA
Komitmen Pemerintah
1 terkait Pariwisata
2 Informasi Pariwisata dan Kesehatan
3 Sarana Pariwisata
4 Kunjungan Wisatawan
5 Pelayanan Kesehatan
6 Pemberdayaan Masyarakat

7 19 serta Penyakit Pandemik Lainnya
9. TATANAN RUMAH IBADAH
1 Komitmen Daerah
2 Kondisi Rumah Ibadah

3 19 serta Penyakit Pandemik Lainnya
10. TATANAN KABUPATEN/KOTA PINTAR
1 Penyelenggaraan Smart City
KOMPONEN INSTRUMEN KABUPATEN KOTA SEHAT
ASPEK/KRITERIA 2019 2020
RANA DAN PRASARANA SEHAT

Perencanaan Pengelolaan Kualitas Udara
Car free day
Penggunaan Bahan Bakar Ramah Lingkungan di Rumah Tangga
Penanaman Pohon Di Wilayah yang Potensi Mengalami Pencemaran Udara
Monitoring Kualitas Udara
Upaya Pemerintah Daerah Sesuai Lokal Spesifik
Keberadaan Dewan Sumber Daya Air
Rencana Kerja dan Aksi dari Dewan Sumber Daya Air
Keterlibatan Masyarakat dalam Pengelolaan Sungai
Kondisi Kebersihan Sungai, Kondisi Bantaran Sungai
Upaya Pemenuhan Akses Air Minum oleh Pemerintah dan Masyarakat
Dokumen Rencana Induk Sistem Penyediaan Air Minum (RISPAM)
Pengawasan Eksternal Kualitas Air Minum
Pengawasan Internal Kualitas Air Minum
Rencana Pengamanan Air Minum
Komitmen
Capaian Target Sanitasi
Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik Setempat (SPALD-S)
Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik Terpusat (SPALD-T)
Rumah Tangga yang Diberikan Layanan Sedot Tinja
Perencanaan Drainase Memperhatikan Konsep Eco-Drain
Cakupan Layanan Drainase
Upaya Pemerintah Daerah Mendorong Peran Serta Masyarakat
(PSM) dalam Operasional serta Pemeliharaan Sistem Drainase
Drainase
Komitmen
Capaian Target Pengelolaan Sampah
Pemilahan Sampah di Rumah Tangga
Pengelolaan Sampah di Tingkat Desa/Kelurahan
Pengelolaan Sampah Skala Kabupaten/Kota
Kondisi Lingkungan
Kebijakan Tata Ruang Perumahan/Permukiman
Sarana Fasilitas Umum
Kawasan Kumuh
Pemanfaatan Lahan Pekarangan Rumah
Ketersediaan Aksesibiltas dan Fasilitas Penanganan
Proteksi Kebakaran
Gerakan PSN dan Kebersihan Lingkungan
Rumah Sehat
Edukasi daerah yang berpotensi radiasi secara alami
Khusus bagi daerah yang ada penambang emas skala kecil
(PESK) perlu ada komitmen pemerintah daerah
Program Rumah Sehat/ Bedah Rumah
Kondisi Perumahan / Permukiman
Ruang Terbuka Hijau (RTH) Perkotaan
Informasi, Petunjuk, Himbauan dan Sarana Sanitasi di Taman
Fasilitas dan Sarana Kawasan Pertamanan
Aktivasi taman
Upaya Pemanfataan RTH bagi Kesejahteraan Masyarakat
Kondisi Kawasan Pertamanan
Pengelolaan Limbah Medis oleh Fasyankes
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Fasyankes
YARAKAT SEHAT MANDIRI, KETAHANAN PANGAN DAN GIZI
Regulasi Germas
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
Angka Bebas Jentik
Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS) Rumah Tangga
Kunjungan Antenatal
Kunjungan Neonatal
Pelayanan Kesehatan Remaja di Puskesmas
Pelayanan Kesehatan SANTUN LANSIA
Lingkungan Kerja Sehat (POS UKK)
Prevalensi Kekurangan Energi Kronis (KEK) pada Ibu Hamil

Surveilans Gizi
Suplementasi Gizi Mikro Balita
Pelayanan Kesehatan Lingkungan oleh Puskesmas
Laik Sehat Tempat Pengelolaan Pangan (TPP)
Implementasi Desa Sehat Iklim
Komitmen Pemerintah Daerah dalam Pengelolaan Bahan Berbahaya Beracun (B3)
Pembangunan Berwawasan Kesehatan
Cakupan Pemberian Oralit dan Zinc pada Balita Penderita Diare
Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus (DM)

Pelayanan Kesehatan Usia Produktif
Deteksi Dini Faktor Risiko PTM Diatas 15 Tahun
Pengendalian Faktor Risiko Konsumsi Hasil Tembakau
Endemis Malaria Kabupaten/Kota
Angka Kesakitan DBD
Rabies
Filariasis
Schistosomiasis
Pelayanan Kesehatan Jiwa dan NAPZA di Puskesmas
Rehabilitasi Medis Penyalahgunaan NAPZA
Upaya Tim Pelaksana Kesehatan Jiwa Masyarakat (TPJKM)
Desa Siaga Sehat Jiwa (DSSJ)
Pelayanan Kesehatan Tradisional di Puskesmas
Ruang Terbuka Hijau di rumah sakit
Posyandu Aktif
Orang yang Dideteksi Dini di Posbindu
Poyandu Lansia Aktif
Pos Obat Desa
Rumah Desa Sehat
Pos UKK
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) dan Gerakan Satu Rumah Satu Jumantik
Kelompok Kerja Masyarakat Air dan Sanitasi
Ketersediaan Pangan dan Gizi
Lembaga Distribusi Pangan
Pola Harapan Pangan
Kemanan Pangan SEgar
Penerapan Protokol Covid-19
Regulasi tentang Pasar Sehat
Tim Pembina Pasar Sehat
Pokja Pasar Sehat
Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Pasar Sehat
Kesehatan Keselamatan Kerja di Pasar
Suplai Daging dari Rumah Potong Hewan (RPH) atau Distributor
Daging yang Memiliki NKV
Pasar Ramah Lingkungan
Penghijauan Pasar
Aktivasi Pasar Rakyat
Keterlibatan Mitra Pasar
Regulasi
Perencanaan Daerah
Tim Pembina
Monitoring dan Evaluasi
Rapat Koordinasi
Tim Pelaksana
Keberadaan Sekolah UKS/M
Keberadaan Sekolah Ramah Anak
Keberadaan Sekolah Adiwiyata
Keberadaan Pondok Pesantren Sehat
Pendidikan Usia Dini/PAUD yang Menyelenggarakan
Promosi Kesehatan dan Penjaringan Kesehatan
Keberadaan Sekolah yang Menjadi Pusat Pembelajaran Sekolah Sehat
Sistem Informasi Terintegrasi
Protokol Kesehatan Pencegahan Covid-19
AL YANG SEHAT DAN PENANGANAN BENCANA

Komitmen Pemerintah Daerah
Penanganan Masalah Kesejahteraan Sosial
Angka Kemiskinan
Keberadaan Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial di Luar Panti
Regulasi
Keberadaan dalam RPJMD
Upaya untuk Komunitas Adat Terpencil dan Daerah Perbatasan
Penggiat Komunitas Adat Terpencil
Upaya Penanggulangan dan Pencegahan Kekerasan
Terhadap Anak
Penggiat Penanggulangan Kekerasan
Kasus Kekerasan Anak, Perempuan dan Lansia
Layanan untuk korban kekerasan
Kesetaraan Gender
Indeks Kebudayaan Aspek Ketahanan
Sosial Budaya
Penggiat Pencegahan Kerusuhan/ Tawuran Anak Sekolah dalam Mewujudkan
Sekolah Ramah Anak
Upaya Pencegahan Radikalisme
Regulasi terhadap Penanganan Radikalisme
Upaya Penanganan Radikalisme
Upaya Penanggulangan Bencana
Bencana Alam
Sarana Komunikasi dan Informasi
Peta Rawan Bencana
Bencana Non Alam
Implementasi Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
Sistem Surveilans Rutin dari Provinsi Sampai Ke Puskesmas Sebagai Bentuk
Kewaspadaan Dini
Satuan Pendidikan Aman Bencana
Pemberdayaan Masyarakat tentang Penanggulangan Bencana
Dokumen Teknis Kebencanaan
Simulasi Tanggap/ Penanggulangan Bencana
Kerjasama Daerah yang Berbatasan dalam
Penanggulangan Bencana
Kampanye Edukasi dan Sosialisasi
Penanggulangan Bencana untuk
Menumbuhkan Budaya Sadar Bencana
AN TERTIB LALU LINTAS JALAN

Regulasi Daerah
Perencanaan Daerah
Rencana Aksi Keselamatan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan Kabupaten/Kota
Persyaratan Kendaraan Umum yang Bersih, Higienis dan Bebas Rokok
Persyaratan Kendaraan Laik Jalan
Jaminan Keselamatan Angkutan Barang dan Orang
Pengembangan Angkutan Umum
Pelayanan Terminal
Terminal Laik Sehat
Aman dari Kriminal
Halte
Pertolongan yang Cepat dari Kecelakaan
Keamanan dalam Pelintasan Sebidang
Tingkat Kepadatan Kendaraan/Kemacetan
Gerakan Disiplin Berlalu Lintas
Pengaturan Fasilitas Pendukung Jalan
Pelanggaran Lalu Lintas
Upaya Penurunan Kecelakaan
Edukasi
Protokol Kesehatan Covid-19 dan Pandemik Lainnya
ERINDUSTRIAN (IKM) DAN UMKM

Regulasi Daerah
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
Dokumen Pengelolaan Lingkungan
Perindustrian IKM (Industri Kecil dan Menengah)
Koordinasi Provinsi tentang Pengawasan Kegiatan
Industri Besar yang ada di Wilayah Kabupaten/Kota
Industri Kecil dan Menengah Sehat
Kualitas Kesehatan Lingkungan Industri yang Memenuhi Syarat
Industri Hijau
Dokumen Pengelolaan Lingkungan
Pelayanan Kesehatan dan Pos Usaha Kesehatan Kerja (UKK)
Corporate Social Responsibilities (CSR)
Izin dan Pengembangan Usaha
UMKM Sehat
Sentralisasi UMKM
Kualitas Kesehatan Lingkungan UMKM
Pelayanan Kesehatan dan Pos Usaha Kesehatan Kerja (UKK)
Protokol Kesehatan Covid-19 dan Pandemik Lainnya

Regulasi terkait Pariwisata
Desa Wisata
Informasi Pariwisata
Kalender Event Kegiatan Pariwisata
Sertifikat Laik Sehat Sarana
Akomodasi Pariwisata
Sertifikat Laik Hygiene Restoran
Pemenuhan Syarat Kesehatan Daya Tarik Wisata (DTW)
Implementasi Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Daya Tarik Wisata
Akses Telekomunikas
Fasilitas Alat Pembayaran/ Transaksi
Sarana Akses Transportasi yang Layak
Ramah Difabel
Jumlah Wisatawan
Lama Tinggal Wisatawan
Asuransi Keselamatan
Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Kompetensi Tim Penyelamat
Kasus Kecelakaan di Daya Tarik Wisata
Informasi tentang Fasilitas Kesehatan Terdekat
Tersedia Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pariwisata Hijau – Ramah Lingkungan
Kelompok Sadar Wisata (Pokdarwis),
Bumdes
Penggiat Pariwisata
Pembinaan Kelompok Masyarakat Sekitar Daya Tarik Wisata
Asosiasi Pariwisata
Protokol Kesehatan Covid-19 dan Penyakit Pandemik Lainnya
Rumah Ibadah Terdaftar
Pembinaan Pemerintah Daerah Bagi Rumah Ibadah
Rumah Ibadah Memenuhi Syarat Kesehatan
Rumah Ibadah Ramah Lingkungan
Larangan Merokok
Aktivasi Rumah Ibadah
Protokol Kesehatan Covid-19 dan Penyakit Pandemik Lainnya
TA PINTAR
Kebijakan Smart City
Smart Government : Fungsi-Fungsi Layanan Pemerintah
Smart Living : Layanan e-Health
Smart Environment : Pemantauan ISPU
Smart People Jumlah Aduan
Masyarakat dan Respon Pemerintah
Smart Mobility : Transportasi Publik
Evaluasi Implementasi Program Smart City
INSTANSI
Dinas LH & Hub

Dispora
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinas PU
Dinas PU
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinas PU & Dinkes
Dinas PU
Dinkes & PAM
PAM
PAM
Perkim & Dinas PU
Dinas PU dan Dinkes
Dinas PU
Dinas PU
Dinas PU & Dinas LH
Dinas PU & Perkim
Dinas PU & Perkim
Dinas PU & Perkim
Dinas PU & Perkim
Dinas PU & Perkim
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinas PU & Perkim
Dinas PU & Perkim
Dinas PU & Perkim
Dinas PU & Perkim
Dinas PU & Perkim
Dinas PU & Perkim
Dinas PU & Perkim
Dinas PU & Perkim
Dinas PU & Perkim
Dinas PU & Perkim
Dinas PU & Perkim
Dinas PU & Perkim
Dinas PU & Perkim
Dinas PU & Perkim
Dinas PU & Perkim
Dinas PU & Perkim
Dinas PU & Perkim
Dinas PU & Perkim
Dinas PU & Perkim
Dinas LH & Dinkes
Dinas LH & Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Ketahanan Pangan
Ketahanan Pangan
Ketahanan Pangan
Ketahanan Pangan
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinas Peternakan
Dinas Perdagangan
Dinkes
Dinas Perdagangan
Dinas Perdagangan
Dinas Perdagangan
Disdik
Disdik
Disdik
Disdik
Disdik
Disdik
Disdik
Disdik & Dinkes
Disdik & Dinsos
Disdik dan LH
Depag & Dinkes
Disdik
Disdik & Dinkes
Disdik & Dinkes
Disdik & Dinkes
Disdik & Dinkes
Dinsos
Dinsos
Dinsos
Dinsos
Dinsos
Dinsos
Dinsos
Dinsos
Dinsos
Dinsos
Dinsos
Dinsos
Dinsos
Dinsos
Dinsos
Dinsos
Dinsos
Dinsos
Dinsos
Dinsos
Dinsos
Dinsos
Dinsos
Dinsos
BPBD
BPBD
BPBD
BPBD
BPBD
BPBD
BPBD
BPBD
BPBD & Dinkes
BPBD
BPBD
BPBD
BPBD
BPBD
BPBD
BPBD
BPBD
BPBD
Dinas LH & Hub

Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinkes
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinas LH & Hub
Dinkes
Dinas Perdagangan
Dinas Perdagangan
Dinkes
Dinas PU dan Dinkes
Dinas Perdagangan
Dinas Perdagangan
Dinas Perdagangan
Dinas Perdagangan
Dinas Perdagangan
Dinas Perdagangan
Dinkes
Dinkes
Dinas Perdagangan
Dinas Perdagangan
Dinas Perdagangan
Dinas Perdagangan
Dinas Perdagangan
Dinkes
Dinkes
Dispora
Dispora
Dispora
Dispora
Dispora
Dispora
Dispora
Dispora
Dispora
Dispora
Dispora
Dispora
Dispora
Dispora
Dispora
Dispora
Dispora
Dispora
Dispora
Dinkes
Dinkes
Dispora
Dispora
Dispora
Dispora
Dispora
Dispora
Dinkes
Depag
Depag
Depag
Depag
Dinkes
Depag
Dinkes
Bappelitbangda
Tapem
Dinkes
Bappelitbangda
KP2T
Bappelitbangda
Dinas LH & Hub
Bappelitbangda
KOMPONEN INSTRUMEN KABUPATEN KOTA SEHAT
Teknis Operasional Teknis Fasilitas

DI Udara Air Sungai Penyediaan Pengelolaan Pengelolaan Air Pengelolaan Operasional Perumahan dan Pertamanan Pelayanan
MEN Bersih Bersih Air Minum Air Limbah Limbah Domestik Drainase Sampah Pengelolaan Pemukiman dan Hutan Kota Kesehatan
SI Domestik
Sampah
Perencanaan Keberadaan Upaya Komitmen Sistem Pengelolaan Perencanaan Komitmen Pemilahan Kebijakan Tata Ruang Terbuka Pengelolaan
K Pengelolaan Dewan Pemenuhan Air Limbah Domestik Drainase Sampah Ruang Hijau (RTH) Limbah Medis
R Kualitas Udara Sumber Daya Akses Air Setempat (SPALD-S) Memperhatikan di Rumah Perumahan/ Perkotaan oleh Fasyankes
I Air Minum oleh Konsep Tangga Permukiman
Pemerintah Eco-Drain
T dan
E Masyarakat
R
I
Car free day Rencana Kerja Dokumen Capaian Sistem Pengelolaan Cakupan Layanan Capaian Pengelolaan Sarana Fasilitas Informasi, Persyaratan
A dan Rencana Target Air Limbah Domestik Drainase Target Sampah Umum Petunjuk, Kesehatan
Aksi dari Induk Sistem Sanitasi Terpusat (SPALD-T) Pengelolaan di Tingkat Himbauan dan Lingkungan
Dewan Penyediaan Sampah Desa/ Sarana Sanitasi Fasyankes
Sumber Air Minum Kelurahan di Taman
Daya Air (RISPAM)
Penggunaan Keterlibatan Pengawasan Rumah Tangga yang Upaya Pemerintah Pengelolaan Kawasan Kumuh Fasilitas dan
Bahan Bakar Masyarakat Eksternal Diberikan Layanan Sampah Skala Sarana
Ramah dalam Kualitas Air Sedot Tinja Daerah Kabupaten/ Kawasan
Lingkungan Pengelolaan Minum Mendorong Kota Pertamanan
di Rumah Sungai Peran Serta
Tangga Masyrakat (PSM)
dalam Operasional
serta
Penanaman Kondisi Pengawasan Pemeliharaan
Kondisi Saluran Kondisi Pemanfaatan Aktivasi taman
Pohon Di Kebersihan Internal Sistem Drainase
DrainAse Lingkungan Lahan
Wilayah Yang Sungai, Kualitas Pekarangan
Potensi Kondisi Air Minum Rumah
Mengalami Bantaran
Pencemaran Sungai
Udara
Monitoring Rencana Ketersediaan Upaya

Kualitas Pengamanan Aksesibiltas Pemanfataan
Udara Air Minum dan Fasilitas RTH bagi
Penanganan Kesejahteraan
Proteksi Masyarakat
Kebakaran
Upaya Gerakan PSN dan Kondisi

Pemerintah Kebersihan Kawasan
Daerah Lingkungan Pertamanan
Sesuai
Lokal Spesifik
Rumah Sehat
Edukasi daerah
yang berpotensi
radiasi secara
alami
Khusus bagi
daerah yang ada
penambang emas
skala kecil (PESK)
perlu ada
komitmen
pemerintah
daerah
Program Rumah
Sehat/ Bedah
Rumah
Kondisi
Perumahan /
Permukiman
Dinas LH Dinas LH PAM Dinas LH Perkim

Perkim Dinkes Dinkes Dinas PU Dinas LH Dinas LH Perkim Dinas LH Dinkes
Dispora Perkim Perkim
Kehutanan
NO. DIMENSI/KRITERIA/INDIKATOR
1 UDARA BERSIH
1.1 PERENCANAAN PENGELOLAAN KUALITAS UDARA KABUPATEN/KOTA
1 Adanya dasar hukum perencanaan pengelolaan kualitas udara kabupaten/kota.
a. Sebagian besar perencanaan ditetapkan dalam bentuk Peraturan Daerah
b. Sebagian besar perencanaan ditetapkan dalam bentuk Peraturan Bupati/Walikota
c. Sebagian besar perencanaan ditetapkan dalam bentuk SK Bupati/Walikota
d. Sebagian besar perencanaan tidak memiliki dasar hukum
e. Tidak memiliki perencanaan atau perencanaan yang ada tidak memiliki dasar hukum
1.2 CAR FREE DAY
Rutinitas pelaksanaan car free day per minggu dalam setahun terakhir:
a. Rutin dilaksanakan dengan penambahan jalan CFD > 3 Km
b. Rutin dilaksanakan dengan penambahan jalan CFD < Km
c. Rutin dilaksanakan dan tidak ada penambahan jalan CFD
d. Tidak rutin dilaksanakan
e. Tidak ada CFD
1.3 PENGGUNAAN BAHAN BAKAR RAMAH LINGKUNGAN DI RUMAH TANGGA
Kampanye penggunaan Bahan Bakar Minyak (BBM) rendah sulfur dan hemat energi yang dilakukan secara
1 terencana dan bersinergi, melalui Surat edaran, Surat Keputusan, bilboard, leaflet, brosur, Media cetak, atau
elektronik.
a. Minimal sebulan sekali
b. Tiga bulan sekali
c. Enam bulan sekali
d. Satu tahun sekali
e. Tidak pernah dilakukan
Jumlah rumah tangga yang menggunakan salah satu atau beberapa energi alternatif yang ramah lingkungan:
2 solar sel, LPG, pemanfaatan gas metan, geotermal, dan microhydro.
a. > 80%
b. 60% - 80%
c. 30% - 59%
d. < 30%
1.4 PENANAMAN POHON DI WILAYAH YANG POTENSI MENGALAMI PENCEMARAN UDARA
1 Kampanye wajib tanam pohon bagi masyarakat yang dilakukan secara terencana dan bersinergi, baik melalui
Surat edaran, Surat Keputusan, bilboard, leaflet, brosur, Media cetak, atau elektronik
a. Minimal sebulan sekali
b. Tiga bulan sekali
c. Enam bulan sekali
d. Satu tahun sekali
e. Tidak pernah dilakukan
2 Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan kegiatan wajib tanam pohon
a. > 80%
b. 60% - 80%
c. 30% - 59%
d. < 30%
1.5 MONITORING KUALITAS UDARA
1 Terpasang alat pengukuran kualitas udara ambien (ISPU)
a. Dua titik atau lebih
b. Satu titik
c. Tidak ada
2 Frekuensi melaksanakan uji kualitas udara indoor
a. Dua kali atau lebih dalam satu tahun
b. Sekali setahun
c. Tidak melaksanakan
3 Melakukan diseminasi dan edukasi kualitas udara indoor ke masyarakat
a. Dua kali atau lebih dalam satu tahun
b. Sekali setahun
c. Tidak melaksanakan
1.6 UPAYA PEMERINTAH DAERAH SESUAI LOKAL SPESIFIK
Upaya spesifik lokal dalam pengendalian pencemaran udara (Baik bidang transportasi, industri, kehutanan, atau
1 pertambangan
a. Ada, lebih dari tiga upaya
b. Ada, kurang dari tiga upaya
c. Tidak ada upaya
2 AIR SUNGAI BERSIH

2.1 KEBERADAAN DEWAN SUMBER DAYA AIR (SDA)
1 Kebijakan dalam pengelolaan sungai
a. Berdasarkan/dituangkan dalam Perda
b. Berdasarkan/dituangkan dalam Perbup
c. Berdasarkan/dituangkan dalam SK
d. Berdasarkan/dituangkan dalam SE
e. Tidak ada
2 Adanya Dewan SDA di tingkat Kabupaten/Kota
a. Ada
b. Tidak Ada
2.2 RENCANA KERJA DAN AKSI DARI DEWAN SDA
1 Adanya rencana kerja dan aksi sungai bersih dari Dewan SDA di tingkat Kabupaten/Kota
a. Ada dan terlaksana seluruhnya
b. Ada dan terlaksana sebagian,
c. Ada tapi tidak terlaksana
d. Tidak Ada
2.3 KETERLIBATAN MASYARAKAT DALAM PENGELOLAAN SUNGAI
1 Adanya keterlibatan masyarakat dalam pengelolaan sungai (adanya komunitas peduli sungai)
a. Ada keterlibatan masyarakat dan ada bukti dokumentasi kegiatan
b. Ada keterlibatan masyarakat, tapi tidak ada bukti dokumentasi kegiatan
c. Tidak ada keterlibatan masyarakat
2 Keterlibatan masyarakat dalam pengelolaan sungai
a. Terlibat dalam empat atau lebih kegiatan
b. Terlibat dalam tiga kegiatan
c. Terlibat dalam dua kegiatan
d. Terlibat dalam satu kegiatan
e. Masyarakat tidak terlibat dalam pengelolaan sungai
2.4 KONDISI KEBERSIHAN SUNGAI, KONDISI BANTARAN SUNGAI (HASIL OBSERVASI)
1 Kondisi kebersihan sungai
a. Bersih dari sampah/tinja dari hulu ke hilir
b. Bersih hanya di sebagian sungai
c. Ada sampah/tinja
2 Kondisi bantaran sungai
a. Bebas dari bangunan liar
b. Ada beberapa bangunan liar
c. Penuh dengan bangunan liar
3 Melakukan pemantauan sungai
a. Secara rutin setiap bulan
b. Tidak rutin
c. Tidak sama sekali
4 Nilai Indeks Kualitas Air
a. Baik 0≤IP≤1.0
b. Tercemar ringan 1.0<IP≤5.0
c. Tercemar Sedang 5.0<IP≤10.0
d. Tercemar berat IP> 10.0
3 PENYEDIAAN AIR MINUM

3.1 UPAYA PEMENUHAN AKSES AIR MINUM OLEH PEMERINTAH DAN MASYARAKAT
1 Jumlah upaya pemenuhan akses air minum (seperti pengembangan SPAM jaringan perpipaan,
pengembangan SPAM Bukan jaringan perpipaan, Pemberdayaan masyarakat dan fasiitas daerah)
a. Tiga atau lebih upaya
b. Dua upaya
c. Satu upaya
d. Tidak ada
2 Memiliki Penyelenggara SPAM (BUMD/UPTD/BUMDES/POKMAS)
a. Memiliki lebih dari satu penyelenggara
b. Memiliki satu penyelenggara
c. Tidak memiliki
3 Akses terhadap air minum yang layak melalui SPAM jaringan perpipaan dan non perpipaan
a. >70%
b. 50%-70%
c. <50%
3.2 DOKUMEN RENCANA INDUK SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (RISPAM)
1 Memiliki dokumen RISPAM
a. Ya dan sudah dilegalkan
b. Ya dan belum dilegalkan
c. Tidak ada
3.3 PENGAWASAN EKSTERNAL TERHADAP KUALITAS AIR MINUM
1 Persentase sarana air minum yang diawasi/ diperiksa kualitas air minumnya
a. >60%
b. 30%-60%
c. <30%
2 Persentase sarana air minum yang dilakukan pengawasan yang kualitas airnya memenuhi syarat kesehatan
a. > 25%
b. 10 - 25%
c. < 10%
3.4 PENGAWASAN INTERNAL TERHADAP KUALITAS AIR MINUM
1 Pengawasan kualitas air minum secara berkala
a. Ya dan ada dokumen laporannya
b. Ya, tapi tidak ada dokumen laporannya
c. Tidak ada pengawasan berkala
3.5 RENCANA PENGAMANAN AIR MINUM
1 Memiliki dan menerapkan rencana pengamanan kualitas air minum secara berkala
a. memiliki dan menerapkan
b. memiliki tapi menerapkan baru sebagian
c. memiliki tapi tidak menerapkan
d. Tidak memiliki
4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK

4.1 KOMITMEN
1 Keberadaan peraturan terkait Air Limbah Domestik (Perda Pengelolaan ALD, Perda Retribusi, dan/atau
Perkada terkait Pengelolaan ALD)
a. Ada ≥ 2 peraturan terkait Air Limbah Domestik
b. Hanya terdapat 1 peraturan terkait Air Limbah Domestik
c. Tidak memiliki peraturan terkait Air Limbah Domestik
2 Keberadaan Dokumen Perencanaan Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik (Strategi Sanitasi
Perkotaan dan/atau Rencana Induk Sistem Pengelolaan ALD)
a. Ada 2 Dokumen Perencanaan
b. Hanya ada 1 Dokumen Perencanaan
c. Tidak ada Dokumen Perencanaan
Adanya Pemisahan Peran Operator dan Regulator dalam Kelembagaan Pengelola Air Limbah Domestik
3 (ALD)
a. Ada
b. Tidak ada
4 Persentase alokasi anggaran pengelolaan air limbah domestik dalam APBD
a. > 2 %
b. 1 < x ≤ 2 %
c. 0,5 < x ≤ 1 %
d. ≤ 0,5 %
5 Persentase Pemanfaatan DAK Sanitasi
a. > 80 %
b. 60 < x ≤ 80 %
c. 40 < x ≤ 60 %
d. ≤ 40 %
4.2 CAPAIAN TARGET SANITASI
1 Capaian Akses Layak Air Limbah Domestik (Limbah Cair Rumah Tangga)
a. > 90%
b. 75 < x ≤ 90 %
c. 60 < x ≤ 75 %
d. 30 < x ≤ 60 %
e. ≤ 30 %
5 TEKNIS OPERASIONAL
5.1 Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik Setempat (SPALD-S)
1 Terdapat Layanan Penyedotan Lumpur Tinja (baik oleh OPD atau Badan Usaha)
a. Ya
b. Tidak
2 Keberfungsian instalasi Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT)
a. Ada dan berfungsi
b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
3 Pengujian Kualitas Effluent IPLT
a. Dilakukan pengujian dan memenuhi semua baku mutu lingkungan sesuai Permen LHK No. 68 Tahun 2016
b. Dilakukan pengujian dan memenuhi sebagian baku mutu lingkungan sesuai Permen No. 68 Tahun 2016
c. Tidak ada pengujian
5.2 Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik Terpusat (SPALD-T)
1 Persentase Keberfungsian dari Jumlah Total Instalasi Pengolahan Air Limbah Domestik (IPALD) skala
permukiman (50-20.000 jiwa) terbangun
a. > 70% berfungsi
b. 30 ≤ x ≤ 70% berfungsi
c. < 30% berfungsi
2 Keberfungsian Instalasi Pengolahan Air Limbah Domestik (IPALD) skala perkotaan (minimal layanan
20.000 jiwa) terbangun
a. Berfungsi
b. Tidak berfungsi
3 Pengujian Kualitas Effluent IPALD
b. Dilakukan pengujian dan memenuhi sebagian baku mutu lingkungan sesuai Permen No. 68 Tahun 2016
5.3 PERSENTASI RUMAH TANGGA YANG DIBERIKAN LAYANAN SEDOT TINJA
1 Truk tinja beroperasi masuk ke Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT)
a. Ya, seluruhnya
b. Ya, sebagian
c. Tidak satupun truk yang mengirim ke IPLT
6 DRAINASE
6.1 PERENCANAAN DRAINASE
Perencanaan drainase Memperhatikan Konsep Eco-Drain mengunakan sumur resapan, Biopori, Kolam
1 Retensi dll
a. Ya, menyeluruh disemua wilayah
b. Ya, di sebagian besar wilayah
c. Ya, tapi hanya di sebagian wilayah
d. Tidak memperhatikan atau hanya sangat sedikit sekali
6.2 CAKUPAN LAYANAN DRAINASE
1 Cakupan layanan drainase kabupaten/kota sesuai sesuai stretegi sanitasi kabupaten kota
a. > 75%
b. 50 - 75%
a. < 50%
UPAYA PEMDA DALAM MENDORONG PERAN SERTA MASYARAKAT (PSM) DALAM
6.3 OPERASIONAL SERTA PEMELIHARAAN SISTEM DRAINASE
Upaya Pemda dalam mendorong Peran Serta Masyarakat (PSM), mitra dalam hal operasional serta
1 pemeliharaan sistem drainase (Kampanye menjaga kebersihan drainase, kegiatan bersih2
lingkungan di drainase serta pemeliharaan sistem drainase)
a. Ada dan dan berhasil melibatkan masyarakat atau mitra
b. Ada namun tidak berhasil melibatkan masyarakat atau mitra
c. Tidak ada upaya
6.4 KONDISI SALURAN DRAINASE
1 Kondisi Saluran drainase
a. Berfungsi seluruhnya
b. Berfungsi sebagian
c. Tidak berfungsi
7 PENGELOLAAN SAMPAH
7.1 KOMITMEN
1 Keberadaan peraturan terkait persampahan (Perda Pengelolaan Sampah, Perda Retribusi, dan/atau
Perkada terkait Pengelolaan Sampah)
a. Ada 2 peraturan terkait persampahan
b. Hanya ada 1 peraturan terkait persampahan
c. Tidak ada peraturan terkait persampahan
2 Keberadaan Dokumen Perencanaan Sistem Pengelolaan Sampah (Strategi Sanitasi Perkotaan
dan/atau Rencana Induk Sistem Pengelolaan Sampah)
a. Ada 2 Dokumen Perencanaan
b. Hanya ada 1 Dokumen Perencanaan
c. Tidak ada Dokumen Perencanaan
3 Adanya pemisahan peran operator dan regulator dalam kelembagaan pengelola sampah
a. Ada
b. Tidak ada
4 Presentasi alokasi anggaran pengelolaan sampah dalam APBD
a. > 2 %
b. 1 < x ≤ 2 %
c. 0,5 < x ≤ 1 %
d. ≤ 0,5 %
5 Program Pemerintah dalam pengolahan sampah dengan prinsip 3R (misal komposting, bank sampah,
biogas, daur ulang skala kawasan (TPS 3R))
biogas, daur ulang skala kawasan (TPS 3R))
a. Ada
b. Tidak ada
7.2 CAPAIAN TARGET PENGELOLAAN SAMPAH
1 Persentase Pengurangan Sampah Kabupaten/Kota
a. > 30%
b. 20 < x ≤ 30 %
c. 10 < x ≤ 20 %
d. 5 < x ≤ 10 %
e. ≤ 5 %
2 Persentase Penanganan Sampah Kabupaten/Kota
a. > 70%
b. 60 < x ≤ 70 %
c. 40 < x ≤ 60 %
d. 20 < x ≤ 40 %
e. ≤ 20 %
7.3 TEKNIS OPERASIONAL
7.3.1 PEMILAHAN SAMPAH DI RUMAH TANGGA
1 Penanganan sampah meliputi kegiatan: Melaksanakan pemilahan dan pewadahan
a. Melaksanakan pemilahan, pengumpulan, pengangkutan, pengolahan dan pemrosesan akhir
b. Melaksanakan pengumpulan dan pengangkutan, pengolahan, pemrosesan akhir
c. Melaksanakan pengumpulan dan pengangkutan
d. Tidak ada penanganan sampah yang terencana
2 Implementasi pengolahan sampah dengan prinsip 3R seperti komposting, bank sampah, biogas, daur ulang
a. Empat Implementasi
b. Tiga implementasi
c. Dua implementasi
d. Satu Imlementasi
e. Tidak ada
3 Keberadaan sarana pewadahan dan pengangkutan Sampah
a. Ada dan mencukupi
b. Ada, namun kurang/tidak mencukupi
c. Tidak ada
7.3.2 PENGELOLAAN SAMPAH DI TINGKAT DESA/KELURAHAN
Adanya program pengelolaan sampah tingkat desa (meliputi: Pemrosesan awal di tingkat rumah tangga
sebelum diangkut ke TPS, adanya upaya pengolahan sampah organik menjadi kompos,
1 memfungsikan TPS menjadi tempat daur ulang sampah rumah tangga, dan pengangkutan sampah dari TPS ke T
PA secara rutin)
a. Empat program pengelolaan sampah
b. Tiga program pengelolaan sampah
c. Dua program pengelolaan sampah
d. Satu program pengelolaan sampah
e. Tidak ada program pengelolaan sampah
2 Lama pengumpulan sampah di TPS
a. 1 x 24 jam
b. 2 x 24 jam
c. >2 hari
3 Angka jentik aedes di perumahan/pemukiman
a. Bebas jentik (95%)
b. Bebas jentik 80%-<95%)
c. Bebas jentik <80%
7.3.3 PENGELOLAAN SAMPAH SKALA KAB/KOTA
Persentase Keberfungsian Infrastruktur Pengolahan Sampah Berbasis Masyarakat (TPS 3R dan/ atau
1 Bank Sampah) terbangun
a. > 70% berfungsi
b. 30 < x ≤ 70% berfungsi
c. ≤ 30% berfungsi
2 Keberfungsian Tempat Pengolahan Sampah Terpadu (TPST) Skala Kabupaten Kota yang dikelola oleh Pemda
a. Ada dan berfungsi
b. Ada tapi kurang berfungsi
c. Tidak ada
3 Keberadaan Tempat Pemrosesan Akhir Sampah (TPA)
a. Ada
b. Tidak ada
4 Upaya penutupan sampah di TPA dengan tanah secara berkala
a. Ada dan dilakukan setiap hari
b. Ada, dilakukan setiap 2-7 hari sekali
c. Ada, dilakukan > 1 minggu sekali
d. Tidak dilakukan penutupan sampah
5 Pengelolaan gas metana di TPA
a. Dikelola dan dimanfaatkan
b. Dikelola, belum dimanfaatkan
c. Tidak ada pengelolaan
6 Instalasi Pengolahan Lindi (IPL) di TPA
a. Ada, dan berfungsi
b. Ada, tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
7 Pengujian Kualitas Effluent IPL di TPA
b. Dilakukan pengujian dan memenuhi sebagian baku mutu lingkungan sesuai Permen LHK No. 59 Tahun 2016
7.4 KONDISI LINGKUNGAN
1 Kondisi lingkungan di kabupaten kota secara umum
a. Kondisi kebersihan kabupaten kota secara umum bersih
b. Kondisi kebersihan kabupaten kota sebagian kotor sebagian bersih
c. Kondisi kebersihan kabupaten kota secara umum kurang bersih
8 PERUMAHAN DAN PEMUKIMAN

8.1 KEBIJAKAN TATA RUANG PERUMAHAN/PERMUKIMAN
1 Memiliki kebijakan tata ruang
a. Ya
b. Tidak
8.2 KEBERADAAN SARANA FASILITAS UMUM (SARANA OLAH RAGA, SARANA BERMAIN ANAK DLL)
1 Keberadaan fasilitas sarana umum serta sarana bermain untuk anak yang cukup (olah raga dan rekreasi)
a. Ada, dimanfaatkan dan terpelihara
b. Ada dan dimanfaatkan tapi tidak terpelihara
c. Ada salah satu sarana, dimanfaatkan dan terpelihara
d. Ada salah satu sarana, tapi tidak terpelihara
e. Tidak ada fasilitas umumdan sarana bermain
8.3 PERSENTASE KAWASAN KUMUH
1 Persentase daerah kumuh kabupaten kota
a. <10%
b. 10-20 %
c. 20-30%
d. > 30%
8.4 PEMANFAATAN LAHAN PEKARANGAN RUMAH (TOGA, HIDROPONIK, TANAMAN LAINNYA)
1 Memiliki program optimalisasi Pemanfaatan Lahan Pekarangan Melalui Kawasan Rumah Pangan Lestari (KRPL)
a. Ya
b. Tidak
8.5 KETERSEDIAAN AKSESIBILTAS DAN FASILITAS PENANGANAN PROTEKSI KEBAKARAN
1 Kepemilikan fasilitas penanganan proteksi kebakaran (mobil damkar, pos pemadam kebakaran, hidran
pilar, hidran box)
a. Ya, memiliki semua fasilitas diatas
b. Ya, memiliki sebagian fasilitas diatas
c. Tidak memiliki fasilitas yang disebutkan diatas
8.6 GERAKAN PSN DAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN
1 Pelaksanaan PSN dan Jumat Bersih
a. Berjalan baik
b. Berjalan kurang baik
c. Tidak dikerjakan
8.7 JUMLAH RUMAH SEHAT
1 Jumlah rumah sehat
a. Meningkat dari tahun lalu
b. Tetap
c. Menurun dari tahun lalu
8.8 EDUKASI DAERAH YANG BERPOTENSI RADIASI SECARA ALAMI
1 Memiliki program kegiatan edukasi di wilayah pemukiman yang berpotensi radiasi secara alami
a. Ya
b. Tidak
8.9 KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH TERHADAP DAERAH YANG ADA PENAMBANG EMAS SKALA KECIL (PESK)
1 Memiliki program pengawasaan dan edukasi penggunaan merkuri bagi penambang emas skala kecil di
wilayah kabupaten/kota
a.Ya
b. Tidak
8.1 PROGRAM PEMERINTAH TENTANG PERBAIKAN RUMAH SEHAT/BEDAH RUMAH
1 Memiliki program perbaikan rumah sehat/bedah rumah di wilayah pemukiman
a. Ya
b. Tidak
8.11 KONDISI PERUMAHAN/PERMUKIMAN
1 Kondisi lingkungan perumahan umum di lingkungan permukiman bersih, tertata rapi dan bebas banjir.
a. Ya, bersih dan tertata rapi dan bebas banjir
b. Ya, bersih dan tertata rapi dan tapi banjir
c. Kurang bersih dan tertata, tapi bebas banjir
d. Kurang bersih dan tertata, dan banjir
9 PERTAMANAN DAN HUTAN KOTA

9.1 PERSENTASE RTH TERHADAP LUAS PERKOTAAN
1 Persentase kawasan RTH di wilayah kabupaten kota
a.> 30% luas perkotaan
b. <30% luas perkotaan
c. Tidak ada kawasan RTH
2 Persentase kawasan hutan kota
a.> 10% dari luas perkotaan
b. <10% dari luas perkotaan
c. Tidak ada kawasan hutan kota
3 Persentase kawasan pertamanan
a.> 20% dari luas perkotaan
b. <20% dari luas perkotaan
c. Tidak ada kawasan pertamanan
9.2 KEBERADAAN INFORMASI, PETUNJUK, HIMBAUAN DAN SARANA SANITASI DI TAMAN
1 Tersedia informasi, petunjuk, himbauan dan sarana sanitasi di kawasan pertamanan
a.Ya, tersedia lengkap
b.Ya, tersedia sebagian
c. Tidak tersedia
9.3 FASILITAS DAN SARANA KAWASAN PERTAMANAN
1 Keberadaan fasilitas dan sarana di kawasan pertamanan yang ramah anak, ramah lansia dan ramah disable
a.Ya, tersedia lengkap
b.Ya, tersedia sebagian
c. Tidak tersedia
9.4 AKTIVASI TAMAN
1 Keberadaan program kegiatan masyarakat yang memanfaatkan fasilitas dan sarana di kawasan pertamanan
a. Ada
b. Tidak ada
9.5 UPAYA PEMERINTAH DAERAH DALAM PEMANFAATAN RTH BAGI KESEJAHTERAAN MASYARAKAT.
1 Adanya pengaturan & penataan pedagang K5
a. Tertata dan bersih
b. Tertata tapi tidak bersih
c. Tidak tertata
2 Adanya regulasi penanganan PKL
a. Adanya Perda
b. Adanya SK Bupati/Walikota dalam bentuk surat edaran Bupati/Walikota
c. Ada Surat Edaran/Instruksi dari Kepala SKPD
d. Belum ada regulasi
9.6 KONDISI KAWASAN PERTAMANAN
1 kebersihan kawasan pertamanan
a. Secara umum bersih dari sampah
b. Secara umum kurang bersih
2 Kondisi Fasilitas dan sarana di kawasan pertamanan
a. Secara umum terpelihara dengan baik
b. Secara umum kurang terpelihara dengan baik
10 FASYANKES (RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS)

10.1 PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS OLEH FASYANKES
Rumah sakit dan Puskesmas telah memiliki prosedur pengelolaan limbah medis sesuai standar
1 (Memilah, memiliki TPS berizin, mengolah limbah medis dengan saran yang berizin/
kerjasama dengan pihak ke ketiga yang berizin)
a.Ya, ≥ 80% rumah sakit dan puskesmas
b.Ya, 50% - 79% rumah sakit dan puskesmas
c.Ya, 20% - 49% rumah sakit dan puskesmas
d.Ya, tapi hanya ≤ 20% rumah sakit dan puskesmas
10.2 PERSYARATAN KESLING FASYANKES
Rumah sakit dan Puskesmas telah memenuhi persyaratan kesling sesuai standar IKL rumah
1 sakit/puskesmas dan intervensi perbaikan)
a.Ya, ≥ 80% rumah sakit dan puskesmas
b.Ya, 50% - 79% rumah sakit dan puskesmas
c.Ya, 20% - 49% rumah sakit dan puskesmas
d.Ya, tapi hanya ≤ 20% rumah sakit dan puskesmas
SKALA CAPAIAN NILAI INSTANSI
LH
100
75
50
25
0
100
75
50
25
0
100
75
50
25
0
100
50
25
0
100
75
50
25
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
75
50
25
0
100
0
100
50
25
0
100
50
0
100
75
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
25
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
0
100
50
25
0
100
50
25
0
100
75
50
25
0
100
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
0
100
50
0
100
50
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
0
100
50
25
0
100
0
100
75
50
25
0
100
75
50
25
0
100
50
25
0
100
75
50
25
0
100
50
0
100
75
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
100
50
0
100
0
100
75
50
25
0
100
50
25
0
100
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
0
100
0
100
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
0
100
50
0
100
50
25
0
100
0
100
0
100
50
25
0
100
50
25
0
2. TATANAN KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT MANDIRI, KETAHANAN PANGAN DAN GIZI
KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH DALAM MEMBUDAYAKAN GERAKAN

1
MASYARAKAT HIDUP SEHAT (GERMAS)
1.1 REGULASI GERMAS
1 Keberadaan regulasi GERMAS
a. Berdasarkan/dituangkan dalam Peraturan Daerah
b. Berdasarkan/dituangkan dalam Peraturan Kepala Daerah
c. Berdasarkan/dituangkan dalam Instruksi/Keputusan Kepala Daerah/Surat Edaran
d. Tidak ada regulasi GERMAS
2 Keberadaan GERMAS dalam perencanaan daerah (tercantum baik di RPJMD, Renstra, atau RKPD)
a. Ada, tercantum di semua perencanaan
b. Ada, tercantum di RPJMD dan Renstra saja
c.Ada tercantum di RPJMD saja
d. Tidak tercantum di semua dokumen erencanaan daerah
3 Adanya kegiatan pergerakan masyarakat yang mendukung 5 klaster GERMAS
a. Ada, jumlah kegiatan minimal 3 kali dalam setahun, melibatkan semua klaster GERMAS
b. Ada, jumlah kegiatan kurang dari 3 kali setahun, melibatkan semua klaster GERMAS
c. Ada, jumlah kegiatan kurang dari 3 kali setahun, tidak melibatkan semua klaster GERMAS
d. Tidak kegiatan masyarakat
4 Keberadaan kelompok klaster GERMAS
a. Adanya 5 kelompok klaster GERMAS
b. Adanya 3 - 4 kelompok klaster GERMAS
c. Adanya 1 - 2 kelompok klaster GERMAS
d. Tidak ada kelompok klaster GERMAS
1.2 PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
1 Persentase keluarga di daerah Kab/Kota yang sudah dikunjungi dalam pelaksanaan PIS-PK
a. Sudah mencover 100% keluarga
b. Belum mengcover 100% keluarga
2 Pencapaian Indeks Keluarga Sehat (IKS) di daerah Kab/Kota tahun berjalan
a. IKS antara 0.8 - 1.0
b. IKS antara 0.5 - 0.8
c. IKS antara 0.3 - 0.5
d. IKS kurang dari 0.3
3 Peningkatan Indeks Keluarga Sehat (IKS) di daerah Kab/Kota dibandingkan tahun sebelumnya
a. IKS meningkat
b. IKS tetap
c. IKS turun
1.3 ABJ (ANGKA BEBAS JENTIK)
1 Angka Bebas Jentik (ABJ Aedes) setahun terakhir
a. >95%
b. 50%-95%
c. <50%
2 Indeks habitat anopheles setahun terakhir
a. <1%
b. 1%-5%
c. >5%
3 Sukses trap tikus setahun terakhir
a. <1%
b. 1%-5%
c. >5%
2 KESEHATAN KELUARGA DAN REPRODUKSI

2.1 KUNJUNGAN ANTENATAL
1 Persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal minimal 4 kali (K4)
a. > 80%
b. 50%-80%
c. 25-50%
d. <25%
2.2 KUNJUNGAN NEONATAL
1 Persentase Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)
a. > 86%
b. 50%-86%
c. 25-50%
d. <25%
3 KESEHATAN OLAHRAGA DAN KEBUGARAN JASMANI

3.1 LINGKUNGAN KERJA SEHAT (POS UKK)
1 Presentase Puskesmas yang menyelenggarakan K3 dan Kesehatan Olahraga
a. > 80%
b. 60 - 80%
c. 40 - 59%
d. < 40%
4 GIZI MASYARAKAT
4.1 PREVALENSI KURANG ENERGI KRONIS (KEK) PADA IBU HAMIL
1 Persentase ibu hamil KEK
a. <10%
b. 10%-20%
c. >20%
4.2 SURVEILANS GIZI
1 Persentase Puskesmas yang telah menggunakan aplikasi ePPGBM
a. >70%
b. 50-70%
c. <50%
2 Prevalensi Stunting
a. < 20%
b. 20% - 30%
c. > 30%
4.3 JUMLAH BALITA YANG MENDAPATKAN SUPLEMENTASI GIZI MIKRO
1 Persentase balita yang mengikuti program suplementasi kapsul vitamin A untuk anak 6-59 bulan
a. > 90%
b. 71%-90%
c. 50%-70%
d. <50%
5 KESEHATAN LINGKUNGAN
PERSENTASE PUSKESMAS YANG MELAKSANAKAN PELAYANAN KESEHATAN LINGKUN
5.1
GAN
1 Persentase puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
a. >80%
b. 60%-80%
c. 40%-59%
d. <40%
5.2 LAIK SEHAT TEMPAT PENGELOLAAN PANGAN (TPP)
1 Capaian target IKL TPP MS
a. > 90%
b. 70 - 90%
c. 50 - 69 %
d. < 50%
2 Capaian target sertifikasi Laik Sehat TPP
a. > 70%
b. 51 - 70%
c. 20 - 50 %
d. < 20%
3 Kejadian Keracunan Pangan dalam 1 tahun terakhir
a. Tidak ada Kejadian
b. Ada Kejadian
5.3 IMPLEMENTASI DESA SEHAT IKLIM
1 Memiliki desa sehat iklim
a. Memiliki
b. Tidak memiliki
5.4 KOMITMEN PEMDA DALAM PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA BERACUN/B3
1 Kebijakan pengelolaan limbah berbahaya beracun
b. Berdasarkan/dituangkan dalam Perbup/Perwal
c. Berdasarkan/dituangkan dalam Surat edaran/Instruksi/SK Bupati/Walikota
d. Tidak ada kebijakan
5.5 PEMBANGUNAN BERWAWASAN KESEHATAN
1 Keberadaan tim pengelolaan lingkungan hidup Amdal, UKL-UPL dan SPPL
a. Ada, ditetapkan melalui SK Kepala Daerah
b. Ada, ditetapkan melalui SK OPD teknis terkait.
c. Tidak ada tim pengelola lingkungan hidup
5.6 PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR LANGSUNG
1 Persentase pemberian oralit dan zinc 100% pada balita penderita diare
a. > 80%
b. 50 - 79%
c. < 50%
5.7 PELAYANAN KESEHATAN BAGI PENDERITA DIABETES MELITUS
Persentase penderita Diabetes Melitus (DM) yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
1
standar dalam kurun waktu satu tahun
a. >80%
b. 50%-80%
c. <50%
5.8 PELAYANAN KESEHATAN BAGI USIA PRODUKTIF (15 SD 59 TAHUN)
Persentase pelayanan kesehatan bagi usia produktif yang mendapatkan pelayanan kesehatan
1
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
a. >80%
b. 50%-80%
c. <50%
5.9 PENGENDALIAN FAKTOR RESIKO KONSUMSI HASIL TEMBAKAU
1 Penerapan Kawasan Tanpa Rokok/KTR
a. Penerapan KTR di 7 lokus/lokasi
b. Penerapan KTR di 5 - 6 lokus/lokasi
c. Penerapan KTR di 3 - 4 lokus/lokasi
d. Penerapan KTR pada < 2 lokus/lokasi
e. Tidak ada penerapan KTR
2 Keberadaan pelarangan iklan rokok
a. Adanya regulasi dan penegakan larangan iklan rokok di wilayah kabupaten kota
b. Adanya regulasi tapi belum ada penegakan larangan iklan rokok di wilayah kabupaten kota
c. Tidak ada regulasi larangan iklan rokok
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TULAR VEKTOR DAN ZOONOSIS

6
(MALARIA, DBD, RABIES, FILARIASIS, SKISTOSOMIASIS)
6.1 ENDEMIS MALARIA DI KABUPATEN/KOTA
Pencapaian indikator Annual Parasite Incidence (API) atau incidence malaria pada suatu daerah tertentu
1
dalam setahun terakhir
a. API < 1%
b. API 1-5%
c. API >5%
6.2 ANGKA KESAKITAN DBD
1 Angka kesakitan (incident rate/IR) DBD setahun terakhir
a. Kurang dari 49 per 100.000 penduduk
b. Lebih dari 49 per 100.00 penduduk
6.3 INDIKATOR RABIES
Pencapaian indikator Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR) ditangani dari jumlah kasus yang
1
dilaporkan setahun terakhir
a. 100%
b. 50-99%
c. Kurang dari 50%
2 Angka kematian penderita leptospirosis setahun terakhir
a. Kurang dari 7%
b. Lebih dari 7%
6.4 FILARIASIS
1 Angka cakupan POPM Filariasis setahun terakhir
a. Cakupan 65% atau lebih
b. Cakupan <65%
2 Angka mikrofilaria setahun terakhir
a. <1%
b. 1% atau lebih
6.5 SCHISTOSOMIASIS
1 Angka kejadian schistosomiasis setahun terakhir
a. < 0%
b. 0.1-0.6%
c. > 0.6%
2 Indikator Kecacingan
a. < 1%
b. 1-10%
c. > 10%
7 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN KESEHATAN JIWA SERTA NAPZA

7.1 PELAYANAN KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI PUSKESMAS
1 Kebijakan Pemerintah Daerah dalam pencegahan dan penanggulangan penyalahgunaan Napza
b. Berdasarkan/dituangkan dalam Perbup/Perwal
c. Berdasarkan/dituangkan dalam Surat edaran/Instruksi/SK Bupati/Walikota
d. Tidak ada kebijakan
2 Persentase Puskesmas yang melaksanakan Deteksi Dini Penyalahgunaan Napza
a. > 75%
b. 50-75%
c. 25-50%
d. < 25%
7.2 REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA
Persentase Institusi Penerima Wajib Lapor (IPWL) yang aktif melaksanakan rehabilitasi medis
2
napza
a. > 50 %
b. < 50%
c. Tidak ada
7.3 UPAYA TIM PELAKSANA KESEHATAN JIWA MASYARAKAT (TPKJM)
1 Keberadaan pelaksanaan kesehatan jiwa masyarakat melalui TPKJM
a. Ada SK TPKJM dan sudah diimplementasikan
b. Ada SK TPKJM tapi belum diimplementasikan
c. Tidak ada SK TPKJM
7.4 PRESENTASE KAB/KOTA YANG MEMILIKI DESA SIAGA SEHAT JIWA (DSSJ)
1 Persentase desa siaga sehat jiwa (DSSJ)
a. 100%
b. 50 -99%
c. <50%
8 PELAYANAN PENGOBATAN DAN PERAWATAN

8.1 PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DI PUSKESMAS
1 Persentase Puskesmas yang membina Kelompok Asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional
a. > 25%
b. 10-24%
c. < 10%
Persentase Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan Kesehatan Tradisional (Akupressure/ Akupu
2
ntur/ Pijat Baduta)
a. > 25%
b. 10-24%
c. < 10%
8.2 RUANG TERBUKA HIJAU DI RUMAH SAKIT
1 Persentase rumah sakit yang memiliki ruang terbuka hijau sebagai taman obat dan healing garden
a. 100%
b. 50 -99%
c. <50%
9 UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM)

9.1 POSYANDU AKTIF
1 Persentase Posyandu Aktif setahun terakhir
a. > 80%
b. 50-80%
c. < 50%
2 Persentase pembinaan Posyandu aktif setahun terakhir
a. > 80%
b. 50-80%
c. < 50%
9.2 ORANG YANG DIDETEKSI DINI DI POSBINDU
1 Persentase deteksi dini di Posbindu setiap bulan
a. > 80%
b. 50-80%
c. < 50%
9.3 PERSENTASE POSYANDU LANSIA AKTIF
1 Persentase Posyandu Lansia aktif
a. >60%
b. 50-60%
c. <50%
9.4 PERSENTASE POS OBAT DESA
1 Jenis obat
a. >10
b. 5-10
c. <5
2 Cakupan Pos Obat Desa
a. >60%
b. 30-60%
c. <30%
3 Dana Sehat
a. >50%
b. <50%
9.5 PERSENTASE RUMAH DESA SEHAT
1 Persentase pencapaian Rumah Desa Sehat setahun terakhir
a. >30%
b. < 30%
9.6 PERSENTASE POS UKK
1 Persentase pencapaian Pos UKK setahun terakhir
a. >30%
b. < 30%
9.7 PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK(PSN) KABUPATEN KOTA
1 Kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) melalui Gerakan Satu Rumah Satu Jumantik
a. Ada, dilakukan secara rutin
b. Ada, tidak dilakukan rutin
c. Tidak ada kegiatan PSN
9.8 KELOMPOK KERJA MASYARAKAT AIR DAN SANITASI
1 Keberadaan kelompok kerja masyarakat air dan sanitasi yang aktif (Pokmair, BPS, BPSPAM)
a. Ada dan aktif
b. Ada tapi tidak aktif
c. Tidak ada
10 KETAHANAN PANGAN DAN GIZI

10.1 KETERSEDIAAN PANGAN DAN GIZI
1 Rasio ketersediaan pangan terhadap kebutuhan komoditas pangan
a. 100%
b. 50-99%
c. Kurang dari 50%
2 Penurunan jumlah penduduk rentan rawan pangan
a. Lebih dari 1%
b. Kurang dari 1%
c. 0%
10.2 LEMBAGA DISTRIBUSI PANGAN
Keberadaan lembaga distribusi pangan di masyarakat (kelompok tani, cadangan pangan dan
1
lumbung pangan)
a. Ada dan aktif
c. Tidak ada lembaga distribusi pangan
10.3 SKOR POLA PANGAN HARAPAN
Skor Pola Pangan Harapan (PPH) berdasarkan Angka Kecukupan Energi (AKE) 2100 Kkal/kap/
1
hari setahun terakhir
a. >88.0
b. 50.0 - 88.0
c. < 50.0
10.4 KEAMANAN PANGAN SEGAR
1 Adanya kasus keracunan pangan akibat pestisida pada masyarakat setahun terakhir
a. Tidak ada kasus
b. Ada kasus setahun terakhir
Keberadaan penyuluhan pengendalian hama terpadu, penggunaan pestisida
2
dan pertanian organik oleh pemerintah
a. Ada dilakukan secara rutin
b. Ada tapi tidak dilakukan rutin
c. Tidak ada penyuluhan
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN COVID-19 DAN PENYAKIT POTENSI PANDEMIK

11
LAINNYA
11.1 PENERAPAN PROTOKOL COVID-19
1 Keberadaan Rencana Aksi dan penerapan Protokol COVID-19 oleh Fasyankes dan UKBM
a. Ada dan diterapkan
b. Ada tapi tidak diterapkan
c. Tidak ada
Pembinaan dan pendampingan penerapan Rencana Aksi dan Protokol COVID-19
2
oleh Pemerintah Daerah
a. Ada, sudah aktif dan berjalan
b. Ada, tapi belum aktif dan berjalan
c. Tidak ada pembinaan dan pendampingan
100
50
25
0
100
50
25
0
100
50
25
0
100
50
25
0
100
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
25
0
100
50
25
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
25
0
100
50
25
0
100
50
25
0
100
50
25
0
100
0
100
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
75
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
0
100
50
0
100
0
100
0
100
0
100
50
0
100
50
0
100
50
25
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
0
100
0
100
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
3. TATANAN PASAR
NO. DIMENSI/KRITERIA/INDIKATOR SKALA

1 KEBIJAKAN/KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH
1.1 REGULASI PASAR SEHAT
1 Keberadaan Regulasi tentang pasar sehat
a. Berdasarkan/dituangkan dalam Peraturan Daerah 100
b. Berdasarkan/dituangkan dalam Peraturan Kepala Daerah 75
c. Berdasarkan/dituangkan dalam Instruksi/Keputusa Kepala Daerah/Surat Edaran 50
d. Tidak ada tapi dalam proses pembuatan regulasi pasar sehat 25
e. Tidak ada regulasi pasar sehat 0
Keberadaan program Pasar Sehat dalam dokmen perencanaan daerah (RPJMD, Renstra, dan
2
RKPD)
a. Ada, tercantum dalam semua dokumen perencanaan daerah 100
b. Ada, tapi hanya tercantum di RPJMD dan Renstra 50
c. Ada, tapi hanya tercantum dalam RPJMD 25
d. Tidak tercantum dalam semua dokumen perencanaan daerah 0
1.2 TIM PEMBINA PASAR SEHAT
Keberadaan tim pembina pasar sehat atau lembaga yang bertanggung jawab terhadap pasar s
1
ehat
a. Ada, memiliki SK dan rencana kerja dengan realisasi > 80% 100
b. Ada, memiliki SK dan rencana kerja dengan realisasi < 80% 50
c. Ada, memiliki SK tapi tidak memiliki rencana kerja 25
d. Tidak memiliki tim pembina pasar sehat 0
1.3 POKJA PASAR SEHAT
1 Persentase pasar yang memiliki Pokja dan aktif (memiliki rencana kerja dan terealisasi)
a. > 80% pasar memiliki pokja yang aktif 100
b. 51% - 80% pasar memiliki pokja yang aktif 50
c. 25% - 50% pasar memiliki pokja yang aktif 25
d. < 25% pasar memiliki pokja yang aktif 0
2 Pokja Pasar melakukan edukasi konsumen
a. Dilakukan setiap Triwulan 100
b. Dilakukan 2 kali dalam setahun 50
c. Dilakukan 1 kali dalam setahun 25
d. Tidak dilakukan 0
1.4 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL)
1 Persentase kegiatan IKL di pasar oleh dinas kesehatan
a. > 80% pasar telah dilakukan IKL 100
b. 51% - 80% pasar telah dilakukan IKL 50
c. 25% - 50% pasar telah dilakukan IKL 25
d. < 25% pasar telah dilakukan IKL 0
2 Keberadaan pelatihan/training kepada komunitas pasar dalam dua tahun terakhir
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Keberadaan sarana informasi (seperti mading, radioland, media sosial, dll) yang berisi
3
kegiatan pasar sehat dalam setahun terakhir
a. ada 100
b. Tidak ada 0
4 Adanya sarana pengaduan masalah-masalah yang timbul di pasar dalam setahun terakhir
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
5 Kondisi lingkungan pasar
a. Kondisi pasar secara umum bersih 100
b. Kondisi pasar secara sebagian bersih sebagian kotor 50
c. Kondisi pasar secara umum kurang bersih 0
6 Keberadaan fasilitas ruang menyusui di pasar
a. Ada fasilitasnya lengkap 100
b. Ada fasilitasnya kurang lengkap 50
c. Tidak ada fasilitas ruang menyusui di pasar 0
Keberadaan ruang menyusui di Pasar Sehat yang dibuktikan dengan dokumentasi atau buku r
7
egistrasi
a. Ada dan digunakan oleh komunitas pasar 100
b. Ada dan tidak digunakan oleh komunitas pasar 50
c. Tidak ada ruang ASI 0
8 Keberadaan toilet yang cukup untuk komunitas pasar dan memenuhi syarat kesehatan
a. Ada, cukup untuk komunitas pasar dan terpelihara baik/memenuhi syarat kesehatan 100
b. Ada, cukup untuk komunitas pasar tapi tidak terpelihara baik/
tidak memenuhi syarat kesehatan 75
c. Ada, tidak cukup untuk komunitas pasar tapi terpelihara baik/memenuhi syarat
kesehatan 50
d. Ada, tidak cukup untuk komunitas pasar dan tidak terpelihara baik/tidak memenuhi
syarat kesehatan 25
e. Tidak ada toilet di pasar 0
9 Keberadaan lahan parkir di pasar perkotaan
a. Ada dan memadai 100
b. Ada tapi tidak memadai 50
c. Tidak ada lahan parkir 0
10 Adanya fasilitas sarana umum yang cukup (fasilitas olah raga, rekreasi)
a. Ada, dimanfaatkan dan terpelihara 100
b. Ada, dimanfaatkan tapi tidak terpelihara 50
c. Ada, tapi tidak dimanfaatkan 25
d. Tidak ada 0
11 Adanya fasilitas sarana bermain untuk anak
a. Ada, dimanfaatkan dan terpelihara 100
b. Ada, dimanfaatkan tapi tidak terpelihara 50
c. Ada, tapi tidak dimanfaatkan 25
d. Tidak ada 0
12 Adanya pengaturan dan penataan pedagang kaki lima (PKL)
a. Ada pengaturan dan penataan PKL, kondisinya rapi dan bersih 100
b. Ada pengaturan dan penataan PKL, kondisinya rapi tapi tidak bersih 50
c. Ada pengaturan dan penataan PKL, tapi kondisinya tidak rapi dan tidak bersih 25
d. Tidak ada pengaturan dan penataan PKL 0
13 Keberadaan regulasi penanganan PKL
a. Berdasarkan/dituangkan dalam Perda 100
c. Berdasarkan/dituangkan dalam Instruksi/Keputusan Kepala Daerah/Surat Edaran 50
d. Berdasarkan/dituangkan dalam Surat Edaran/Instruksi dari Kepala SKPD 25
e. Tidak ada regulasi 0
1.5 JUMLAH PASAR SEHAT
1 Persentase pasar sehat di kabupaten kota
a. > 80% pasar sehat 100
b. 51% - 80% pasar sehat 50
c. 25% - 50% pasar sehat 25
d. < 25% pasar sehat 0
1.6 KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA DI PASAR
1 Persentase pasar yang menerapkan K3
a. > 80% pasar menerapkan K3 100
b. 51% - 80% pasar menerapkan K3 50
c. 25% - 50% pasar menerapkan K3 25
d. < 25% pasar menerapkan K3 0
SUPLAI DAGING DARI RUMAH POTONG HEWAN (RPH) ATAU DISTRIBUTOR
1.7
YANG MEMILIKI NOMOR KONTROL VETERINER (NKV )
1 Persentase Pasar yang menjual daging berasal dari RPH/distributor yang memiliki NKV
a. > 80% pasar 100
b. 51% - 80% pasar 50
c. 25% - 50% pasar 25
d. < 25% pasar 0
1.8 PASAR RAMAH LINGKUNGAN
1 Kondisi pasar yang tertata rapi dan bersih
a. Kondisi pasar tertata rapi dan bersih 100
b. Kondisi pasar tertata rapi tapi tidak bersih 50
c. Kondisi pasar tidak tertata rapi tapi bersih 25
d. Kondisi pasar tidak tertata rapi dan tidak bersih 0
2 Keberadaan fasilitas penyimpanan alat-alat kebersihan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
3 Keberadaan infrastruktur yang ramah untuk kaum difabel
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
1.9 PENGHIJAUAN
1 Adanya area penghijauan yang memadai
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
1.1 AKTIVASI PASAR RAKYAT
1 Persentase kegiatan aktivasi pasar yang dilakukan secara rutin
a. > 80% pasar melakukan aktivasi pasar secara rutin 100
b. 51% - 80% pasar melakukan aktivasi pasar secara rutin 75
c. 25% - 50% pasar melakukan aktivasi pasar secara rutin 50
d. < 25% pasar melakukan aktivasi pasar secara rutin 25
e. Tidak ada kegiatan aktivasi pasar 0
1.11 KETERLIBATAN KEMITRAAN PASAR
Adanya kegiatan kemitraan dengan berbagai pihak diluar manajemen pasar (instansi
1 pemerintah lain, bank, media, perguruan tinggi dan perusahaan swasta lainnya)
yang dilakukan secara rutin
a. Ada >5 mitra yang terlibat secara rutin 100
b. Ada 3-5 mitra yang terlibat secara rutin 50
c. Ada 1-2 mitra yang terlibat secara rutin 25
d. Tidak ada kegiatan kemitraan 0
CAPAIAN NILAI INSTANSI
4. TATANAN PENDIDIKAN

1 KEBIJAKAN/KOMITMEN DAERAH
1.1 REGULASI
Kebijakan tentang Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/
1
M), Adiwiyata, Sekolah Ramah Anak, Sekolah Hijau, Pondok Pesantren Sehat, PAUD dll
a. Berdasarkan/dituangkan dalam Peraturan Daerah 100
c. Berdasarkan/dituangkan dalam Instruksi/Keputusa Kepala Daerah/Surat Edaran 25
d. Tidak ada regulasi 0
1.2 PERENCANAAN DAERAH
Keberadaan Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/
1
M), Adiwiyata, Sekolah Ramah Anak, Sekolah
Hijau, Pondok Pesantren Sehat, PAUD dll dalam
perencanaan daerah (RPJMD, Renstra, atau RKPD)
a. Ada dalam semua perencanaan daerah 100
b. Ada dalam perencanaan daerah, hanya tercantum di RPJMD, Renstra 50
c. Ada dalam perencanaan daerah, hanya tercantum di RPJMD 25
d. Tidak ada dalam dokumen perencanaan daerah 0
2 TIM PEMBINA
2.1 TIM PEMBINA/KELEMBAGAAN
Keberadaan Tim Pembina/Kelembagaan UKS/
1
M, Adiwiyata, Sekolah Ramah Anak, Sekolah Hijau dll.
a. Ada dibuktikan dengan SK, memiliki rencana kerja yang terealisasi > 80% 100
b. Ada dibuktikan dengan SK, memiliki rencana kerja yang terealisasi 71 - 79% 75
c. Ada dibuktikan dengan SK, memiliki rencana kerja yang terealisasi 50 - 70% 50
d. Ada dibuktikan dengan SK, memiliki rencana kerja yang terealisasi <50% 25
e. Tidak ada Tim Pembina/Kelembagaan 0
2.2 MONITORING DAN EVALUASI
1 Adanya monitoring dan evaluasi oleh Tim Pembina
a. Ada kegiatan monitoring dan evaluasi, dimana rencana kerja terealisasi > 80% 100
b. Ada kegiatan monitoring dan evaluasi, dimana rencana kerja terealisasi 71 - 79% 75
c. Ada kegiatan monitoring dan evaluasi, dimana rencana kerja terealisasi 50 - 70% 50
d. Ada kegiatan monitoring dan evaluasi, dimana rencana kerja terealisasi < 50% 25
e. Tidak ada monitoring dan evaluasi 0
2.3 RAPAT KOORDINASI
1 Keberadaan rapat koordinasi (rakor) Tim Pembina yang dilakukan secara rutin
a. Ada dan dilakukan > 4 kali dalam setahun 100
b. Ada dan dilakukan 2 - 3 kali dalam setahun 50
c. Ada dan dilakukan 1 kali dalam setahun 25
d. Tidak ada rapat koordinasi 0
3 TIM PELAKSANA
3.1 TIM PELAKSANA
1 Keberadaan Tim Pelaksana UKS/M yang dibuktikan dengan SK
a. Ada Tim Pelaksana yang dibuktikan dengan SK dan memiliki rencana kerja yang
terealisasi > 80% 100
b. Ada Tim Pelaksana yang dibuktikan dengan SK dan memiliki rencana kerja yang
terealisasi 71 - 79% 75
c. Ada Tim Pelaksana yang dibuktikan dengan SK dan memiliki rencana kerja yang
terealisasi 50 - 70% 50
d. Ada Tim Pelaksana yang dibuktikan dengan SK dan memiliki rencana kerja yang
terealisasi <50% 25
e. Tidak memiliki Tim Pembina 0
a. Ada kegiatan monitoring dan evaluasi, dimana rencana kerja terealisasi > 80% 100
b. Ada kegiatan monitoring dan evaluasi, dimana rencana kerja terealisasi 71 - 79% 75
c. Ada kegiatan monitoring dan evaluasi, dimana rencana kerja terealisasi 50 - 70% 50
d. Ada kegiatan monitoring dan evaluasi, dimana rencana kerja terealisasi <50% 25
e. Tidak ada kegiatan monitoring dan evaluasi 0
4 SEKOLAH UKS/M
4.1 PERSENTASE SEKOLAH UKS/M
1 Persentase sekolah yang menerapkan UKS/M
a. Lebih dari 75% 100
b. 50% - 75% 50
c. 25% - <50% 25
d. Kurang dari 25% 0
2 Persentase Sekolah/Madrasah Sehat
b. 50% - 70% 50
c. 25% - <50% 25
5 SEKOLAH RAMAH ANAK
5.1 PERSENTASE SEKOLAH RAMAH ANAK
1 Persentase sekolah yang menerapkan Sekolah Ramah Anak
b. 50% - 70% 50
c. 25% - <50% 25
6 SEKOLAH ADIWIYATA
6.1 PERSENTASE SEKOLAH ADIWIYATA
1 Presentase sekolah yang menerapkan Adiwiyata
b. 50% - 70% 50
c. 25% - <50% 25
7 PONDOK PESANTREN SEHAT
7.1 PERSENTASE PONDOK PESANTREN SEHAT
1 Presentase Pondok Pesantren menerapkan Pondok Pesantren Sehat
b. 50% - 70% 50
c. 25% - <50% 25
8 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI/PAUD HI
PENDIDIKAN USIA DINI/
8.1 PAUD YANG MENYELENGGARAKAN PROMOSI KESEHATAN DAN PENJARINGA
N KESEHATAN
Presentase sekolah pendidikan usia dini/
1
PAUD yang menyelenggarakan promosi kesehatan dan penjaringan kesehatan
b. 50% - 70% 50
c. 25% - <50% 0
9 INOVASI DAERAH
9.1 SEKOLAH PUSAT PEMBELAJARAN SEKOLAH SEHAT (AKTIF/PASIF)
1 Jumlah sekolah yang menjadi pusat pembelajaran sekolah sehat setahun terakhir
a. > 4 sekolah pusat pembelajaran sekolah sehat 100
b < 4 sekolah pusat pembelajaran sekolah sehat 50
c. Tidak ada sekolah pusat pembelajaran sekolah sehat 0
9.2 SISTEM INFORMASI TERINTEGRASI
1 Keberadaan sekolah yang mengembangkan sistem informasi terintegrasi
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
9.3 KEMITRAAN
1 Persentase sekolah di kabupaten kota yang melakukan kemitraan dengan pihak luar
a. Lebih dari 70% sekolah 100
b. 50% - 70% sekolah 50
c. 25% - <50% sekolah 25
d. Kurang dari 25% sekolah 0
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN PENCEGAHAN COVID-
10
19 DI SEKOLAH
10.1 PROTOKOL KESEHATAN PENCEGAHAN COVID-19
Persentase Sekolah yang memiliki Rencana Aksi dan menerapkan protokol kesehatan pence
1
gahan Covid-19
a. 100% sekolah 100
b. 75 - 99% sekolah 50
c. 50 - 74% sekolah 25
d. < 50% sekolah 0
Keberadaan pembinaan dan pendampingan penerapan Rencana Aksi dan Protokol COVID-
2
19 oleh pemerintah daerah
a. Ada, sudah aktif dan berjalan 100
b. Ada, tapi belum aktif dan berjalan 50
c. Tidak ada pembinaan dan pendampingan 0
5. TATANAN KEHIDUPAN SOSIAL YANG SEHAT DAN PENANGANAN BENCANA
1 PENANGANAN MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL/PMKS
1.1 KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH
Keberadaan Tim Penanganan Masalah Kesejahteraan Sosial (Tim Koordinasi
1
Penanggulangan Kemiskinan Daerah/TKPKD/Tim Bansos Pangan dll.)
a. Ada dan Aktif
c. Tidak ada tim
Adanya data dan publikasi penanganan masalah kesejahteraan sosial yang secara rutin
2
diverifikasi dan divalidasi
a. Ada data dan dipublikasikan secara rutin diverifikasi dan divalidasi
b. Ada data tapi tidak dipublikasikan secara rutin diverifikasi dan divalidasi
c. Tidak ada data penanganan masalah kesejahteraan sosial
Keberadaan peraturan mengenai Penanganan Masalah Kesejahteraan Sosial yang
3
disesuaikan dengan standar daerahnya
a. Ada
b. Tidak ada
1.2 PENANGANAN MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL DALAM RPJMD
Keberadaan Penanganan Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) dalam Rencana
1
Pembangunan jangka Menengah Daerah/RPJMD
a. Ada dalam perencanaan daerah dan sudah terealisasi
b. Ada dalam perencanaan daerah tapi belum terealisasi
c. Tidak ada dalam perencanaan daerah
UPAYA PEMERINTAH DAN SWASTA DALAM PENANGANAN MASALAH
1.3
KESEJAHTERAAN SOSIAL
1.3.1 Upaya Pemenuhan Kebutuhan Pokok Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial
1 Adanya kegiatan penanganan penyandang masalah kesejahteraan sosial yang aktif dalam setahun terakhir
a. Ada dan disertai dengan laporan kegiatan
b. Ada tapi tidak disertai dengan laporan kegiatan
c. Tidak ada kegiatan penanganan PMKS
Adanya fasilitas sarana dan prasarana bagi penyandang disabilitas terlantar seperti alat bantu sosial,
2
makanan, minuman, sandang pangan dll.
a. Ada fasilitas sarana dan prasarana dan jumlahnya mencukupi
b. Ada fasilitas sarana dan prasarana tapi jumlahnya tidak mencukupi
c. Tidak ada fasilitas sarana dan prasarana
3 Adanya program pendidikan khusus bagi penyandang disabilitas terlantar
a. Ada dan ada peningkatan jumlah program pendidikan khusus penyandang disabilitas
dibandingkan tahun sebelumnya
b. Ada tapi tidak ada peningkatan jumlah program pendidikan khusus penyandang
disabilitas dibandingkan tahun sebelumnya
c. Tidak ada program pendidikan khusus bagi penyandang disabilitas terlantar
4 Keberadaan program Inklusi dari Kota sampai ke Desa/Kelurahan
a. Ada dan dilakukan secara merata sampai ke desa/kelurahan
b. Ada tapi belum dilakukan secara merata sampai ke desa/kelurahan
c. Tidak ada program Inklusi
Adanya upaya pembinaan dan pemberdayaan pemerintah daerah dalam mendorong
5
tumbuhnya sikap inklusif masyarakat
a. Ada upaya dengan jumlah yang meningkat dibandingkan tahun sebelumnya
b. Ada upaya dengan jumlah yang sama dibandingkan tahun sebelumnya
c. Ada upaya dengan jumlah yang menurun dibandingkan tahun sebelumnya
d. Tidak ada upaya pembinaan dan pemberdayaan
1.3.2 Upaya Peningkatan Kemampuan Ekonomi Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial
Adanya program kegiatan dalam peningkatan kemampuan ekonomi bagi penyandang
1
masalah kesejahteraan sosial (misalnya pelatihan usaha, pemberian kredit usaha mikro dll.)
a. Ada program kegiatan peningkatan ekonomi bagi masyarakat penyandang masalah
kesehteraan sosial yang dilakukan secara rutin
b. Ada program kegiatan peningkatan ekonomi bagi masyarakat penyandang masalah
kesehteraan sosial tapi belum dilakukan secara rutin
c. Tidak ada program kegiatan peningkatan ekonomi bagi masyarakat penyandang masalah
kesehteraan sosial
1.3.3 Peran Serta Masyarakat dalam Penanganan Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial
1 Keberadaan penggiat penanganan Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial baik secara individu/kelompok
a. Ada
b. Tidak ada
Adanya kerjasama dengan stakeholder masyarakat (seperti pihak swasta, akademisi, instansi pemerintah terkait,
2 lembaga keagamaan, individu/donatur dll) dalam kegiatan penanganan penyandang masalah
kesejahteraan sosial di daerah setahun terakhir
a. Ada dan melibatkan lebih dari 3 kelompok masyarakat dan dilakukan secara rutin
b. Ada dan melibatkan lebih dari 3 kelompok masyarakat tapi tidak dilakukan secara rutin
c. Ada dan melibatkan kurang dari 3 kelompok masyarakat dan dilakukan secara rutin
d. Ada dan melibatkan kurang dari 3 kelompok masyarakat tapi tidak dilakukan secara rutin
1.4 ANGKA KEMISKINAN
1 Capaian target penurunan angka kemiskinan (4%-6 %)
a. Mencapai target dengan penurunan angka kemiskinan > 6 %
b. Mencapai target dengan penurunan angka kemiskinan 4%-6%
c. Tidak mencapai target dengan penurunan angka kemiskinan <4%
KEBERADAAN PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL DI TEMPAT
1.5
FASILITAS UMUM
1 Keberadaan penyandang masalah kesejahteraan sosial di tempat fasilitas umum
a. Ada dan jumlahnya menurun dibandingkan tahun sebelumnya
b. Ada dan jumlahnya stabil dibandingkan tahun sebelumnya
c. Ada dan jumlahnya meningkat dibandingkan tahun sebelumnya
2 Adanya fasilitas bagi penyandang disabilitas terlantar di tempat fasilitas umum
a. Ada dan terpelihara
b. Ada tapi tidak terpelihara
c. Tidak ada
2 PENGARUSUTAMAAN KOMUNITAS ADAT TERPENCIL DAN DAERAH PERBATASAN
2.1 REGULASI KOMUNITAS ADAT TERPENCIL DAN DAERAH PERBATASAN
1 Keberadaan regulasi tentang komunitas adat terpencil dan daerah perbatasan
a. Dituangkan dalam Peraturan Daerah
b. Dituangkan dalam Peraturan Kepala Daerah
c. Dituangkan dalam Instruksi/Keputusan Kepala Daerah/Surat Edaran
d. Tidak ada dalam regulasi
2.2 KOMUNITAS ADAT TERPENCIL DAN DAERAH PERBATASAN DALAM RPJMD
Penyelenggaraan kegiatan komunitas adat terpencil dan daerah perbatasan tertuang dalam
1
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah/RPJMD
a. Ada dalam RPJMD dan sudah terealisasi
b. Ada dalam RPJMD tapi belum terealisasi
c. Tidak ada dalam RPJMD
UPAYA PEMERINTAH DAN SWASTA PADA KOMUNITAS ADAT TERPENCIL
2.3
DAN DAERAH PERBATASAN
Adanya upaya pemerintah dan swasta dalam peningkatan kemampuan ekonomi untuk
1
komunitas adat terpencil dan daerah perbatasan (misalkan pendidikan dan pelatihan, bantuan stimulan dll.)
a. Ada upaya yang dilakukan secara lengkap dan dilakunan secara rutin
b. Ada upaya yang dilakukan secara lengkap tapi belum dilakukan secara rutin
c. Ada upaya yang dilakukan meski belum dilakukan secara lengkap dan rutin
d. Tidak ada upaya peningkatan kemampuan ekonomi
Adanya program kegiatan pelestarian budaya/kearifan lokal bagi komunitas adat terpencil dan daerah
2
perbatasan
a. Ada dan terdokumentasi dengan baik
b. Ada tapi tidak terdokumentasi dengan baik
c. Tidak ada
Adanya program pemberdayaan/pendidikan khusus bagi wanita dan anak-
3
anak komunitas adat terpencil dan daerah perbatasan
c. Tidak ada
4 Adanya program pemenuhan kebutuhan kesehatan bagi komunitas adat terpencil dan daerah perbatasan
c. Tidak ada
Adanya pemenuhan hak sipil bagi komunitas adat terpencil dan daerah perbatasan, misal hak
5
sipil pendaftaran pernikahan
a. Ada dan kegiatannya sama dari tahun sebelumnya
b. Tidak ada kegiatan penanganan PMKS
6 Adanya program keserasian sosial
c. Tidak ada
2.4 PENGGIAT KOMUNITAS ADAT TERPENCIL
1 Adanya penggiat komunitas adat terpencil baik secara individu/kelompok/lembaga sosial/yayasan
a. Ada penggiat komunitas dan kegiatannya aktif dan rutin
b. Ada penggiat komunitas tapi kegiatannya tidak aktif dan tidak rutin
c. Tidak ada penggiat komunitas
3 PENANGGULANGAN KEKERASAN (ANAK, PEREMPUAN DAN LANSIA)
1 Keberadaan regulasi daerah tentang penanggulangan kekerasan anak, perempuan dan lansia
c. Dituangkan dalam Instruksi/Keputusa Kepala Daerah/Surat Edaran
d. Tidak ada regulasi
3.2 PENANGGULANGAN KEKERASAN ANAK DALAM RPJMD
Keberadaaan penyelenggaraan penanggulangan kekerasan anak, perempuan dan lansia
1
dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah/RPJMD
a. Ada dalam RPJMD dan terealisasi
b. Ada dalam RPJMD tapi tidak terealisasi
UPAYA PEMERINTAH, SWASTA DAN MASYARAKAT PADA PENANGGULANGAN DAN
3.3
PENCEGAHAN KEKERASAN TERHADAP ANAK
1 Adanya upaya pencegahan angka kekerasan terhadap anak
a. Ada upaya dan capaian angka kekerasan terhadap anak menurun dibanding tahun sebelumnya
b. Ada upaya dan capaian angka kekerasan terhadap anak stabil sama dibanding tahun sebelumnya
c. Ada upaya dan capaian angka kekerasan terhadap anak meningkat dibanding tahun sebelumnya
2 Upaya pencegahan untuk menekan angka perkawinan anak
a. Ada upaya dan capaian angka perkawinan anak menurun dibanding tahun sebelumnya
b. Ada upaya dan capaian angka perkawinan anak stabil sama dibanding tahun sebelumnya
c. Ada upaya dan capaian angka perkawinan anak meningkat dibanding tahun sebelumnya
d. Tidak ada upaya pencegahan untuk menekan angka perkawinan anak
3 Adanya upaya pencegahan praktek sunat pada anak perempuan
a. Ada upaya dan capaian angka sunat pada perempuan menurun dibanding tahun sebelumnya
b. Ada upaya dan capaian angka sunat pada perempuan stabil sama dibanding tahun sebelumnya
c. Ada upaya dan capaian angka sunat pada perempuan meningkat dibanding tahun sebelumnya
d. Tidak ada upaya pencegahan untuk menekan angka sunat pada perempuan
4 Adanya upaya pendidikan penyuluhan, komunikasi dan informasi tentang kekerasan terhadap perempuan
a. Ada upaya dan capaian angka kekerasan pada perempuan menurun dibanding tahun sebelumnya
b. Ada upaya dan capaian angka kekerasan pada perempuan stabil sama dibanding tahun sebelumnya
c. Ada upaya dan capaian angka kekerasan pada perempuan meningkat dibanding tahun sebelumnya
d. Tidak ada upaya pencegahan untuk menekan angka kekerasan pada perempuan
5 Adanya lembaga penanganan kekerasan pada anak perempuan dan lansia
a. Ada dan memiliki rencana kerja dan kegiatannya terealisasi yang dibuktikan dengan
dokumentasi kegiatan
b. Ada tapi tidak memiliki rencana kerja dan kegiatannya tidak terealisasi
c. Tidak ada lembaga penanganan kekerasan pada anak dan lansia
6 Adanya acuan/pedoman/SOP/panduan penanganan kekerasan terhadap anak perempuan dan lansia
c. Tidak ada
3.4 PENGGIAT PENANGGULANGAN KEKERASAN PADA ANAK, PEREMPUAN DAN LANSIA
Keberadaan penggiat penanggulangan kekerasan terhadap anak perempuan dan lansia baik secara
1
individu/kelompok
a. Ada penggiat penanggulangan kekerasan terhadap anak, perempuan dan lansia dan memiliki kegiatan
yang aktif dan rutin
b. Ada penggiat penanggulangan kekerasan terhadap anak, perempuan dan lansia tapi tidak memiliki
kegiatan yang aktif dan rutin
c. Tidak ada penggiat penanggulangan kekerasan terhadap anak, perempuan dan lansia
3.5 JUMLAH KASUS KEKERASAN ANAK, PEREMPUAN DAN LANSIA
1 Jumlah kasus kekerasan terhadap anak perempuan dan lansia yang dilaporkan setahun terakhir
a. Jumlahnya menurun dibandingkan tahun sebelumnya
b. Jumlahnya stabil dibandingkan tahun sebelumnya
c. Jumlahnya meningkat dibandingkan tahun sebelumnya
3.6 KORBAN KEKERASAN YANG MENDAPATKAN LAYANAN
1 Jumlah korban kekerasan pada anak, perempuan dan lansia yang mendapatkan layanan setahun terakhir
a. Jumlahnya meningkat dibandingkan tahun sebelumnya
c. Jumlahnya menurun dibandingkan tahun sebelumnya
3.7 KESETARAAN GENDER
1 Adanya program pelayanan masyarakat berperspektif gender
c. Tidak ada
Adanya fasilitas sarana dan prasarana bagi penyandang disabilitas terlantar seperti alat bantu
2
sosial, makanan, minuman, sandang pangan dll.
a. Ada fasilitas sarana dan prasarana dan jumlahnya mencukupi
b. Ada fasilitas sarana dan prasarana tapi jumlahnya tidak mencukupi
c. Tidak ada fasilitas sarana dan prasarana
3 Adanya program pendidikan khusus bagi penyandang disabilitas terlantar
a. Ada dan ada peningkatan jumlah program pendidikan khusus penyandang disabilitas
b. Ada tapi tidak ada peningkatan jumlah program pendidikan khusus penyandang disabilitas
c. Tidak ada program pendidikan khusus bagi penyandang disabilitas terlantar
4 Keberadaan program Inklusi dari Kota sampai ke Desa/Kelurahan
a. Ada dan dilakukan secara merata sampai ke desa/kelurahan
b. Ada tapi belum dilakukan secara merata sampai ke desa/kelurahan
c. Tidak ada program Inklusi
Adanya upaya pembinaan dan pemberdayaan pemerintah daerah dalam mendorong tumbuhnya sikap
5
inklusif masyarakat
a. Ada upaya dengan jumlah yang meningkat dibandingkan tahun sebelumnya
b. Ada upaya dengan jumlah yang sama dibandingkan tahun sebelumnya
c. Ada upaya dengan jumlah yang menurun dibandingkan tahun sebelumnya
d. Tidak ada upaya pembinaan dan pemberdayaan
1.3.2 Upaya Peningkatan Kemampuan Ekonomi Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial
Adanya program kegiatan dalam peningkatan kemampuan ekonomi bagi penyandang masalah
1
kesejahteraan sosial (misalnya pelatihan usaha, pemberian kredit usaha mikro dll.)
a. Ada program kegiatan peningkatan ekonomi bagi masyarakat penyandang masalah
kesehteraan sosial yang dilakukan secara rutin
b. Ada program kegiatan peningkatan ekonomi bagi masyarakat penyandang masalah
kesehteraan sosial tapi belum dilakukan secara rutin
c. Tidak ada program kegiatan peningkatan ekonomi bagi masyarakat penyandang masalah
kesehteraan sosial
1.3.3 Peran Serta Masyarakat dalam Penanganan Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial
Keberadaan penggiat penanganan Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial baik secara
1
individu/kelompok
a. Ada
b. Tidak ada
Adanya kerjasama dengan stakeholder masyarakat (seperti pihak swasta, akademisi, instansi
2 pemerintah terkait, lembaga keagamaan, individu/donatur dll) dalam kegiatan penanganan
penyandang masalah kesejahteraan sosial di daerah setahun terakhir
a. Ada dan melibatkan lebih dari 3 kelompok masyarakat dan dilakukan secara rutin
b. Ada dan melibatkan lebih dari 3 kelompok masyarakat tapi tidak dilakukan secara rutin
c. Ada dan melibatkan kurang dari 3 kelompok masyarakat dan dilakukan secara rutin
d. Ada dan melibatkan kurang dari 3 kelompok masyarakat tapi tidak dilakukan secara rutin
e. Tidak ada kerjasama dengan stake holder masyarakat
1.4 ANGKA KEMISKINAN
1 Capaian target penurunan angka kemiskinan (4%-6 %)
a. Mencapai target dengan penurunan angka kemiskinan > 6 %
b. Mencapai target dengan penurunan angka kemiskinan 4%-6%
c. Tidak mencapai target dengan penurunan angka kemiskinan <4%
KEBERADAAN PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL DI TEMPAT
1.5
FASILITAS UMUM
1 Keberadaan penyandang masalah kesejahteraan sosial di tempat fasilitas umum
a. Ada dan jumlahnya menurun dibandingkan tahun sebelumnya
b. Ada dan jumlahnya stabil dibandingkan tahun sebelumnya
c. Ada dan jumlahnya meningkat dibandingkan tahun sebelumnya
2 Adanya fasilitas bagi penyandang disabilitas terlantar di tempat fasilitas umum
a. Ada dan terpelihara
b. Ada tapi tidak terpelihara
c. Tidak ada
2 PENGARUSUTAMAAN KOMUNITAS ADAT TERPENCIL DAN DAERAH PERBATASAN
2.1 REGULASI KOMUNITAS ADAT TERPENCIL DAN DAERAH PERBATASAN
1 Keberadaan regulasi tentang komunitas adat terpencil dan daerah perbatasan
c. Dituangkan dalam Instruksi/Keputusan Kepala Daerah/Surat Edaran
d. Tidak ada dalam regulasi
2.2 KOMUNITAS ADAT TERPENCIL DAN DAERAH PERBATASAN DALAM RPJMD
Penyelenggaraan kegiatan komunitas adat terpencil dan daerah perbatasan tertuang dalam
1
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah/RPJMD
a. Ada dalam RPJMD dan sudah terealisasi
b. Ada dalam RPJMD tapi belum terealisasi
UPAYA PEMERINTAH DAN SWASTA PADA KOMUNITAS ADAT TERPENCIL
2.3
DAN DAERAH PERBATASAN
Adanya upaya pemerintah dan swasta dalam peningkatan kemampuan ekonomi untuk komunitas adat
1
terpencil dan daerah perbatasan (misalkan pendidikan dan pelatihan, bantuan stimulan dll.)
a. Ada upaya yang dilakukan secara lengkap dan dilakunan secara rutin
b. Ada upaya yang dilakukan secara lengkap tapi belum dilakukan secara rutin
c. Ada upaya yang dilakukan meski belum dilakukan secara lengkap dan rutin
d. Tidak ada upaya peningkatan kemampuan ekonomi
Adanya program kegiatan pelestarian budaya/kearifan lokal bagi komunitas adat terpencil dan
2
daerah perbatasan
c. Tidak ada
Adanya program pemberdayaan/pendidikan khusus bagi wanita dan anak-anak komunitas
3
adat terpencil dan daerah perbatasan
c. Tidak ada
4 Adanya program pemenuhan kebutuhan kesehatan bagi komunitas adat terpencil dan daerah perbatasan
c. Tidak ada
Adanya pemenuhan hak sipil bagi komunitas adat terpencil dan daerah perbatasan, misal hak
5
sipil pendaftaran pernikahan
a. Ada dan kegiatannya meningkat dari tahun sebelumnya
b. Ada dan kegiatannya sama dari tahun sebelumnya
c. Tidak ada kegiatan penanganan PMKS
6 Adanya program keserasian sosial
c. Tidak ada
2.4 PENGGIAT KOMUNITAS ADAT TERPENCIL
1 Adanya penggiat komunitas adat terpencil baik secara individu/kelompok/lembaga sosial/yayasan
a. Ada penggiat komunitas dan kegiatannya aktif dan rutin
b. Ada penggiat komunitas tapi kegiatannya tidak aktif dan tidak rutin
c. Tidak ada penggiat komunitas
3 PENANGGULANGAN KEKERASAN (ANAK, PEREMPUAN DAN LANSIA)
1 Keberadaan regulasi daerah tentang penanggulangan kekerasan anak, perempuan dan lansia
c. Dituangkan dalam Instruksi/Keputusa Kepala Daerah/Surat Edaran
3.2 PENANGGULANGAN KEKERASAN ANAK DALAM RPJMD
Keberadaaan penyelenggaraan penanggulangan kekerasan anak, perempuan dan lansia
1
dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah/RPJMD
UPAYA PEMERINTAH, SWASTA DAN MASYARAKAT PADA PENANGGULANGAN DAN
3.3
PENCEGAHAN KEKERASAN TERHADAP ANAK
1 Adanya upaya pencegahan angka kekerasan terhadap anak
a. Ada upaya dan capaian angka kekerasan terhadap anak menurun dibanding tahun sebelumnya
b. Ada upaya dan capaian angka kekerasan terhadap anak stabil sama dibanding tahun sebelumnya
c. Ada upaya dan capaian angka kekerasan terhadap anak meningkat dibanding tahun sebelumnya
d. Tidak ada upaya pencegahan untuk menekan angka kekerasan terhadap anak
2 Upaya pencegahan untuk menekan angka perkawinan anak
a. Ada upaya dan capaian angka perkawinan anak menurun dibanding tahun sebelumnya
b. Ada upaya dan capaian angka perkawinan anak stabil sama dibanding tahun sebelumnya
c. Ada upaya dan capaian angka perkawinan anak meningkat dibanding tahun sebelumnya
d. Tidak ada upaya pencegahan untuk menekan angka perkawinan anak
3 Adanya upaya pencegahan praktek sunat pada anak perempuan
a. Ada upaya dan capaian angka sunat pada perempuan menurun dibanding tahun sebelumnya
b. Ada upaya dan capaian angka sunat pada perempuan stabil sama dibanding tahun sebelumnya
c. Ada upaya dan capaian angka sunat pada perempuan meningkat dibanding tahun sebelumnya
d. Tidak ada upaya pencegahan untuk menekan angka sunat pada perempuan
4 Adanya upaya pendidikan penyuluhan, komunikasi dan informasi tentang kekerasan terhadap perempuan
a. Ada upaya dan capaian angka kekerasan pada perempuan menurun dibanding tahun sebelumnya
b. Ada upaya dan capaian angka kekerasan pada perempuan stabil sama dibanding tahun sebelumnya
c. Ada upaya dan capaian angka kekerasan pada perempuan meningkat dibanding tahun sebelumnya
d. Tidak ada upaya pencegahan untuk menekan angka kekerasan pada perempuan
5 Adanya lembaga penanganan kekerasan pada anak perempuan dan lansia
a. Ada dan memiliki rencana kerja dan kegiatannya terealisasi yang dibuktikan dengan dokumentasi
kegiatan
b. Ada tapi tidak memiliki rencana kerja dan kegiatannya tidak terealisasi
c. Tidak ada lembaga penanganan kekerasan pada anak dan lansia
6 Adanya acuan/pedoman/SOP/panduan penanganan kekerasan terhadap anak perempuan dan lansia
c. Tidak ada
3.4 PENGGIAT PENANGGULANGAN KEKERASAN PADA ANAK, PEREMPUAN DAN LANSIA
Keberadaan penggiat penanggulangan kekerasan terhadap anak perempuan dan lansia baik secara
1
individu/kelompok
a. Ada penggiat penanggulangan kekerasan terhadap anak, perempuan dan lansia dan memiliki kegiatan yang ak
tif dan rutin
b. Ada penggiat penanggulangan kekerasan terhadap anak, perempuan dan lansia tapi tidak memiliki
kegiatan yang aktif dan rutin
c. Tidak ada penggiat penanggulangan kekerasan terhadap anak, perempuan dan lansia
3.5 JUMLAH KASUS KEKERASAN ANAK, PEREMPUAN DAN LANSIA
1 Jumlah kasus kekerasan terhadap anak perempuan dan lansia yang dilaporkan setahun terakhir
a. Jumlahnya menurun dibandingkan tahun sebelumnya
c. Jumlahnya meningkat dibandingkan tahun sebelumnya
3.6 KORBAN KEKERASAN YANG MENDAPATKAN LAYANAN
1 Jumlah korban kekerasan pada anak, perempuan dan lansia yang mendapatkan layanan setahun terakhir
3.7 KESETARAAN GENDER
1 Adanya program pelayanan masyarakat berperspektif gender
c. Tidak ada
4 KETAHANAN SOSIAL BUDAYA
4.1 INDEKS KEBUDAYAAN ASPEK KETAHANAN SOSIAL BUDAYA
1 Pencapaian indeks kebudayaan aspek ketahanan sosial budaya dalam 1 tahun terakhir
Keberadaan regulasi daerah tentang ketentraman ketertiban umum dan perlindungan masyarakat khususnya tent
1
ang kegiatan pencegahan kerusuhan
a. Ada dan tercantum dalam Peraturan Daerah
b. Ada dan tercantum dalam Peraturan Kepala Daerah
c. Ada dan tercantum dalam Instruksi/Keputusa Kepala Daerah/Surat Edaran
4.3 KEGIATAN SOSIAL BUDAYA DALAM RPJMD
Penyelenggaraan ketentraman ketertiban umum dan perlindungan masyarakat masuk dalam Rencana Pembangu
1
nan Jangka Menengah Daerah/RPJMD
Adanya program/
2 kegiatan pendidikan penyuluhan, komunikasi dan informasi tentang ketentraman ketertiban umum dan perlindu
ngan masyarakat
c. Tidak ada
3 Memiliki pusat kreativitas anak/pencegahan kenakalan anak di sekolah
4 Memiliki acuan/pedoman/SOP ketentraman ketertiban umum dan perlindungan masyarakat
c. Tidak ada
5 Memiliki program Rute Aman Selamat ke Sekolah (RASS) yang rutin di sosialisasikan setahun terakhir
a. Ada dan rutin disosialisasikan
b. Ada tapi tidak rutin disosialisasikan
c. Tidak ada program RASS
Adanya sarana prasarana dalam mendukung program Rute Aman Selamat ke Sekolah (RASS) seperti
6 halte penumpang angkutan umum, Zone Selamat Sekolah (ZOSS) dan fasilitas untuk pesepeda dan
pejalan kaki
a. Ada, dan memiliki semua sarana prasarana RASS
b. Ada, dan memiliki sebagian sarana prasarana RASS
c. Ada, tapi sarana prasarana RASSnya minim
d. Tidak ada sarana prasarana RASS
JUMLAH PENGGIAT PENCEGAHAN KERUSUHAN/TAWURAN ANAK SEKOLAH DALAM
4.4
MEWUJUDKAN SEKOLAH RAMAH ANAK
1 Adanya penggiat pencegahan kerusuhan/tawuran anak sekolah dalam mewujudkan sekolah ramah anak
a. Ada penggiat pencegahan kerusuhan/tawuran anak sekola dan memiliki kegiatan yang aktif dan rutin
b. Ada pencegahan kerusuhan/tawuran anak sekola tapi tidak memiliki kegiatan yang aktif dan rutin
c. Tidak ada pencegahan kerusuhan/tawuran anak sekola
5 PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN RADIKALISME
5.1 UPAYA PEMERINTAH DAN MASYARAKAT DALAM PENCEGAHAN RADIKALISME
Adanya upaya dan peran serta keluarga, masyarakat, media massa dan
1
pemerintah daerah dalam upaya mencegah radikalisme dan tindak pidana terorisme setahun terakhir
a. Ada upaya dan perannya meningkat dibandingkan tahun sebelumnya
b. Ada upaya dan perannya sama saja dibandingkan tahun sebelumnya
c. Tidak ada upaya
2 Kegiatan pemberdayaan komunitas mantan narapidana teroris/orang terpapar radikalisme
a. Ada pemberdayaan dan kegiatannya rutin dilakukan
b. Ada pemberdayaan tapi kegiatannya tidak rutin dilakukan
c. Tidak ada kegiatan pemberdayaan
5.2 KOMITMEN PEMERINTAH TERHADAP PENANGANAN RADIKALISME
1 Keberadaan regulasi dalam pencegahan dan penanggulangan radikalisme dan aksi terorisme
a. Tercantum dalam Peraturan Daerah
b. Tercantum dalam Peraturan Kepala Daerah
c. Tercantum dalam Instruksi/Keputusa Kepala Daerah/Surat Edaran
Kerjasama pemerintah daerah dengan stakeholder terkait dalam pencegahan dan penanggulangan
2
radikalisme
a. Ada kerjasama dan kegiatannya rutin dilakukan
b. Ada kerjasama tapi kegiatannya tidak rutin dilakukan
c. Tidak ada kerjasama dalam pencegahan dan penanggulangan radikalisme
5.3 UPAYA PEMERINTAH DAERAH DALAM PENANGGULANGAN RADIKALISME
1 Pemetaan lokasi pengaruh Radikalisme dan terlibat tindak pidana Terorisme
a. Ada pemetaan dan terdokumentasi dengan baik
b. da pemetaan tapi tidak terdokumentasi dengan baik
c. Tidak ada pemetaan
Adanya materi komunikasi, informasi, dan edukasi tentang perlindungan Anak dari Radikalisme dan
2
tindak pidana Terorisme
c. Tidak ada
3 Kegiatan penyebaran materi komunikasi, informasi dan edukasi tentang bahaya Terorisme
a. Ada dan dilakukan secara rutin
b. Ada tapi tidak dilakukan secara rutin
c. Tidak ada kegiatan penyebaran
Sosialisasi/penyuluhan terhadap komunitas mantan narapidana teroris/orang terpapar radikalisme dan
4
masyarakat umum
a. Ada
b. Tidak ada
6 PENANGGULANGAN BENCANA
6.1 KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH (SK DSB)
1 Keberadaan regulasi penanggulangan bencana daerah
a. Ada dan tercantum dalam Peraturan Daerah
b. Ada dan tercantum dalam Peraturan Kepala Daerah
c. Ada dan tercantum dalam Instruksi/Keputusa Kepala Daerah/Surat Edaran
Upaya pencegahan dan penanggulangan bencana masuk ke dalam dokumen perencanaan daerah
2
(RPJMD, Renstra dan RKPD)
a. Upaya pencegahan masuk dalam semua dokumen perencanaan daerah (RPJMD, Renstra dan RKPD)
b. Upaya pencegahan masuk dalam dokumen perencanaan daerah tapi hanya dalam RPJMD, Renstra saja
c. Upaya pencegahan masuk dalam dokumen perencanaan daerah tapi hanya dalam RPJMD saja
d. Upaya pencegahan tidak masuk dalam dokumen perencanaan daerah
3 Keberadaan Badan/Unit Kerja yang menangani Penanggulangan Bencana Daerah
a. Ada
b. Tidak ada
4 Keberadaan tim reaksi cepat/TRC dalam penanggulangan bencana
a. Semua kluster ada TRC
b. Tidak semua cluster memiliki TRC
c. Tidak ada TRC
5 Memiliki rencana kontingensi bencana daerah
a. Ada, dan rencana kontingensinya dilakukan update secara berkala
b. Ada, tapi rencana kontingensinya tidak ada update secara berkala
c. Tidak ada rencana kontingensi
6 Memiliki kegiatan simulasi tanggap penanggulangan bencana yang dilakukan secara rutin
a. Ada
b. Tidak ada
7 Jumlah pelaksanaan kegiatan simulasi tanggap penanggulangan bencana dalam setahun terakhir
a. Frekuensi kegiatan simulasi tanggap penanggulangan bencana meningkat dibanding tahun lalu
b. Frekuensi kegiatan simulasi tanggap penanggulangan bencana sama setiap tahunnya
c. Frekuensi kegiatan simulasi tanggap penanggulangan bencana menurun dibanding tahun lalu
d. Tidak ada kegiatan simulasi tanggap penanggulangan bencana
6.2 UPAYA PEMERINTAH DAERAH DALAM PENANGGULANGAN BENCANA
1 Keberadaan persediaan logistik yang mencukupi di masing-masing klaster daerah rawan bencana
a. Ada dan jumlahnya cukup
b. Ada dan jumlahnya tidak cukup
c. Tidak ada persediaan logistik
2 Upaya program penguatan dan pemulihan sosial untuk korban bencana
a. Ada dan terealisasi secara rutin
b. Ada tapi tidak terealisasi secara rutin
c. Tidak ada upaya program penguatan dan pemulihan sosial untuk korban bencana
3 Persentase desa dan kelurahan tangguh bencana (Destana)
a. Persentase Destana > 50%
b. Persentase Destana 30 - 50%
c. Persentase Destana 10 - 29%
d. Persentase Destana <10%
Persentase desa dan kelurahan tangguh bencana (Destana) yang sudah menerapkan Standar Nasional
4 Indonesia/SNI sebagai acuan bersama dalam melakukan upaya pengelolaan resiko bencana di daerah
rawan bencana
a. Persentase Destana yang menerapkan SNI > 50%
b. Persentase Destana yang menerapkan SNI 30 - 50%
c. Persentase Destana yang menerapkan SNI 10 - 29%
d. Persentase Destana yang menerapkan SNI <10%
Adanya sistem monitoring dan evaluasi (Monev) program penanggulangan bencana daerah yang
1
dilakukan secara rutin
a. Ada dan rutin dilaksanakan
b. Ada tapi tidakrutin dilaksanakan
c. Tidak ada
7 PERINGATAN DINI
7.1 BENCANA ALAM:
7.1.1 KOMUNIKASI DAN INFORMASI
Keberadaan sarana penunjang dan SOP (Standard Operational Procedure) di Badan/unit Kerja
1
Penanggulangan Bencana Daerah
a. Ada sarana penunjang dan SOP yang ada sudah dijalankan semua stakeholder terkait
b. Ada sarana penunjang tapi SOP yang ada belum dijalankan semua stakeholder terkait
c. Tidak memiliki sarana penunjang dan tdak memiliki SOP
Adanya sistem peringatan dini terintegrasi sesuai ancaman bencana wilayahnya (EWS longsor, EWS
2
banjir, EWS tsunami)
a. Ada sistem peringatan dini terintegrasi dan berfungsi
b. Ada sistem peringatan dini terintegrasi tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada sistem peringatan dini terintegrasi
3 Adanya rambu dan papan informasi peringatan dini bencana
a. Ada rambu peringatan dini bencana, jumlahnya memadai yang dipasang di lokasi strategis
b. Ada rambu peringatan dini bencana, tapi jumlahnya terbatas
c. Tidak ada rambu peringatan dini bencana
4 Adanya lembaga yang bertugas memantau peringatan dini bencana
a. Ada lembaga pemantau peringatan dini bencana dan memiliki rencana kerja yang terealisasikan
b. Ada lembaga pemantau peringatan dini bencana tapi tidak memiliki rencana kerja yang terealisasikan
c. Tidak ada lembaga pemantau peringatan dini bencana
5 Pelaksanaan diseminasi informasi peringatan dini kepada stakeholder terkait dan masyarakat
a. Ada kegiatan diseminasi informasi peringatan dini bencana secara berkala
b. Ada kegiatan diseminasi informasi peringatan dini bencana tapi belum dilakukan secara berkala
c. Tidak ada kegiatan diseminasi informasi peringatan dini bencana
7.1.2 PETA RAWAN BENCANA
1 Keberadaan peta rawan bencana daerah
a. Ada peta rawan bencana yang terdokumentasikan dengan baik dan tersosialisasikan secara rutin
b. Ada peta rawan bencana tapi belum terdokumentasikan dengan baik dan belum tersosialisasikan
secara rutin
c. Tidak ada peta rawan bencana
2 Perencanaan wilayah/tata ruang yang telah mengacu pada peta rawan bencana
a. Semua perencanaan wilayah/tata ruang telah mengikuti peta rawan bencana
b. Sebagian perencanaan wilayah/tata ruang telah mengikuti peta rawan bencana
c. Tidak ada perencanaan wilayah/tata ruang telah mengikuti peta rawan bencana
7.2 BENCANA NON ALAM:
7.2.1 IMPLEMENTASI SISTEM KEWASPADAAN DINI DAN RESPON (SKDR)
Tersedianya SKDR sebagai sistem pemantauan perkembangan trend suatu penyakit menular yang potensial KL
1
B/wabah dari waktu ke waktu
a. Ada SKDR dan sistem pemantauannya berfungsi
b. Ada SKDR dan sistem pemantauannya tidak berfungsi
c. Tidak ada SKDR
2 Capaian Respon Alert (sinyal) SKDR
a. Capaian persentase Respon Alert >= 90%
b. Capaian persentase Respon Alert <= 90%
c. Tidak ada
8 PENINGKATAN KAPASITAS
8.1 SATUAN PENDIDIKAN AMAN BENCANA
Adanya penyelenggaraan program Satuan Pendidikan Aman Bencana (SPAB) dalam rangka meningkatkan keta
1
ngguhan satuan pendidikan setiap sekolah terhadap bencana
a. Ada
b. Tidak ada
2 Adanya fasilitas sarana prasarana pendidikan yang aman dari resiko bencana di setiap satuan pendidikan
a. Ada
b. Tidak ada
3 Adanya manajemen penanggulangan bencana di satuan pendidikan di daerah rawan bencana
a. Ada
b. Tidak ada
Adanya pendidikan pencegahan dan pengurangan resiko bencana di satuan pendidikan di daerah rawan
4
bencana
a. Ada
b. Tidak ada
Adanya sosialisasi bimtek SPAB (Sekolah Pendidikan Aman Bencana) ke sekolah-sekolah daerah rawan
5
bencana oleh fasilitator
a. Ada dan dilakukan secara rutin
b. Ada tapi belum dilakukan secara rutin
c. Tidak ada sosialisasi
Memiliki program Tagana Masuk Sekolah (TMS)/ lainnya sebagai upaya untuk menyiapkan generasi sadar benc
6
ana sejak dini
a. Ada
b. Tidak ada
7 Integrasi Satuan Pendidikan Aman Bencana berbasis gugus depan pramuka
a. Ada dan dilakukan intagrasi
b. Ada tapi belum dilakukan integrasi
c. Tidak ada
8 Keberadaan tenaga pendidik dalam program kegiatan tanggap bencana
a. Ada tenaga pendidik yang didukung pemerintah daerah
b. Ada tenaga pendidik yang didukung pemerintah pusat dan relawan
c. Ada tenaga pendidik yang didukung oleh relawan saja
d. Tidak ada tenaga pendidik
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT TENTANG PENANGGULANGAN BENCANA (MASYARAKAT
8.2
TANGGAP BENCANA)
Memiliki Forum Pengurangan Risiko Bencana (FPRB) sebagai upaya pemberdayaan masyarakat dalam
1
penanggulangan bencana di Kawasan Rawan Bencana (KRB)
a. Ada, kegiatannya aktif dan rutin
b. Ada, tapi kegiatannya tidak aktif dan rutin
c. Tidak ada
9.1 DOKUMEN TEKNIS KEBENCANAAN
Keberadaan dokumen teknis kebencanaan yang terbaru (dokumen rencana kajian risiko bencana, rencana penan
1
ggulangan bencana, rencana kontingensi bencana)
9.1 DOKUMEN TEKNIS KEBENCANAAN
a. Ada, memiliki dokumen teknis yang lengkap dan selalu update/terbarukan
b. Ada, tapi dokumen teknisnya kurang lengkap dan tidak update/terbarukan
c. Tidak ada
9.2 KERJASAMA DAERAH YANG BERBATASAN DALAM PENANGGULANGAN BENCANA
Melakukan kerjasama dengan pemerintah daerah lain yang berbatasan dengan Kawasan Rawan Bencana
1
(KRB) dalam upaya penanggulangan bencana
a.Ada kerjasama
b. Tidak ada kerjasama
Jumlah kerjasama dalam upaya penanggulangan bencana dengan pihak lain (Melampirkan dokumen
2
kerjasama/MOU)
a. Lebih dari 5 pihak
b. 3-5 pihak
c. 1-3 pihak
d. Tidak ada kerjasama dengan pihak lain
KAMPANYE EDUKASI DAN SOSIALISASI TENTANG PENANGGULANGAN BENCANA UNTUK
9.3
MENUMBUHKAN BUDAYA SADAR BENCANA
1 Intensitas pelaksanaan kampanye, edukasi dan sosialisasi selama 1 tahun terakhir
a. Kegiatannya meningkat dibandingkan tahun lalu
b. Kegiatannya sama dengan tahun lalu
c. Kegiatannya menurun dibandingkan tahun lalu
d. Tidak ada kegiatan
Keterlibatan pelaku penanggulangan bencana (konsep pentahelix) dalam pelaksanaan kampanye, edukasi dan so
2
sialisasi bencana
a. Semua unsur masyarakat ikut terlibat secara aktif dalam kegiatan kampanye, edukasi dan sosialisasi
bencana
b. Sebagian unsur masyarakat ikut terlibat secara aktif dalam kegiatan kampanye, edukasi dan sosialisasi
bencana
c. Tidak ada unsur masyarakat yang ikut terlibat secara aktif dalam kegiatan kampanye, edukasi dan
sosialisasi bencana
100
50
0
100
50
0
100
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
25
0
100
50
100
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
0
100
50
0
100
50
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
25
0
100
50
25
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
25
0
100
50
100
0
100
75
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
25
0
100
50
25
0
100
50
25
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
0
100
50
25
0
100
50
25
0
100
0
100
50
0
100
50
0
100
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
25
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
0
100
0
100
0
100
0
100
50
0
100
0
100
50
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
0
100
50
25
0
100
50
25
0
100
50
0
6. TATANAN TRANSPORTASI DAN TERTIB LALU LINTAS JALAN

1 KOMITMEN DAERAH
1.1 REGULASI DAERAH
1 Adanya regulasi tentang Kawasan Transportasi Perkotaan dan Tata Tertib Lalu Lintas Jalan
a. Peraturan Daerah 100
b. Peraturan Kepala Daerah 50
c. Instruksi/Keputusa Kepala Daerah/Surat Edaran 25
1.2 PERENCANAAN DAERAH
Kawasan Transportasi Perkotaan dan Tata Tertib Lalu Lintas masuk ke dalam RPJMD/
1
Renstra/RKPD
a. Ya, masuk dalam RPJMD, Renstra, RKPD, RKA 100
b. Ya, masuk dalam RPJMD, Renstra 50
c. Ya, masuk dalam RPJMD 25
d. Tidak masuk satu pun 0
RENCANA AKSI KESELAMATAN LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN KABUPA
1.3
TEN/KOTA
1 Adanya Forum LLAJ
a. Ada Forum LLAJ dan semua stakeholder terlibat aktif 100
b. Ada Forum LLAJ, namun hanya sebagian stakeholder terlibat aktif 50
c. Ada Forum LLAJ, namun tidak aktif 25
d. Tidak Ada Forum LLAJ 0
2 PELAYANAN ANGKUTAN UMUM

TERPENUHINYA PERSYARATAN KENDARAAN UMUM YANG BERSIH DAN
2.1
HYGIENIS, SERTA BEBAS ROKOK
1 Persentase kendaraan angkutan umum yang menerapkan K3 dan kesehatan lingkungan
a. >80% menerapkan K3 dan kesehatan lingkungan 100
b. 50-80% menerapkan K3 dan kesehatan lingkungan 50
c. < 50% menerapkan K3 dan kesehatan lingkungan 25
d. Tidak menerapkan K3 dan kesehatan lingkungan 0
2.2 TERPENUHINYA PERSYARATAN KENDARAAN LAIK JALAN
1 Persentase kendaraan umum yang laik jalan dan memiliki BLUe
a. >80% dari jumlah kendaraan 100
b. 50-80% dari jumlah kendaraan 50
c. < 50% dari jumlah kendaraan 0
2 Adanya bengkel pemantau emisi gas buang
a. Ada dari pemerintah, swasta dan terakreditasi 100
b. Ada dari pemerintah/swasta dan terakreditasi 50
c. Ada dari pemerintah/swasta namun tidak terakreditasi 25
d. Tidak ada 0
2.3 JAMINAN KESELAMATAN ANGKUTAN BARANG DAN ORANG
Pencapaian tingkat fatalitas akibat kecelakaan dan biaya sosial sebagai dampak
1
kecelakaan lalu lintas setahun terakhir
a. Pencapaian tingkat fatalitas menurun dibandingkan tahun lalu 100
b. Pencapaian tingkat fatalitas sama dengan tahun lalu 50
c. Pencapaian tingkat fatalitas meningkat dibandingkan tahun lalu 0
2 Jumlah kejadian kecelakaaan lalu lintas
a. Menurun 100
b. Meningkat 0
3 Kecepatan pembayaran Jasa Raharja
a. 24 jam 100
b. 2 hari 50
c. > 2 hari 0
2.5 PENGEMBANGAN ANGKUTAN UMUM
1 Adanya trayek perintis di kabupaten/kota dalam setahun terakhir ini
a. Ada, sudah berjalan 100
b. Ada, masih dalam perencanaan 50
c. Tidak ada 0
2 Adanya subsidi/implementasi angkutan umum
a. Ada, sudah berjalan 100
b. Ada, masih dalam perencanaan 50
c. Tidak ada 0
3 PELAYANAN TERMINAL DAN FASILITAS PENDUKUNG
3.1 PELAYANAN TERMINAL
1 Keberadaan petugas terminal (dishub, kesehatan, kepolisian)
a. Ada, dan bertugas 16 - 24 jam. 100
b. Ada, dan bertugas antara 11 - 15 jam 50
c. Ada, dan bertugas antara 5 - 10 jam 25
d.. Ada, dan bertugas kurang dari 5 jam 0
2 Keberadaan fasilitas istirahat awak kendaraan
a. Ada, Berfungsi dan Bersih 100
b. Ada, Berfungsi tapi tidak bersih 50
c. Ada, Tidak Berfungsih tapi Bersih 25
d. Ada, Tidak Berfungsi dan Tidak Bersih 0
3 Melakukan pemantauan kualitas udara ambien
a. Minimal 6 bulan sekali 100
b. 1 tahun sekali 50
c. Lebih jarang atau tidak tentu waktunya 25
d. Tidak melakukan 0
3.2 KELAIKAN TERMINAL
1 Jumlah terminal yang memenuhi laik sehat
a. Seluruh terminal memenuhi laik sehat 100
b. Sebagian terminal memenuhi laik sehat 50
c. Terminal tidak memenuhi laik sehat 0
2 Adanya larangan merokok di area terminal
a. Ada, dan sudah tidak ada yg merokok 100
b. Ada, tetapi masih ada yang merokok 50
c. Tidak ada 0
3.3 KEAMANAN DARI TINDAK KRIMINAL
1 Kasus kriminalitas di teminal
a. Berkurang 100
b. Sama dengan tahun sebelumnya 50
c. Meningkat dibanding tahun sebelumnya 0
3.4 HALTE
1 Persentase halte yang memenuhi syarat
a. 80-100% 100
b. 60-79% 50
c. 40-59% 25
d. <40% 0
2 Persentase halte yang berfungsi
a. 80-100% 100
b. 60-79% 50
c. 40-59% 25
d. <40% 0
4 TINGKAT RAWAN KECELAKAAN
4.1 PERTOLONGAN YANG CEPAT DARI KECELAKAAN
1 Kepemilikan sistem layanan pertolongan kecelakaan yang cepat
a. Memiliki dan mudah dihubungi 100
b. Memiliki tapi tidak mudah dihubungi 50
c. Tidak memiliki 0
2 Pemetaan dan penanganan daerah rawan kecelakan
a. Didata dan Ditangani dengan baik 100
b. Didata namun belum ditangani dengan baik 50
c. Tidak didata dan tidak Ditangani dengan baik 0
4.5 KEAMANAN DALAM PELINTASAN SEBIDANG
1 Adanya pengamanan perlintasan sebidang
a. Ya dan berfungsi 100
b. Ya namun tidak berfungsi 50
c. Tidak ada 0
5 PENATAAN
5.1 TINGKAT KEPADATAN KENDARAAN/KEMACETAN
1 Jumlah titik kemacetan
a. Berkurang 100
c. Meningkat 0
2 Pemanfaatan teknologi informasi dan komunikasi (contoh : CCTV, ATCS yang terintegrasi)
a. Ada dan berfungsi maksimal 100
b. Ada namun tidak berfungsi maksimal 50
c. Tidak ada 0
3 Memiliki Manajemen Rekayasa Lalu Lintas (MRLL) di lokasi yang padat lalu lintas
a. Ya dan berjalan 100
b. Ya namun tidak berjalan 50
c. Tidak ada 0
6 TERTIB LALU LINTAS DAN KESELAMATAN
6.1 GERAKAN DISIPLIN BERLALU LINTAS
1 Adanya pelaksanaan program gerakan disiplin berlalu lintas yang rutin dalam setahun terakhir
a. Ada dan melibatkan sektor terkait serta masyarakat 100
b. Ada namun tidak melibatkan sektor terkait serta masyarakat 50
c. Tidak ada 0
2 Adanya Kegiatan Sosialisasi Keselamatan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan
a. Ada dan rutin 100
b. Ada namun tidak rutin 50
c. Tidak ada 0
6.2 PENGATURAN FASILITAS PENDUKUNG JALAN
1 KeberadaanTrotoar termasuk bagi penyandang disabilitas
a. Ada dan berfungsi 100
b. Ada namun tidak berfungsi 50
c. Tidak ada 0
2 Jumlah titik fasilitas jalur sepeda
a. Meningkat 100
c. Menurun 0
3 Persentase pemanfaatan fasilitas penyeberangan orang
a. ≥ 80% 100
b. 50% - 79% 50
c. ≤ 25% 0
6.3 PELANGGARAN LALU LINTAS
1 Jumlah pelanggaran lalu lintas dalam 1 tahun
a. Menurun 100
b. Meningkat 0
6.4 UPAYA PENURUNAN KECELAKAN
1 Sosialisasi etika berlalu lintas yang melibatkan pihak sekolah dalam setahun terakhir
a. Rutin dan terdokumentasi dengan baik 100
b. Rutin namun tidak terdokumentasi dengan baik 50
c. Tidak rutin tapi terdokumentasi 25
d. Tidak rutin dan tidak terdokumentasi 0
e. Tidak ada
2 Sosialisasi aspek hukum berlalu lintas
a. Rutin dan terdokumentasi dengan baik 100
b. Rutin namun tidak terdokumentasi dengan baik 50
c. Tidak rutin tapi terdokumentasi 25
d. Tidak rutin dan tidak terdokumentasi 0
3 Penggunaan sepeda sebagai moda transportasi (PINDAH ke POIN 5)
a. Meningkat 100
c. Menurun 0
7 KEMASYARAKATAN
7.1 EDUKASI
1 Adanya kegiatan Polisi Cilik
a. Ada, rutin dilaksankan 100
b. Ada namun tidak rutin 50
c. tidak ada 0
2 Edukasi tanggap tertib lalu lintas di desa, kampung, sekolah dan pontren, panti asuhan dll.
a. Ada dan meningkat jumlah lokus yang diedukasi 100
b. Ada namun tetap jumlah lokus yang diedukasi 50
c. Tidak ada 0
8 PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN COVID-19 DAN PANDEMIK LAINNYA
8.1 PROTOKOL KESEHATAN COVID-19
Terminal memiliki Rencana Aksi dan menerapkan Protokol kesehatan COVID-19
1
dan pandemik lainnya
a. Seluruh terminal menerapkan protokol kesehatan 100
b. Hanya sebagian terminal menerapkan protokol kesehatan 50
c. Terminal tidak menerapkan protokol kesehatan 0
Persentase angkutan umum yang menerapkan Protokol kesehatan COVID-19
2
dan pandemik lainnya
a. >80% dari jumlah kendaraan 100
b. 50-80% dari jumlah kendaraan 50
c. < 50% dari jumlah kendaraan 0
3
dan pandemik lainnya oleh Pemerintah Daerah
a Ya, sudah aktif dan berjalan 100
b. Ya, masih dalam pembahasan 50
c. Tidak ada 0
7. TATANAN PERKANTORAN, PERINDUSTRIAN (IKM) DAN UMKM

1 KOMITMEN DAERAH
1.1 REGULASI DAERAH
1 Adanya peraturan daerah tentang Kawasan Perkantoran, Perindustrian (IKM) dan UMKM
c. Instruksi/Keputusa Kepala Daerah/Surat Edaran 0
1.2 PERENCANAAN DALAM RPJMD
Kegiatan penyelenggaraan Kawasan Perkantoran, Perindustrian (IKM) dan UMKM
1
masuk dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah/RPJMD
b. Ya, masuk dalam RPJMD, Renstra 50
d. Tidak memiliki dokumen 0
2 PERKANTORAN
2.1 KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
1 Persentase kantor yang telah menerapkan K3
a. >80% Kantor telah menerapkan K3 100
b. 50-80% Kantor telah menerapkan K3 50
c. < 50% Kantor telah menerapkan K3 0
2 Angka kecelakaan kerja di perkantoran setahun terakhir
a. Menurun dibandingkan tahun lalu disertai bukti dokumen 100
b. Menurun dibandingkan tahun lalu tanpa bukti dokumen 50
c. Sama dengan tahun lalu disertai bukti dokumen 25
d. Sama dengan tahun lalu tanpa bukti dokumen 0
3 Kantor yang memfasilitasi kegiatan aktivitas fisik/olahraga
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak 0
4 Persentase perkantoran yang telah memfasilitas pemeriksaan kesehatan pada pegawainya
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
5 Persentase kantor yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
6 Persentase kantor yang memiliki ruang laktasi
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
2.2 DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
1 Persentase kantor yang memiliki Dokumen UKL,UPL
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
2 Persentase kantor yang menerapkan eco office
a. >80% menerapkan eco office 100
b. 50-80% menerapkan eco office 50
c. < 50% menerapkan eco office 25
d. Tidak ada 0
3 PERINDUSTRIAN IKM (INDUSTRI KECIL DAN MENENGAH):
Memiliki produk unggulan daerah
1 sesuai dengan klasifikasi baku lapangan usaha dalam bentuk Sentra Industri Kecil dan Industr
i Menengah (SIKIM)
a. Memiliki > 3 produk unggulan 100
b. Memiliki 2-3 produk unggulan 50
c. Hanya memilki 1 produk unggulan 0
2 Jumlah unit usaha industri kecil dan menengah kabupaten kota setahun terakhir
a. Meningkat dibandingkan tahun lalu 100
b. Sama dengan tahun lalu 50
c. Menurun dibandingkan tahun lalu 0
KOORDINASI DENGAN PROVINSI TERKAIT PENGAWASAN KEGIATAN INDUS
3.2
TRI BESAR YANG ADA DI WILAYAH KAB KOTA
Adanya kegiatan koordinasi dengan Provinsi terkait pengawasan kegiatan industri besar yang
1
ada diwilayah kab/kota (Melampirkan bukti dokumen)
a. Ya dan terdokumentasi dengan baik 100
b. Ya namun tidak terdokumentasi dengan baik 50
c. Ya namun tidak terdokumentasi 25
d. Tidak ada 0
3.3 INDUSTRI KECIL DAN MENENGAH SEHAT
Jumlah Industri kecil dan menengah sehat (Menyelenggarakan program Kesehatan Keselamat
1
an Kerja/K3)
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
3.4 KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN INDUSTRI
1 Kualitas media lingkungan di lokasi industri yang memenuhi syarat 100
c. Menurun dibandingkan tahun lalu
2 Pembinaan dan pengawasan dilokasi Industri
a. Ada dilakukan secara rutin 100
b. Ada, tapi tidak dilakukan secara rutin 50
c. Tidak Ada 0
3.5 INDUSTRI HIJAU
Pemanfaatan kembali material dan sumber daya yang digunakan melalui konsep 4R oleh Indu
1
stri kecil dan menengah
a. Ada dilakukan secara rutin 100
b. Ada, tapi tidak dilakukan secara rutin 50
c. Tidak Ada 0
2 Menerapkan strategi penanganan limbah
a. Ya 100
b. Tidak 0
3.6 DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
Persentase Kawasan industri kecil menengah kabupaten kota yang sudah memiliki
1 dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup (UPL)
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
2 Kasus UKL/UPL setahun terakhir
a. Menurun dibandingkan tahun lalu 100
c. Meningkat dibandingkan tahun lalu 0
3.7 PELAYANAN KESEHATAN DAN POS USAHA KESEHATAN KERJA (UKK)
1 Persentase IKM yang memiliki pelayanan kesehatan/ pos UKK
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
2 Jumlah pos UKK setahun terakhir
3.8 CORPORATE SOCIAL RESPONSIBILITIES (CSR)
Jumlah program pemberdayaan masyarakat melalui Corporate Social Responsibilities /
1
CSR untuk industri kecil menengah setahun terakhir
4 USAHA MIKRO, KECIL DAN MENENGAH (UMKM)
4.1 IZIN DAN PENGEMBANGAN USAHA
1 Persentase UMKM yang telah memiliki ijin UMKM setahun terakhir
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
2 Persentase jumlah usaha yang berhasil melakukan pengembangan usaha
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
Adanya kegiatan pemberdayaan masyarakat di bidang sosial dan lingkungan yang dilakukan s
3
ecara rutin
b. Ya namun tidak terdokumentasi dengan baik 50
c. Ya namun tidak terdokumentasi 25
d. Tidak ada 0
4.2 UMKM SEHAT
1 Jumlah UMKM yang menerapkan standar K3
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
2 Jumlah kecamatan yang melakukan penataan sentra makanan jajanan
a. lebih dari 75% total kecamatan 100
b. 50-75% total kecamatan 50
c. kurang dari 50% total kecamatan 0
Jumlah UMKM Sentra Makanan Jajanan dan Kantin yang terstikerisasi higiene sanitasi
3
pangan
a. lebih dari 75% 100
b. 50-75 % 50
c. kurang dari 50% total kecamatan 0
4.3 SENTRALISASI UMKM
1 Upaya pemusatan UMKM berdasarkan kluster daerah dan komoditas
a. Ya, ada dokumen perencanan dan terealisasi 100
b. Ya, ada dokumen perencaan namun terealisasi hanya sebagian 50
c. Ya, ada dokumen perencanan namun tidak terealisasi 25
d. Tidak Ada 0
4.4 KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN UMKM
Persentase UMKM yang sudah menerapkan standar kesehatan lingkungan kerja yang memenu
1
hi syarat
a. >80% 100
b. 50-80% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
2 Jumlah pembinaan dan pengawasan di lokasi UMKM
a. >80% UMKM dilakukan pembinaan dan pengawasan 100
b. 50-80% UMKM dilakukan pembinaan dan pengawasan 50
c. < 50% UMKM dilakukan pembinaan dan pengawasan 25
d. Tidak dilakukan pembinaan dan pengawasan 0
4.5 PELAYANAN KESEHATAN DAN POS USAHA KESEHATAN KERJA (UKK)
1 Persentase UMKM yang memiliki pelayanan kesehatan/ pos UKK
a. >80% yang memiliki pelayanan kesehatan/ pos UKK 100
b. 50-80% yang memiliki pelayanan kesehatan/ pos UKK 50
c. < 50% yang memiliki pelayanan kesehatan/ pos UKK 25
d. Tidak ada 0
2 Jumlah pos UKK setahun terakhir
5 PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN COVID-19 DAN PANDEMIK LAINNYA
5.1 PROTOKOL KESEHATAN COVID-19
Persentase Perkantoran, Perindustrian dan UMKM yang memiliki Rencana Aksi dan
1
menerapkan Protokol COVID-19 dan pandemik lainnya
a. 100% 100
b. 75 - 99% 50
c. 50 - 74% 25
d. < 50% 0
2
dan pandemik lainnya oleh Pemerintah Daerah
c. Tidak ada 0
8. TATANAN PARIWISATA

1 KOMITMEN PEMERINTAH TERKAIT PARIWISATA
1.1 REGULASI TERKAIT PARIWISATA
Adanya regulasi Rencana Induk Pengembangan Pariwisata Daerah Kabupaten Kota
1
(RIPPARDA)
c. Instruksi/Keputusan Kepala Daerah/Surat Edaran 25
2 RIPPARDA masuk dalam RPJMD/Renstra/RKPD
b. Ya, masuk dalam RPJMD dan Renstra 50
d. Tidak masuk dalam RPJMD/Renstra/RKPD 0
1.2 DESA WISATA
Adanya desa wisata yang dikelola oleh Lembaga Pemasyarakatan Masyarakat Desa
1
(LPMD)
a. Ada, jumlah meningkat dari tahun sebelumnya dan disertai bukti dokumen 100
b. Ada, jumlah meningkat dari tahun sebelumnya tapi tidak disertai bukti dokumen 50
c. Ya dan jumlah tetap 25
d. Ya, namun menurun dari tahun sebelumnya 0
2 INFORMASI PARIWISATA & KESEHATAN
2.1 ADANYA INFORMASI PARIWISATA
1 Tersedianya informasi pariwisata di tempat umum (hotel, bandara/pelabuhan, dll)
a. Ada, informasi tersedia di seluruh tempat umum 100
b. Ada, tapi informasi hanya ada di sebagian tempat umum 50
c. Tidak ada informasi 0
2.2 KALENDER EVENT KEGIATAN PARIWISATA
1 Adanya kalender kegiatan pariwisata selama setahun terakhir
a. Ada, dan semua kalender kegiatan pariwisata berjalan secara aktif 100
b. Ada, tapi tidak semua kalender kegiatan pariwisata berjalan secara aktif 50
c. Tidak ada kalender kegiatan pariwisata 0
3 SARANA PARIWISATA
3.1 SERTIFIKAT LAIK SEHAT SARANA AKOMODASI PARIWISATA
1 Persentase sarana akomodasi pariwisata yang laik sehat
a. Seluruh sarana akomodasi laik sehat 100
b. 71-99% sarana akomodasi laik sehat 75
c. 51-70% sarana akomodasi laik sehat 50
d. 25-50% sarana akomodasi laik sehat 25
e. kurang dari 25% sarana akomodasi laik sehat 0
3.2 SERTIFIKAT LAIK HYGIENE RESTORAN
1 Persentase restoran yang laik hygiene
a. Seluruh restoran laik hygiene 100
b. 71-99% restoran laik hygiene 50
c. 51-70% restoran laik hygiene 25
d. 25-50% restoran laik hygiene 0
3.2 SERTIFIKAT LAIK HYGIENE RESTORAN
1 Persentase restoran yang laik hygiene
a. Seluruh restoran laik hygiene 100
b. 71-99% restoran laik hygiene 75
c. 51-70% restoran laik hygiene 50
d. 25-50% restoran laik hygiene 25
e. kurang dari 25% restoran laik hygiene 0
3.3 DAYA TARIK WISATA (DTW) YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
1 Persentase DTW yang memenuhi syarat kesehatan
a. Seluruh DTW memenuhi syarat kesehatan 100
b. 71-99% DTW memenuhi syarat kesehatan 50
c. 51-70% DTW memenuhi syarat kesehatan 25
d. 25-50% DTW memenuhi syarat kesehatan 0
3.4 IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI DAYA TARIK WISATA
1 Jumlah DTW yang mengimplementasi kawasan tanpa rokok (KTR)
a. Semua DTW mengimplementasikan KTR 100
b. Sebagian DTW mengimplementasikan KTR 50
c. Tidak ada DTW yang mengimplementasikan KTR 0
3.5 AKSES TELEKOMUNIKASI
1 Memiliki akses telekomunikasi di lokasi pariwisata
a. Ada, berfungsi aktif dan dapat diakses 100
b. Ada namun sulit diakses 50
c. Tidak ada 0
3.6 FASILITAS ALAT PEMBAYARAN/TRANSAKSI
1 Keberadaan Fasilitas Alat Pembayaran
a. Ada, berfungsi aktif dan mudah diakses 100
b. Ada namun sulit diakses 50
c. Tidak ada 0
3.7 SARANA AKSES TRANSPORTASI YANG LAYAK
1 Keberadaan sarana akses transportasi yang layak
a. Ya, sarana akses transportasi ke DTW dinilai layak 100
b. Ya, sarana akses transportasi ke DTW dinilai belum layak 50
c. Tidak ada sarana akses transportasi 0
3.8 RAMAH DIFABEL
1 Persentase DTW yang ramah difabel
b. 50-74% 50
c. Kurang dari 50% 25
d. Tidak ada 0
4 KUNJUNGAN WISATAWAN
4.1 JUMLAH WISATAWAN (Wisman dan Winus)
1 Jumlah wisatawan yang berkunjung dalam setahun terakhir
a. Meningkat dibandingkan tahun sebelumnya disertai bukti dokumen 100
b. Meningkat dibandingkan tahun sebelumnya tanpa disertai bukti dokumen 75
c. Sama dengan tahun sebelumnya, disertai bukti dokumen 50
d. Sama dengan tahun sebelumnya tanpadisertai bukti dokumen 25
e. Menurun dibandingkan tahun sebelumnya 0
4.2 LAMA TINGGAL WISATAWAN
1 Lama tinggal wisatawan yang berkunjung dalam setahun terakhir
e. Menurun dibandingkan tahun sebelumnya 0
4 KUNJUNGAN WISATAWAN
4.3 ASURANSI KESELAMATAN
1 DTW menyediakan asuransi keselamatan bagi wisatawan
a. Seluruh DTW menyediakan asuransi bagi wisatawan 100
b. Tidak semua DTW menyediakan asuransi 50
c. Tidak ada DTW yang menyediakan asuransi 0
4.3 KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
1 Persentase DTW yang menerapkan K3
a. > 80% DTW menerapkan K3 100
b. 51% - 80% DTW menerapkan K3 50
c. 25% - 50% DTW menerapkan K3 25
d. < 25% DTW menerapkan K3 0
4.4 KOMPETENSI TIM PENYELAMAT
1 Jumlah tim penyelamat yang memiliki sertifikat pelatihan P3K atau basic life support
a. Seluruh tim penyelamat memiliki sertifikat 100
b. Tidak semua tim penyelamat memiliki sertifikat 50
c. Tidak ada tim penyelamat yang memiliki sertifikat 0
4.5 PENURUNAN KASUS KECELAKAAN DI DAYA TARIK WISATA
1 Jumlah kasus kecelakaan di daya tarik wisata dalam setahun terakhir
a. Tidak ada kasus kecelakaan 100
b. Menurun dibandingkan tahun sebelumnya 50
c. Sama dengan tahun sebelumnya 25
d. Meningkat dibandingkan tahun sebelumnya 0
5 KEAMANAN DI DAYA TARIK WISATA
KEBERADAAN PETUGAS KEAMANAN/POLISI PARIWISATA/
5.1
SATPAM DI DAYA TARIK WISATA
Adanya kerjasama dengan Petugas Keamanan (Polisi Pariwisata, Satpam/Masyarakat
1
yang ditunjuk)
a. Ya, pada semua daya tarik wisata disertai bukti dokumen 100
b. Ya, pada semua daya tarik wisata tanpa disertai bukti dokumen 75
c. Ya, namun belum di semua daya tarik wisata disertai bukti dokumen 50
d. Ya, namun belum di semua daya tarik wisata tanpa disertai bukti dokumen 25
e. Tidak ada 0
5.2 KASUS GANGGUAN KEAMANAN DI DAYA TARIK WISATA
1 Jumlah gangguan keamanan di daya tarik wisata dalam setahun terakhir
a. Menurun dibandingkan tahun sebelumnya disertai bukti dokumen 100
b. Menurun dibandingkan tahun sebelumnya tanpa disertai bukti dokumen 75
c. Sama dengan tahun sebelumnya disertai bukti dokumen 50
d. Sama dengan tahun sebelumnya tanpa disertai bukti dokumen 25
e. Meningkat dibandingkan tahun sebelumnya 0
2 Adanya CCTV di DTW
a. Seluruh DTW memasang CCTV, disertai bukti dokumen 100
b. Seluruh DTW memasang CCTV, tanpa disertai bukti dokumen 75
c. Tidak semua DTW memasang CCTV, diserta bukti dokumen 50
d. Tidak semua DTW memasang CCTV , tanpa disertai bukti dokumen 25
e. Tidak ada DTW memasang CCTV 0
6 PELAYANAN KESEHATAN
6.1 INFORMASI TENTANG FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT
Jumah DTW yang menyediakan informasi fasilitas kesehatan untuk wisatawan di daya
1
tarik wisata
a. Seluruh DTW menyediakan informasi fasilitas kesehatan 100
b. Tidak semua DTW menyediakan informasi fasilitas kesehatan 50
c. Tidak ada DTW yang menyediakan informasi fasilitas kesehatan 0
6.2 FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
1 Jumlah DTW yang menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan
a. Seluruh DTW menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan 100
b. Tidak semua DTW menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan 50
c. Tidak ada DTW yang menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan 0
6.3 PARIWISATA HIJAU - RAMAH LINGKUNGAN :
1 Jumlah DTW yang melaksanakan program ramah lingkungan
a. Seluruh DTW melaksanakan program ramah lingkungan 100
b. Tidak semua DTW melaksanakan program ramah lingkungan 50
c. Tidak ada DTW yang melaksanakan program ramah lingkungan 0
7 PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
7.1 KEBERADAAN POKDARWIS, BUMDES
Keberadaan rencana kerja dan implementasi program pengembangan Kelompok Sadar
1
Wisata (Pokdarwis, Bumdes)
a. Ada dan terealisasi seluruh kegiatan 100
b. Ada tapi terealisasi hanya sebagian kegiatan 50
c. Tidak ada rencana kerja 0
2 Jumlah Pokdarwis
e. Tidak ada Pokdarwis 0
7.2 PENGGIAT PARIWISATA
1 Keberadaan penggiat pariwisata yang aktif setahun terakhir
b. Ya namun belum terdokumentasi dengan baik 50
c. Tidak ada 0
PEMBINAAN TERHADAP KELOMPOK MASYARAKAT SEKITAR DAYA TARIK
7.3 WISATA (KELOMPOK TARI, KELOMPOK SENI, PEDAGANG AKSESORIS,
KULINER DLL)
Pembinaan kesehatan terhadap kelompok masyarakat sekitar daya tarik wisata (kelompok tari
1
, kelompok seni, pedagang aksesoris, kuliner dll) setahun terakhir
b. Ya namun belum terdokumentasi dengan baik 50
c. Tidak ada 0
2 Dilakukan Stikerisasi pada Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) yang memenuhi syarat
a. Semua TPP yang memenuhi syarat sudah dilakukan stikerisasi 100
b. Sebagian TPP sudah dilakukan stikerisasi 50
c. Belum dilakukan 0
7.4 ASOSIASI PARIWISATA
1 Keberadaan asosiasi pariwisata
a. Ya 100
b. Tidak 0
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN COVID-19 dan PENYAKIT POTENSI
8
PANDEMIK LAINNYA
8.1 PENERAPAN PROTOKOL COVID-19
Destinasi pariwisata memiliki Rencana Aksi dan menerapkan Protokol COVID-19
1
untuk kepariwisataan
a Ya, dan sudah diterapkan 100
b. Ya, tapi belum diterapkan 50
c. Tidak ada rencana aksi 0
2
oleh Pemerintah Daerah/pengelola destinasi pariwisata
c. Tidak ada 0
9. TATANAN RUMAH IBADAH

1 KOMITMEN DAERAH
1.1 RUMAH IBADAH TERDAFTAR
1 Persentase rumah ibadah yang terdaftar
a. > 75% rumah ibadah terdaftar 100
b. 50 - 75% rumah ibadah terdaftar 50
c. 25 - 49% rumah ibadah terdaftar 25
d. < 25% rumah ibadah terdaftar 0
1.2 PEMBINAAN PEMERINTAH DAERAH BAGI RUMAH IBADAH
1 Frekuensi pembinaan pemerintah daerah bagi rumah ibadah
a. Tiga bulan sekali 100
b. Enam bulan sekali 50
c. Setahun sekali 25
d. Tidak pernah dilakukan 0
Adanya bantuan pemerintah daerah dalam bentuk pendanaan bagi rumah ibadah dari
2
pemerintah daerah
a. Ya 100
b. Tidak ada 0
2 KONDISI RUMAH IBADAH
2.1 SYARAT KESEHATAN UNTUK RUMAH IBADAH
1 Persentase rumah ibadah yang memenuhi syarat kesehatan
a. > 80% rumah ibadah yang memenuhi syarat kesehatan 100
b. 60 - 80% rumah ibadah yang memenuhi syarat kesehatan 50
c. 25 - 59% rumah ibadah yang memenuhi syarat kesehatan 25
d. < 25% rumah ibadah yang memenuhi syarat kesehatan 0
2.2 RUMAH IBADAH RAMAH LINGKUNGAN
1 Pesentase rumah ibadah yang ramah lingkungan
a. > 75% ramah lingkungan 100
b. 50 - 75% ramah lingkungan 50
c. 25 - 49% ramah lingkungan 25
d. < 25% ramah lingkungan 0
2 KONDISI RUMAH IBADAH
2.3 LARANGAN MEROKOK
1 Persentase rumah ibadah yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
a. > 75% menerapkan KTR 100
b. 50 - 75% menerapkan KTR 50
c. 25 - 49% menerapkan KTR 25
d. < 25% menerapkan KTR 0
2.4 AKTIVASI RUMAH IBADAH
1 Rumah ibadah yang menyediakan ruang konsultasi bagi jamaahnya
a. > 75% menyediakan ruang konsultasi 100
b. 50 - 75% menyediakan ruang konsultasi 50
c. 25 - 49% menyediakan ruang konsultasi 25
d. < 25% menyediakan ruang konsultasi 0
2 Rumah ibadah yang memiliki pengembangan ekonomi (Menunjukkan bukti dokumentasi)
a. > 75% memiliki area pengembangan ekonomi 100
b. 50 - 75% memiliki area pengembangan ekonomi 50
c. 25 - 49% memiliki area pengembangan ekonomi 25
d. < 25% memiliki area pengembangan ekonomi 0
3 Rumah ibadah yang memiliki penanganan sosial (Menunjukkan bukti dokumentasi)
a. > 75% memiliki penanganan sosial 100
b. 50 - 75% memiliki penanganan sosial 50
c. 25 - 49% memiliki penanganan sosial 25
d. < 25% memiliki penanganan sosial 0
3 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN COVID-19
3.1 PENERAPAN PROTOKOL COVID 19
1 Persentase rumah ibadah yang menerapkan Protokol COVID-19 untuk jamaahnya
a. > 75% rumah ibadah menerapkan protokol COVID-19 100
b. 50 - 75% rumah ibadah menerapkan protokol COVID-19 50
c. 25 - 49% rumah ibadah menerapkan protokol COVID-19 25
d. < 25% rumah ibadah menerapkan protokol COVID-19 0
Pembinaan dan pendampingan penerapan Protokol COVID-
2
19 oleh Pemerintah Daerah/ pengelola rumah ibadah
a. Tiga bulan sekali 100
b. Enam bulan sekali 50
c. Setahun sekali 25
d. Tidak pernah dilakukan 0
Persentase rumah ibadah yang memiliki Satuan Tugas COVID-19 dalam
3
pelaksanaan Protokol COVID-19
a. > 75% memiliki Satuan Tugas COVID-19 100
b. 50 - 75% memiliki Satuan Tugas COVID-19 50
c. 25 - 49% memiliki Satuan Tugas COVID-19 25
d. < 25% memiliki Satuan Tugas COVID-19 0
10. TATANAN KABUPATEN/KOTA PINTAR
1 PENYELENGGARAAN SMART CITY
1.1 KEBIJAKAN SMART CITY
Keberadaan regulasi yang mendorong penerapan sistem informasi dalam penyelengaraan
1
daerah untuk mewujudkan kota pintar (Melampirkan dokumen Perda, Perbup/Perwali)
a. Peraturan Daerah
b. Peraturan Kepala Daerah
c. Instruksi/Keputusa Kepala Daerah/Surat Edaran
Tata Kelola Sistem Pemerintahan Berbasis Elektronik (Kelembagaan SPBE, Strategi dan
2 Perencanaan SPBE,Teknologi Informasi dan Komunikasi SPBE ) masuk ke dalam
RPJMD/Renstra/RKPD (Menunjukan bukti dokumen)
a. Ya, masuk dalam RPJMD, Renstra, RKPD, RKA
b. Ya, masuk dalam RPJMD dan Renstra
c. Ya, hanya masuk dalam RPJMD
d. Tidak memiliki dokumen Tata Kelola SPBE
Memiliki dewan smart city (Melampirkan dokumen SK, Rencana Kerja, Hasil Kegiatan
3
Dewan Smart City)
a. Ya, memiliki dewan smart city yang sudah aktif
b. Ya, memiliki dewan smart city tapi belum aktif
c. Tidak memiliki dewan smart city
Kegiatan/Program Smart City masuk dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah
4
Daerah/RPJMD
a. Ya dan terealisasi
b. Ya namun tidak terealisasi
c. Tidak ada
Kolaborasi Pemerintah daerah dengan banyak pihak untuk mewujudkan program kota
5 pintar/smart city (Komunitas TIK, komunitas masyarakat lain, akademisi, swasta, negara-
negara asing misal program sister city) (Menunjukan bukti dokumen)
a. Ya, telah melibatkan sebagian besar pihak
b. Ya, baru melibatkan sebagian kecil pihak
c. Tidak ada kolaborasi melibatkan pihak lain
1.2 SMART GOVERNMENT: FUNGSI FUNGSI PELAYANAN PEMERINTAH
Pemerintah daerah melakukan pemetaan, pengumpulan, pengisian, validasi, serta evaluasi
1 data pembangunan daerah dengan menggunakan aplikasi Data Berbasis Elektronik/
eDatabase (Menunjukkan bukti dokumen)
a. Ya, semua kegiatan sudah dilakukan disertai bukti dokumen
b. Ya, semua kegiatan sudah dilakukan tanpa disertai bukti dokumen
c. Ya, belum semua kegiatan dilakukan, disertai bukti dokumen
d. Ya, belum semua kegiatan dilakukan, tanpa disertai bukti dokumen
e. Tidak dilakukan
Menyusun dokumen rencana pembangunan daerah menggunakan Perencanaan Berbasis
Elektronik/ePlanning yang terintegrasi dengan perencanaan pembangunan nasional
2
(Penyusunan dokumen RPJPD; RPJMD dan Renstra Perangkat Daerah; dan RKPD dan
Renja Perangkat Daerah) (Menunjukkan bukti dokumen)
e. Tidak dilakukan
Penggunaan monitoring dan evaluasi berbasis elektronik/e-Monev terhadap pelaksanaan
3 RPJPD;RPJMD dan Renstra Perangkat Daerah; dan RKPD dan Renja Perangkat Daerah
(Menunjukkan bukti dokumen)
e. Tidak dilakukan
Pelaporan penyelenggaraan pembangunan daerah di kabupaten/kota kepada Gubernur
4
melalui Pelaporan Berbasis Elektronik/e-Reporting (Menunjukkan bukti dokumen)
e. Tidak dilakukan
Penerapan pelayanan administrasi pemerintahan dengan Sistem Pemerintah Berbasis
Elektronik/SPBE (Seperti Layanan Naskah Dinas, Layanan Manajemen Kepegawaian,
5 Layanan Manajemen Perencanaan, Layanan Manajemen Penganggaran, Layanan
Manajemen Keuangan, Layanan Manajemen Kinerja, dan Layanan Pengadaan)
e. Tidak dilakukan
Penerapan pelayanan publik yang mudah, murah, cepat, dan tuntas dengan Sistem
Pemerintah BerbasisElektronik/SPBE (Layanan Pengaduan Publik, Layanan Dokumentasi dan Inf
6 ormasi Hukum, Layanan Whistle Blowing System, dan Layanan Publik Instansi Pemerintah
seperti Layanan perizinan dan non perizinan melalui
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP)) (Menunjukkan bukti dokumen)
e. Tidak dilakukan
1.3 SMART LIVING: E HEALTH (HEALTH SERVICE)
a. Ya, sudah menerapkan dan aktif, disertai bukti dokumen
b. Ya, sudah menerapkan dan aktif, tanpa disertai bukti dokumen
c. Ya, masih dalam tahap persiapan penerapan dan belum aktif, disertai bukti dokumen
d. Ya, masih dalam tahap persiapan penerapan dan belum aktif, tanpa disertai bukti dokumen
e. Tidak ada pemanfaatan
Pemanfaatan inovasi teknologi berupa sistem rujukan online (integrasi fasilitas kesehatan
2 swasta dalamsistem rujukan), sistem rujukan khusus untuk daerah dengan karakteristik
geografis tertentu (kepulauan dan pegunungan), (Menunjukkan bukti dokumen)
Pemanfaatan teknologi untuk jenis layanan telemedicine, digitalisasi rekam medis dan rekam medi
3
s online (Menunjukkan bukti dokumen)
Pemanfaatan teknologi informasi dalam pengawasan obat dan makanan (Menunjukkan bukti doku
4
men)
Pemanfaatan teknologi digital untuk pengumpulan data, media promosi,
5
komunikasi, dan edukasi kesehatan (Menunjukkan bukti dokumen)
1.4 SMART ENVIRONMENT: PEMANTAUAN ISPU
Pemanfaatan teknologi untuk mengatasi masalah menahun seperti banjir, pemukiman kumuh, mas
1
alah sampah dan pencemaran udara (Menunjukkan bukti dokumen)
1.5 SMART PEOPLE: JUMLAH ADUAN DARI MASYARAKAT DAN RESPON PEMERINTAH
Pemanfaatan teknologi untuk membangun budaya masyarakat kabupaten kota yang toleran, sekali
1
gus memiliki kesadaran dalam memelihara wilayahnya (Menunjukkan bukti dokumen)
Pemanfaatan teknologi untuk membangun komunikasi pemerintah daerah dengan masyarakat
2 (Program/aplikasi/channel digital/sosial media untuk Diseminasi informasi, Pengaduan,
Keterbukaan informasi publik) (Menunjukkan bukti dokumen)
SMART MOBILITY: TRANSPORTASI PUBLIK (PETUNJUK2, ZEBRA CROSS,
1.6
JADWAL KERETA, TRANS JKT, MRT, LRT)
Pemanfaatan teknologi untuk mendukung pengembangan sarana dan prasarana sistem transportasi
1
1.7 EVALUASI IMPLEMENTASI PROGRAM SMART CITY
Perbaikan dalam Proses Pembangunan Mencakup Layanan Publik, Transparansi
1
Pembangunan dan Infrastruktur fisik dan digital
a. Dalam 1 tahun terakhir, terjadi peningkatan
b. Dalam 1 tahun terakhir, sama dengan tahun sebelumnya
c. Dalam 1 tahun terakhir, terjadi penurunan
2 Perbaikan dalam Masyarakat mencakup ekonomi, sosial dan kemanfaatan
Keterlibatan Masyarakat (mencakup peran serta, motivasi dalam partisispasi dan keterlibatan mas
3
yarakat) dibuktikan dalam bentuk dokumentasi
100
50
0
100
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0
100
75
50
25
0
100
75
50
25
0
100
75
50
25
0
100
75
50
25
0
100
75
50
25
0
100
75
50
25
0
100
75
50
25
0
100
75
50
25
0
100
75
50
25
0
100
75
50
25
0
100
75
50
25
0
100
75
50
25
0
100
75
50
25
0
100
75
50
25
0
100
75
50
25
0
100
50
0
100
50
0
100
50
0

Instrumen Kab HST Sehat 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Kab HST Sehat 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOMPONEN INSTRUMEN KABUPATEN KOTA S

Pelayanan Pengobatan dan Perawatan

Pencegahan dan Pengendalian Covid-

Penerapan Protokol Kesehatan Covid-

5. TATANAN KEHIDUPAN SOSIAL YANG SEHAT DAN PENANGANAN BENCANA

6. TATANAN TRANSPORTASI DAN TERTIB LALU LINTAS JALAN

4 Tingkat Rawan Kecelakaan

7. TATANAN PERKANTORAN, PERINDUSTRIAN (IKM) DAN UMKM

Usaha Mikro, Kecil dan

Penerapan Protokol Kesehatan Covid-

2 Informasi Pariwisata dan Kesehatan

Pencegahan dan Pengendalian Covid-

9. TATANAN RUMAH IBADAH

Pencegahan dan Pengendalian Covid-

10. TATANAN KABUPATEN/KOTA PINTAR

RANA DAN PRASARANA SEHAT

Prevalensi Kekurangan Energi Kronis (KEK) pada Ibu Hamil

Cakupan Pemberian Oralit dan Zinc pada Balita Penderita Diare

Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus (DM)

Protokol Kesehatan Pencegahan Covid-19

AL YANG SEHAT DAN PENANGANAN BENCANA

AN TERTIB LALU LINTAS JALAN

Protokol Kesehatan Covid-19 dan Pandemik Lainnya

ERINDUSTRIAN (IKM) DAN UMKM

Protokol Kesehatan Covid-19 dan Pandemik Lainnya

Protokol Kesehatan Covid-19 dan Penyakit Pandemik Lainnya

Protokol Kesehatan Covid-19 dan Penyakit Pandemik Lainnya

Dinas LH & Hub

Disdik & Dinkes

Dinas LH & Hub

Teknis Operasional Teknis Fasilitas

Monitoring Rencana Ketersediaan Upaya

Upaya Gerakan PSN dan Kondisi

Dinas LH Dinas LH PAM Dinas LH Perkim

2 AIR SUNGAI BERSIH

3 PENYEDIAAN AIR MINUM

4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK

2 Implementasi pengolahan sampah dengan prinsip 3R seperti komposting, bank sampah, biogas, daur ulang

8 PERUMAHAN DAN PEMUKIMAN

8.9 KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH TERHADAP DAERAH YANG ADA PENAMBANG EMAS SKALA KECIL (PESK)

1 Kondisi lingkungan perumahan umum di lingkungan permukiman bersih, tertata rapi dan bebas banjir.

9 PERTAMANAN DAN HUTAN KOTA

1 Keberadaan fasilitas dan sarana di kawasan pertamanan yang ramah anak, ramah lansia dan ramah disable

10 FASYANKES (RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS)

KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH DALAM MEMBUDAYAKAN GERAKAN

2 KESEHATAN KELUARGA DAN REPRODUKSI

3 KESEHATAN OLAHRAGA DAN KEBUGARAN JASMANI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TULAR VEKTOR DAN ZOONOSIS

7 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN KESEHATAN JIWA SERTA NAPZA

8 PELAYANAN PENGOBATAN DAN PERAWATAN

9 UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM)

10 KETAHANAN PANGAN DAN GIZI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN COVID-19 DAN PENYAKIT POTENSI PANDEMIK

NO. DIMENSI/KRITERIA/INDIKATOR SKALA

NO. DIMENSI/KRITERIA/INDIKATOR SKALA

4 Adanya program pemenuhan kebutuhan kesehatan bagi komunitas adat terpencil dan daerah perbatasan

NO. DIMENSI/KRITERIA/INDIKATOR SKALA

2 PELAYANAN ANGKUTAN UMUM

NO. DIMENSI/KRITERIA/INDIKATOR SKALA

NO. DIMENSI/KRITERIA/INDIKATOR SKALA

NO. DIMENSI/KRITERIA/INDIKATOR SKALA

Anda mungkin juga menyukai