FORMULIR INDIKATOR TATANAN

KABUPATEN KOTA SEHAT

TATANAN 1 - KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT MANDIRI

NO VARIABEL - KRITERIA - INDIKATOR
I GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT (GERMAS)
1 Memiliki kebijakan GERMAS
a. Ada (Peraturan Daerah, Perbub/Perwal, SK, SE)
2 Terlaksananya kegiatan GERMAS di tempat kerja
a. Senam
b. Makan buah dan sayur
c. Adanya ice breaking di sela-sela jam kerja
d. dll
II PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA
(PIS-PK)
3 Pencapaian Indeks Keluarga Sehat (IKS) di Desa/Kelurahan
III KESEHATAN KELUARGA DAN REPRODUKSI
3.1 KUNJUNGAN ANTENATAL
5 Ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal minimal 6 kali (K6)
3.2 KUNJUNGAN NEONATAL
6 Kunjungan Neonatal Lengkap
7 Balita dipantau pertumbuhan dan perkembangan
3.3 PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DI PUSKESMAS
8 Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan remaja
3.4 PELAYANAN KESEHATAN SANTUN LANSIA
9 Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan SANTUN LANSIA
IV KESEHATAN KERJA
4.1 POS UPAYA KESEHATAN KERJA (UKK)
10 Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) aktif
V GIZI MASYARAKAT
5.1 PREVALENSI KURANG ENERGI KRONIS (KEK) PADA IBU HAMIL
11 Pemberian Tambahan Gizi Pada Ibu Hamil KEK
5.2 SURVEILANS GIZI
12 Prevalensi Stunting
Adanya Kegiatan Penanganan / Pencegahan Kasus Stunting
13 Bayi usia 0-6 bulan mendapatkan ASI ekslusif
5.3 SUPLEMENTASI GIZI MIKRO BALITA
14 Balita memperoleh suplementasi kapsul vitamin A untuk anak 6-59 bulan
VI KESEHATAN LINGKUNGAN
6.1 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN OLEH PUSKESMAS
17 Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
18 Puskesmas yang menindaklanjuti hasil konseling pelayanan kesehatan lingkungan
6.2 LAIK HIGIENE SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN PANGAN (TPP)
Dilakukan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) TPP yang laik
19
Higiene Sanitasi Pangan
20 Warung Makan dan Depot Air Minum Memiliki Sertifikasi Laik Higiene
Sanitasi TPP
6.3 IMPLEMENTASI DESA / KELURAHAN SEHAT IKLIM
23 Desa / kelurahan sehat iklim
VII PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR LANGSUNG
24 Dilakukan pemberian oralit dan zinc 100% pada balita penderita diare
25 Fasilitas pelayanan kesehatan mampu test dan pengobatan HIV dan
Penyakit Infeksi Menular Seksual (PIMS)
26 Dilakukan Kunjungan, Pemeriksaan dan Pengobatan pada Penderita TBC
VIII PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
27 Penderita Diabetes Melitus (DM) yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
28 Penderita Hipertensi yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar
29 Penerapan Kawasan Tanpa Rokok/KTR di Tempat Fasilitas Umum
30 Keberadaan pelarangan iklan rokok
a. Adanya regulasi dan penegakan larangan iklan rokok di wilayah
kabupaten
PENCEGAHAN / kotaDAN PENGENDALIAN PENYAKIT TULAR VEKTOR DAN
IX
ZOONOSIS
9.1 PENGENDALIAN VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
31 Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥ 95%
32 Indeks habitat anopheles <1%
9.2 ENDEMIS MALARIA KABUPATEN/KOTA
33 Pencapaian indikator Annual Parasite Incidence (API) atau incidence
malaria pada suatu daerah tertentu
9.3 ANGKA KESAKITAN DBD
35 Angka kesakitan Dengue
a. Kurang dari 49 per 100.000 penduduk
9.4 PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN)
 36 Kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) melalui Gerakan Satu
Rumah Satu Jumantik
9.5 INDIKATOR RABIES
37 Pencapaian indikator Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR) ditangani dari
jumlah kasus yang dilaporkan
38 Angka kematian penderita leptospirosis
a. Kurang dari 7%
X PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
10.1 PELAYANAN KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI PUSKESMAS
41 Kebijakan Pemerintah Daerah dalam pencegahan dan penanggulangan
penyalahgunaan Napza
a. Ada Regulasi/Kebijakan
42 Kegiatan edukasi bahaya penyalahgunaan Napza oleh Pemerintah Daerah
a. Dilaksanakan secara terencana
43 Puskesmas melaksanakan deteksi dini penyalahgunaan Napza
10.3 UPAYA TIM PELAKSANA KESEHATAN JIWA MASYARAKAT (TPKJM)
45 Pelaksanaan kesehatan jiwa masyarakat melalui TPKJM
a. Ada SK TPKJM dan sudah diimplementasikan
10.4 PERSENTASE DESA SIAGA SEHAT JIWA (DSSJ)
46 Terdapat desa siaga sehat jiwa (DSSJ)
XI PELAYANAN PENGOBATAN DAN PERAWATAN
11.1 PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DI PUSKESMAS
47 Puskesmas membina kelompok asuhan mandiri kesehatan tradisional
48 Puskesmas menyelenggarakan pelayanan kesehatan tradisional
(Akupressure/ Akupuntur/ Pijat Baduta)
11.2 RUANG TERBUKA HIJAU DI PERKANTORAN
49 Perkantoran memiliki ruang terbuka hijau sebagai taman obat dan healing garden
XII UPAYA KESEHATAN BERSUMBER DAYA MASYARAKAT (UKBM)
12.1 POSYANDU
12.2 POSBINDU
12.3 POSYANDU LANSIA
XIII FASYANKES (RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS)
13.1 PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS OLEH FASYANKES
53 Puskesmas telah mengelola limbah medis sesuai standar.
13.2 PERSYARATAN KESLING FASYANKES
54 Puskesmas telah memenuhi persyaratan kesling sesuai standar IKL
Puskesmas dan intervensi perbaikan
KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH DALAM PENGELOLAAN LIMBAH
13.3
BAHAN BERBAHAYA BERACUN (B3)
55 Regulasi/Kebijakan pengelolaan limbah B3
56 Tersedianya depo / tempat pengumpulan limbah B3 yang memenuhi syarat
57 Melakukan pengolahan limbah B3 di Fasyankes secara mandiri atau
kerjasama dengan pihak ke-3 berizin
XIV KETAHANAN PANGAN DAN GIZI
14.1 KETERSEDIAAN PANGAN
58 Ketersediaan pangan terhadap kebutuhan komoditas pangan
59 Tingkat ketersediaan energi
a. ≥ 2400 kkal/kapita/hari
14.2 LEMBAGA DISTRIBUSI DAN HARGA PANGAN
61 Keberadaan cadangan pangan pemerintah daerah (CPPD)
a. Memiliki stok CPPD dan regulasi perda
62 Stabilisasi harga di tingkat konsumen
14.4 KEAMANAN PANGAN
66 Adanya pengawasan keamanan pangan
a. Lebih dari 1 kali per bulan
67 Keberadaan penyuluhan pengendalian hama terpadu, penggunaan
pestisida dan pertanian organik oleh pemerintah
68 Jaminan keamanan pangan yang beredar (pre-market)
a. Ada dan dilakukan secara rutin
 FORMULIR INDIKATOR TATANAN
KABUPATEN KOTA SEHAT

TATANAN 2 - PERMUKIMAN DAN RUMAH IBADAT

NO VARIABEL - KRITERIA - INDIKATOR

I UDARA BERSIH
1.1 KEBIJAKAN PENGELOLAAN KUALITAS UDARA KABUPATEN/KOTA
1 Adanya regulasi pelaksanaan program pengendalian pencemaran kualitas
2 udara
Adanya program pengendalian pencemaran kualitas udara di dalam
dokumen perencanaan
1.2 CAR FREE DAY (CFD)
3 Adanya regulasi/kebijakan terkait pelaksanaan car free day
4 Pelaksanaan car free day
1.3 PENGGUNAAN ENERGI RAMAH LINGKUNGAN
5 Adanya upaya pemerintah daerah dalam mengkampanyekan penggunaan
bahan bakar ramah lingkungan (BBM rendah sulfur termasuk Bahan Bakar
Gas/BBG, kendaraan berbahan listrik/solar sel, biodiesel, dll.) untuk
transportasi publik dan / atau mobil pribadi dan/ atau industri
6 Jumlah rumah tangga yang menggunakan salah satu atau beberapa energi
alternatif yang ramah lingkungan: solar sel, LPG dan pemanfaatan gas
1.4 metan
PENANAMAN POHON DI WILAYAH YANG POTENSI MENGALAMI PENCEMARAN UDARA
7 Kampanye wajib tanam pohon bagi masyarakat yang dilakukan secara
terencana dan bersinergi, baik melalui Surat edaran, Surat Keputusan,
bilboard, leaflet, brosur, media cetak, atau elektronik
a. Ada dan terdokumentasi
8 Desa/kelurahan yang melaksanakan kegiatan wajib tanam pohon
1.5 MONITORING KUALITAS UDARA
9 Melakukan pemantauan kualitas udara untuk menghitung Indeks Standar
Pencemaran Udara/ISPU
12 Melakukan monitoring uji kualitas udara indoor secara berkala
13 Melakukan edukasi dan diseminasi informasi kualitas udara ke masyarakat
1.6 UPAYA PEMERINTAH DAERAH SESUAI LOKAL SPESIFIK
14 Upaya-upaya pemda secara spesifik dalam pengendalian pencemaran
udara (baik bidang transportasi, industri, kehutanan, atau pertambangan)
II AIR SUNGAI BERSIH
2.1 KEBERADAAN DEWAN SUMBER DAYA AIR (SDA)
15 Kebijakan dalam pengelolaan sungai
a. Berdasarkan/dituangkan dalam Perda
b. Berdasarkan/dituangkan dalam Perbup
c. Berdasarkan/dituangkan dalam SK
d. Berdasarkan/dituangkan dalam SE
2.2 RENCANA KERJA DAN AKSI DARI DEWAN SDA
17 Adanya rencana kerja dan aksi pengelola sungai bersih di tingkat
2.3 Kabupaten/Kota
KETERLIBATAN MASYARAKAT DALAM PENGELOLAAN SUNGAI
18 Adanya komunitas peduli sungai
19 Keterlibatan masyarakat dalam pengelolaan sungai
2.4 KONDISI KEBERSIHAN SUNGAI
20 Bersih dari sampah/tinja dari hulu ke hilir
21 Kondisi daerah sempadan sungai : Bebas dari bangunan liar
22 Melakukan pemantauan sungai
III PENYEDIAAN AIR MINUM
3.1 UPAYA PEMENUHAN AKSES AIR MINUM OLEH PEMERINTAH DAERAH DAN MASYARAKAT
24 Pemenuhan Akses air minum (seperti pengembangan SPAM jaringan
perpipaan dan pengembangan SPAM Bukan jaringan perpipaan)
25 Memiliki Penyelenggara SPAM (BUMD/UPTD/BUMDES/POKMAS/BUKS)
26 Akses terhadap air minum yang layak melalui SPAM jaringan perpipaan dan non perpipaan
3.2 DOKUMEN RENCANA INDUK SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (RISPAM)
3.3 PENGAWASAN EKSTERNAL KUALITAS AIR MINUM
28 Sarana air minum yang diinspeksi kualitas air minumnya
29 Sarana air minum yang memenuhi syarat kesehatan setelah dilakukan
inspeksi kualitas airnya
 3.4 PENGAWASAN INTERNAL KUALITAS AIR MINUM
30 Kegiatan pengawasan internal kualitas air minum secara berkala
3.5 RENCANA PENGAMANAN AIR MINUM
31 Memiliki dan menerapkan rencana pengamanan kualitas air minum secara
berkala (semua penyelenggara penyedia air minum)
IV PENGELOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
4.1 KOMITMEN
4.2 CAPAIAN TARGET SANITASI
37 Akses Layak Air Limbah Domestik
4.3. TEKNIS OPERASIONAL : Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik
39 Setempat (SPALD-S)
Terdapat layanan penyedotan lumpur tinja (baik oleh OPD atau Badan
40 Usaha)
Keberadaan dan keberfungsian Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT)
41 Truk tinja beroperasi dan masuk ke Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja
4.4. (IPLT)
TEKNIS OPERASIONAL : Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik
Terpusat (SPALD-T)
42 Persentase keberfungsian (memenuhi semua baku mutu lingkungan sesuai
Permen LHK No. 68 Tahun 2016) dari jumlah total Instalasi Pengolahan Air
Limbah Domestik (IPALD) skala permukiman (50-20.000 jiwa) terbangun
V DRAINASE
5.1. PERENCANAAN PEMBANGUNAN DRAINASE
43 Perencanaan drainase memperhatikan konsep Eco-Drain yang sesuai
dengan karateristik wilayah (mengunakan sumur resapan, Biopori, Kolam
Retensi dll)
44 Desa/kelurahan Memiliki Drainase
5.2. ADANYA PENANGANAN GENANGAN
5.3. UPAYA PEMDA DALAM MENDORONG PERAN SERTA MASYARAKAT
(PSM) DALAM OPERASIONAL SERTA PEMELIHARAAN SISTEM
DRAINASE

46 Upaya Pemda dalam mendorong Peran Serta Masyarakat (PSM), mitra

dalam hal Operasional serta pemeliharaan sistem drainase (Kampanye
menjaga kebersihan drainase, kegiatan bersih2 lingkungan di drainase serta
pemeliharaan sistem drainase)
5.4. SALURAN DRAINASE BERFUNGSI DENGAN BAIK
VI PENGELOLAAN SAMPAH
6.1. KOMITMEN
48 Keberadaan peraturan terkait persampahan (Perda Pengelolaan Sampah,
Perda Retribusi, dan/atau Perkada terkait Pengelolaan Sampah)
49 Keberadaan Dokumen Perencanaan Sistem Pengelolaan Sampah (Strategi
Sanitasi Perkotaan dan/atau Rencana Induk Sistem Pengelolaan Sampah)
52 Program pemerintah dalam pengolahan sampah dengan prinsip 3R (misal
komposting, bank sampah, biogas, daur ulang skala kawasan TPS 3R)
6.3. PEMILAHAN SAMPAH DI RUMAH TANGGA
6.4. PENANGANAN SAMPAH DI TINGKAT DESA/KELURAHAN
57 Adanya program pengelolaan sampah tingkat desa yang meliputi
pemrosesan awal di tingkat rumah tangga sebelum diangkut ke TPS,
adanya upaya pengolahan sampah organik menjadi kompos, memfungsikan
TPS menjadi tempat daur ulang sampah rumah tangga, dan pengangkutan
sampah dari TPS ke TPA secara rutin
58 Sampah ditampung di TPS tidak lebih dari 24 jam
6.6. KONDISI LINGKUNGAN
65 Kondisi lingkungan di Kabupaten Kota secara umum
a. Kondisi kebersihan Kabupaten Kota secara umum bersih
b. Kondisi kebersihan Kabupaten Kota sebagian kotor sebagian bersih
c. Kondisi kebersihan Kabupaten Kota secara umum kurang bersih
VII PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN
7.1. KEBIJAKAN TATA RUANG PERUMAHAN/PERMUKIMAN
66 Memiliki kebijakan tata ruang perumahan/pemukiman
7.2. FASILITAS UMUM
67 Keberadaan fasilitas umum seperti sarana bermain anak yang cukup
68 Keberadaan sarana olah raga yang cukup
7.3. TIDAK ADA KAWASAN KUMUH
7.4. PEMANFAATAN LAHAN PEKARANGAN RUMAH
70 Memiliki program optimalisasi Pemanfaatan Lahan Pekarangan Melalui
Kawasan Rumah Pangan Lestari (KRPL)
7.5. KETERSEDIAAN AKSESIBILITAS DAN FASILITAS PENANGANAN
PROTEKSI KEBAKARAN
71 Kepemilikan fasilitas penanganan proteksi kebakaran (mobil damkar, pos
pemadam kebakaran, hidran pilar, hidran box)
7.6. GERAKAN PSN DAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN
72 Pelaksanaan PSN dan Jumat Bersih
 7.7. RUMAH SEHAT
7.10. PROGRAM RUMAH SEHAT/BEDAH RUMAH
76 Memiliki program perbaikan rumah sehat/bedah rumah di wilayah pemukiman
7.11. KONDISI PERUMAHAN/PERMUKIMAN
77 Kondisi lingkungan perumahan umum di lingkungan permukiman bersih,
tertata rapi dan bebas banjir
VIII PERTAMANAN DAN HUTAN KOTA
8.1. RUANG TERBUKA HIJAU (RTH) PERKOTAAN
8.2. INFORMASI, PETUNJUK, HIMBAUAN DAN SARANA SANITASI DI TAMAN
81 Tersedia informasi, petunjuk, himbauan dan sarana sanitasi di kawasan pertamanan
8.3. FASILITAS DAN SARANA KAWASAN PERTAMANAN
82 Keberadaan fasilitas dan sarana di kawasan pertamanan yang ramah anak,
ramah lansia dan ramah difable
8.4. AKTIVASI TAMAN
83 Keberadaan program kegiatan masyarakat yang memanfaatkan fasilitas dan
sarana di kawasan pertamanan
8.5 KONDISI KAWASAN PERTAMANAN
84 Kebersihan kawasan pertamanan
8.6 RUMAH DESA SEHAT
86 Adanya program terkait Rumah Desa Sehat
8.7 KELOMPOK KERJA MASYARAKAT AIR DAN SANITASI
87 Keberadaan kelompok kerja masyarakat air dan sanitasi yang aktif
(Pokmair, BPS, BPSPAM)
IX RUMAH IBADAT
9.1 RUMAH IBADAT TERDAFTAR
9.2 DUKUNGAN PEMERINTAH DAN PEMERINTAH DAERAH BAGI RUMAH IBADAT
10.1 RUMAH IBADAT MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
10.2 RUMAH IBADAT RAMAH LINGKUNGAN
10.3 RUMAH IBADAT INKLUSIF (RAMAH ANAK, LANSIA, DISABILITAS)
10.4 LARANGAN MEROKOK DI RUMAH IBADAT
10.6 AKTIVASI RUMAH IBADAT
Jumlah rumah ibadat yang memiliki sarana pelayanan kesehatan/
97
pertolongan pertama dalam kedaruratan
98 Rumah ibadat memiliki kegiatan penanganan sosial kemasyarakatan
99 Rumah ibadat memiliki kegiatan edukasi terkait wawasan kebangsaan
 FORMULIR INDIKATOR TATANAN
KABUPATEN KOTA SEHAT

TATANAN 3 - PASAR RAKYAT

NO VARIABEL - KRITERIA - INDIKATOR
I REGULASI PASAR SEHAT
1 Keberadaan regulasi daerah tentang pasar sehat
a. Ada (Perda, Perbup/Perwal, SK, SE)
2 Keberadaan regulasi penanganan PKL
a. Ada (Perda, Perbup/Perwal, SK, SE)
3 Keberadaan program yang mendukung terkait Pasar Sehat dalam dokumen
perencanaan daerah (RPJMD, RKPD, Renstra PD dan Renja PD)
II POKJA PASAR SEHAT
4 Pasar memiliki Pokja dan aktif (memiliki rencana kerja dan terealisasi)
5 Pasar memenuhi syarat sehat
10 Adanya pengaturan dan penataan pedagang kaki lima (PKL)
IV KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA DI PASAR
11 Pasar menerapkan K3
SUPLAI DAGING DARI RUMAH POTONG HEWAN (RPH) ATAU
V
DISTRIBUTOR YANG MEMILIKI NOMOR KONTROL VETERINER (NKV )
VI FASILITAS PASAR BAGI DISABILITAS
VII PASAR RAMAH LINGKUNGAN
VIII KETERLIBATAN KEMITRAAN PASAR
18 Pasar melakukan kegiatan kemitraan dengan berbagai pihak diluar
manajemen pasar (instansi pemerintah lain, bank, media, perguruan tinggi
dan perusahaan swasta lainnya) yang dilakukan secara rutin dalam rangka
mewujudkan pasar sehat
 FORMULIR INDIKATOR TATANAN
KABUPATEN KOTA SEHAT

TATANAN 4 - SATUAN PENDIDIKAN

NO VARIABEL - KRITERIA - INDIKATOR

I KEBIJAKAN/KOMITMEN DAERAH
1.1 REGULASI
1 Keberadaan regulasi daerah tentang pelaksanaan program UKS/M
a. Ada, diatur melalui Perda/Perkada
1.2 PERENCANAAN DAERAH
2 Keberadaan program UKS/M dalam perencanaan daerah (RPJMD, RKPD,
Renstra PD dan Renja PD)
II TIM PEMBINA UKS/M
2.1 TIM PEMBINA
3 Keberadaan Tim Pembina UKS/M

a. Ada dibuktikan dengan SK, Anggaran, Rencana Kerja terelisasi >80%

2.2 RAPAT KOORDINASI

Keberadaan rapat koordinasi (rakor) Tim Pembina UKS/M yang dilakukan
4
secara rutin
III TIM PELAKSANA
3.1 TIM PELAKSANA
5 Presentase Sekolah/Madrasah yang memiliki tim pelaksana UKS/M
dibuktikan dengan SK
IV SEKOLAH MEMILIKI SERTIFIKASI STANDAR UKS/M
V SATUAN PENDIDIKAN RAMAH ANAK
VI SEKOLAH ADIWIYATA
VII PONDOK PESANTREN SEHAT
VIII PENJARINGAN KESEHATAN PADA ANAK USIA DINI/PAUD
IX INOVASI DAERAH
9.1 SEKOLAH SEBAGAI PUSAT PEMBELAJARAN SEKOLAH SEHAT (AKTIF/PASIF)
9.2 SISTEM INFORMASI TERINTEGRASI
9.3 KEMITRAAN
 FORMULIR INDIKATOR TATANAN
KABUPATEN KOTA SEHAT

TATANAN 5 - PARIWISATA
NO VARIABEL - KRITERIA - INDIKATOR
I KOMITMEN DAERAH TERKAIT PARIWISATA
1.1 REGULASI TERKAIT PARIWISATA
1 Keberadaan regulasi daerah tentang Pariwisata Sehat
a. Ada (Perda, Perbup/Perwal, SK, SE)
2 RIPPARDA masuk dalam RPJMD/Renstra/RKPD
1.2 DESA WISATA
3 Adanya desa wisata yang dikelola oleh Lembaga Pemasyarakatan
Masyarakat Desa (LPMD)
II INFORMASI PARIWISATA & KESEHATAN
2.1 INFORMASI PARIWISATA
4 Tersedianya informasi pariwisata di tempat umum (hotel, bandara/pelabuhan, dll)
III SARANA PARIWISATA
3.1 SERTIFIKAT LAIK SEHAT SARANA AKOMODASI PARIWISATA
3.2 SERTIFIKAT LAIK HYGIENE RESTORAN
3.3 PEMENUHAN SYARAT KESEHATAN DAYA TARIK WISATA (DTW)
3.4 IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI DAYA TARIK WISATA
3.5 SARANA TRANSPORTASI YANG LAYAK
3.6 RAMAH DIFABEL
IV KUNJUNGAN WISATAWAN
4.1 ASURANSI KESELAMATAN
4.2 KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
4.3 KASUS KECELAKAAN DI DAYA TARIK WISATA
V KEAMANAN DI DAYA TARIK WISATA
VI PELAYANAN KESEHATAN
6.2 PARIWISATA HIJAU - RAMAH LINGKUNGAN
VII PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
7.1 KELOMPOK SADAR WISATA (POKDARWIS), BUMDES
17 Keberadaan rencana kerja dan implementasi program pengembangan
Kelompok Sadar Wisata (Pokdarwis, Bumdes)
7.2 PEMBINAAN KELOMPOK MASYARAKAT DI SEKITAR DAYA TARIK
19 WISATA
Dinas pariwisata mengalokasikan program pemberdayaan masyrakat di
destinasi wisata berupa gerakan Aksi Sapta Pesona dan Gerakan Sadar
20 Wisata
Keberadaan pembinaan kesehatan terhadap kelompok masyarakat sekitar
daya tarik wisata (kelompok tari, kelompok seni, pedagang aksesoris dll)
setahun terakhir
 FORMULIR INDIKATOR TATANAN
KABUPATEN KOTA SEHAT

TATANAN 6 - TRANSPORTASI DAN TERTIB LALU LINTAS JALAN

NO VARIABEL - KRITERIA - INDIKATOR
KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH TERHADAP AKSES LALU LINTAS
I
DAN TRANSPORTASI
1.1 REGULASI DAERAH
1 Adanya regulasi/kebijakan terkait penyediaan layanan transportasi publik
2 Adanya regulasi/kebijakan terkait kawasan tertib lalu lintas
3 Adanya regulasi/kebijakan terkait sistem manajemen keselamatan lalu lintas
dan angkutan jalan
4 Adanya regulasi/kebijakan terkait analisis dampak lalu lintas
1.2 PERENCANAAN DAERAH
Penyediaan layanan transportasi publik dan kawasan tertib lalu lintas masuk
5
ke dalam dokumen perencanaan pembangunan daerah
a. Masuk dalam RPJMD dan RKPD
II PELAYANAN ANGKUTAN UMUM
PERSYARATAN KENDARAAN UMUM YANG BERSIH DAN HIGIENIS
2.1
SERTA BEBAS ROKOK
2.2. PERSYARATAN KENDARAAN LAIK JALAN
2.3 JAMINAN KESELAMATAN ANGKUTAN BARANG DAN ORANG
10 Penurunan tingkat fatalitas akibat kecelakaan setahun terakhir
11 Santunan akibat kecelakaan sebagai dampak kecelakaan lalu lintas setahun
12 terakhir
Jam kerja pengemudi : maksimal 12 jam dan 4 jam istirahat angkutan umum
13 Perusahaan angkutan yang telah membuat dan melaporkan Sistem
manajemen keselamatan
14 Pelaksanaan pengecekan terhadap kondisi kesehatan pengemudi cek
narkoba, cek kesehatan dan sebagainya
III PELAYANAN TERMINAL DAN FASILITAS PENDUKUNG
3.1 PELAYANAN TERMINAL
15 Terdapat pos, fasilitas dan petugas pemeriksa kelaikan umum, fasilitas
perbaikan ringan kendaraan umum pada Terminal
16 Keberadaan fasilitas istirahat awak kendaraan
19 Tersedia ruang tunggu, fasilitas ibadah, rumah makan, fasilitas dan petugas
kebersihan, lampu penerangan ruangan
20 Tersedia fasilitas bagi penumpang penyandang disabilitas dan ibu hamil atau menyusui
3.2 TERMINAL LAIK SEHAT
21 Sarana cuci tangan pakai sabun pada Terminal
23 Tersedianya toilet yang bersih
24 Tersedianya Ruang Terbuka Hijau
25 Tersedia pelayanan kesehatan (pos/ruangan, fasilitas, dan petugas kesehatan)
26 Adanya penerapan Kawasan Tanpa Rokok
3.3 KEAMANAN TERMINAL
3.4 HALTE
3.5 LAYANAN PERTOLONGAN KECELAKAAN
IV PENATAAN
4.1 TINGKAT KEPADATAN KENDARAAN/KEMACETAN
V TERTIB LALU LINTAS DAN KESELAMATAN
5.1 PENGATURAN FASILITAS PENDUKUNG JALAN
34 Keberadaan fasilitas jalur pejalan kaki dan penyandang disabilitas
35 Jumlah titik fasilitas jalur sepeda
36 Fasilitas penyeberangan orang (jembatan penyeberangan, zebra cross)
5.2 UPAYA PENURUNAN KECELAKAN DAN TERTIB LALU LINTAS
37 Adanya kegiatan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dan keselamatan jalan
38 Penindakan pelanggaran lalu lintas
39 Adanya zona selamat sekolah
40 Adanya ruang henti sepeda motor pada simpang bersinyal (lampu merah)
VI KEMASYARAKATAN
42 Adanya forum lalu lintas dan angkutan jalan (LLAJ)
43 Persentase sekolah menengah yang memiliki patroli keamanan sekolah (PKS)
 FORMULIR INDIKATOR TATANAN
KABUPATEN KOTA SEHAT

TATANAN 7 - PERKANTORAN DAN PERINDUSTRIAN

NO VARIABEL - KRITERIA - INDIKATOR
KOMITMEN DAERAH TERHADAP MUATAN MATERI KESEHATAN DAN
I
KESELAMATAN KERJA
1.1 REGULASI DAERAH
1 Adanya regulasi/kebijakan di Kawasan Perkantoran, Perindustrian (IKM)
dan UMKM
1.2 PERENCANAAN DALAM RPJMD
2 Kegiatan penyelenggaraan kesehatan dan keselamatan kerja di Kawasan
Perkantoran, Perindustrian (IKM) dan UMKM masuk dalam dokumen
perencanaan pembangunan daerah
II PERKANTORAN
2.1 KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
3 Kantor telah menerapkan K3
5 Kantor memfasilitasi kegiatan aktivitas fisik/olahraga
6 Kantor memfasilitasi pemeriksaan kesehatan pada pegawainya
7 Kantor menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
8 Kantor memiliki ruang laktasi
III PERINDUSTRIAN IKM (INDUSTRI KECIL DAN MENENGAH)
3.1 INDUSTRI KECIL DAN MENENGAH
3.2 KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN INDUSTRI
3.3 INDUSTRI HIJAU
11 Pemanfaatan kembali material dan sumber daya yang digunakan melalui
konsep 4R oleh Industri kecil dan menengah
3.4 DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
12 Persentase perusahaan menyampaikan laporan Rencana Pengelolaan
Lingkungan (RKL)/ Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL) / Upaya
Pengelolaan Lingkungan (UKL)/ Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)
secara berkala 6 bulan sekali
3.5 PELAYANAN KESEHATAN DAN POS USAHA KESEHATAN KERJA (UKK) PADA IKM
14 Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) aktif
IV USAHA MIKRO, KECIL DAN MENENGAH (UMKM)
4.1 IZIN DAN PENGEMBANGAN USAHA
15 UMKM memiliki perijinan (NIB/TDP/SKU)
16 UMKM sektor makanan, minuman, industri pengolahan yang memiliki
Sertifikat Laik Higiene Sanitasi (SLHS), PIRT, POM
4.2 UMKM SEHAT
4.3 KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN UMKM
UMKM sudah menerapkan dan menuhi syarat standar kesehatan
19
lingkungan kerja
4.4 PELAYANAN KESEHATAN DAN POS USAHA KESEHATAN KERJA (POS UKK)
21 UMKM memiliki pelayanan kesehatan/ Pos UKK
 FORMULIR INDIKATOR TATANAN
KABUPATEN KOTA SEHAT

TATANAN 8 - PERLINDUNGAN SOSIAL

NO VARIABEL - KRITERIA - INDIKATOR

I PENANGANAN MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL

1.1 KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH
1 Adanya Tim Penanganan Masalah Kesejahteraan Sosial (Tim Koordinasi
Penanggulangan Kemiskinan Daerah/TKPKD/Tim Bansos Pangan dll.)
2 Melakukan update data ke dalam Sistem Informasi Kesejahteraan Sosial
Next Generation (SIKSNG) secara rutin
3 Adanya peraturan mengenai Penanganan Masalah Kesejahteraan Sosial
4 suaikan dengan staerahnya
Adanya layanan pengaduan terkait masalah-masalah sosial (masalah bantuan sosial dll.)
1.2 PENANGANAN MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL
5 Adanya Penanganan Masalah Kesejahteraan Sosial dalam Rencana
Pembangunan jangka Menengah Daerah/RPJMD
1.3 UPAYA PEMENUHAN KEBUTUHAN POKOK PEMERLU PELAYANAN
KESEJAHTERAAN SOSIAL (PPKS)
6 Adanya kegiatan penanganan pemerlu pelayanan kesejahteraan sosial
(PPKS) yang aktif dalam setahun terakhir
7 Pemerlu pelayanan kesejahteraan sosial (PPKS) yang diberikan jaminan
8 sosial
Adanya kegiatan pelatihan khusus bagi pemerlu pelayanan kesejahteraan sosial (PPKS)
9 Keberadaan penggiat penanganan pemerlu pelayanan kesejahteraan sosial
(PPKS) baik secara individu/kelompok
10 Adanya kerjasama dengan stakeholder masyarakat (seperti pihak swasta,
akademisi, instansi pemerintah terkait, lembaga keagamaan,
individu/donatur dll) dalam kegiatan penanganan pemerlu pelayanan
1.4 kesejahteraan sosial (PPKS) di daerah setahun terakhir
ANGKA KEMISKINAN
11 Capaian target penurunan angka kemiskinan (4%-6 %)
II PENGARUSUTAMAAN KOMUNITAS ADAT TERPENCIL DAN DAERAH PERBATASAN
UPAYA PEMERINTAH DAN SWASTA UNTUK KOMUNITAS ADAT
2.1
TERPENCIL DAN DAERAH PERBATASAN
12 Adanya upaya pemerintah daerah dan swasta dalam peningkatan
kemampuan ekonomi untuk komunitas adat terpencil dan daerah
perbatasan
13 Adanya (misalpemberdayaan/pendidikan
program pendidikan dan pelatihan, bantuan stimulan
khusus bagi dll.)dan anak-
wanita
anak komunitas adat terpencil dan daerah perbatasan
Adanya program pemenuhan kebutuhan kesehatan bagi komunitas adat
14
terpencil dan daerah perbatasan
15 Adanya pemenuhan hak sipil bagi komunitas adat terpencil dan daerah
perbatasan, misal hak sipil pendaftaran pernikahan
2.2 PENGGIAT KOMUNITAS ADAT TERPENCIL
16 Adanya penggiat komunitas adat terpencil baik secara
individu/kelompok/lembaga sosial/yayasan
III PENANGANAN KEKERASAN ANAK, PEREMPUAN DAN LANSIA
3.1 KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH
17 Adanya regulasi daerah tentang penanganan kekerasan anak, perempuan dan lansia
3.2 PENANGANAN KEKERASAN ANAK, PEREMPUAN DAN LANSIA DALAM RPJMD
18 Adanya penyelenggaraan penanganan kekerasan anak, perempuan dan
lansia dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah/RPJMD
3.3 UPAYA PEMERINTAH, SWASTA DAN MASYARAKAT UNTUK
PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEKERASAN TERHADAP ANAK,
19 PEREMPUAN
Adanya upayaDAN LANSIA dan pencegahan angka kekerasan terhadap anak
penanganan
20 Upaya pencegahan untuk menurunkan angka perkawinan pada usia anak
21 Adanya upaya pencegahan praktek sunat pada anak perempuan
22 Adanya upaya pendidikan penyuluhan, komunikasi dan informasi tentang
penanganan kekerasan terhadap perempuan
23 Adanya UPTD PA/P2TP2A (Pusat Pelayanan Terpadu Pemberdayaan
Perempuan dan Anak) dalam penanganan kekerasan pada anak,
perempuan dan lansia
24 Adanya penanganan kasus hukum kekerasan terhadap anak, perempuan dan lansia
3.4 PENGGIAT PENANGANAN KEKERASAN PADA ANAK, PEREMPUAN DAN LANSIA
25 Keberadaan penggiat penanganan kekerasan terhadap anak, perempuan
dan lansia baik secara individu/kelompok
3.5 KASUS KEKERASAN ANAK, PEREMPUAN DAN LANSIA
IV KESETARAAN GENDER
4.1 KESETARAAN GENDER
V SOSIAL BUDAYA MASYARAKAT
5.1 KEGIATAN SOSIAL BUDAYA DALAM RPJMD
28 Memiliki program Rute Aman Selamat ke Sekolah (RASS) yang rutin di
sosialisasikan
29 Adanya saranasetahun terakhir
prasarana dalam mendukung program Rute Aman Selamat
ke Sekolah (RASS) seperti halte penumpang angkutan umum, Zone
Selamat Sekolah (ZOSS) dan fasilitas untuk pesepeda dan pejalan kaki
VI PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN RADIKALISME
6.1 UPAYA PENCEGAHAN RADIKALISME
30 Adanya upaya dan peran serta keluarga, masyarakat, media massa dan
pemerintah daerah dalam upaya mencegah radikalisme dan tindak pidana
terorisme setahun terakhir
31 Kegiatan pemberdayaan komunitas mantan narapidana teroris/orang
6.2 terpapar
REGULASI radikalisme
PENANGULANGAN RADIKALISME
6.3 UPAYA PENANGGULANGAN RADIKALISME
34 Kegiatan edukasi seperti sosialisasi, penyebaran materi komunikasi,
informasi dan edukasi tentang bahaya Terorisme
 FORMULIR INDIKATOR TATANAN
KABUPATEN KOTA SEHAT

TATANAN 9 - PENCEGAHAN DAN PENANGANAN BENCANA

NO VARIABEL - KRITERIA - INDIKATOR

I PENANGGULANGAN BENCANA
1.1 KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH
1 Adanya regulasi penanggulangan bencana
2 Upaya pencegahan dan penanggulangan bencana masuk ke dalam dokumen
perencanaan daerah (seperti RPJMD, Renstra dan RKPD)
3 Adanya Badan/Unit Kerja yang menangani Penanggulangan Bencana Daerah
4 Adanya Tim/Unit Reaksi Cepat (TRC) dalam penanggulangan bencana
Adanya rencana penanggulangan bencana dan rencana penanggulangan
5
kedaruratan bencana
6 Memiliki rencana kontingensi bencana daerah menurut hazard
7 Melakukan kegiatan simulasi tanggap penanggulangan bencana minimal 1 kali dalam setahun.
II UPAYA PENANGGULANGAN BENCANA
Keberadaan persediaan logistik dan peralatan yang mencukupi di masing-
8
masing klaster daerah rawan bencana
9 Upaya program penguatan dan pemulihan sosial untuk korban bencana
10 Persentase desa/kelurahan tangguh bencana (Destana) yang sudah
menerapkan Standar Nasional Indonesia/SNI sebagai acuan bersama dalam
melakukan upaya pengelolaan resiko bencana di daerah rawan bencana
III PERINGATAN DINI
3.1 KOMUNIKASI DAN INFORMASI BENCANA ALAM
3.2 PETA RAWAN BENCANA ALAM
3.3 IMPLEMENTASI SISTEM KEWASPADAAN DINI DAN RESPON (SKDR) BENCANA NON ALAM
IV PENINGKATAN KAPASITAS
4.1 SATUAN PENDIDIKAN AMAN BENCANA
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT TENTANG PENANGGULANGAN BENCANA
4.2 (MASYARAKAT TANGGAP BENCANA)
V MITIGASI & KESIAPSIAGAAN
KERJASAMA DAERAH YANG BERBATASAN DALAM PENANGGULANGAN
5.1
BENCANA