PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELIAU
Jalan Djoko Soedarmo No.086 Desa Meliau Hilir Kec Meliau 78571
Email : puskesmasmeliau@yahoo.co.id

Formulir Deteksi Dini Corona Virus – Covid 19

Tanggal Periksa : - - 2020 Tanggal Akhir Pantau : - - 2020
Nama :
Sex :
Tgl Lahir :
Alamat :
Warga Negara/Passport :

Anamnesis : Demam > 38C Ya. tidak

Flu ya tidak
Sakit Tenggorakan, Nyeri Nelan ya tidak
Batuk ya tidak
Sesak Nafas ya tidak

Riwayat perjalanan 2 mg terakhir: ada perjalan ke luar negeri ya tidak,

bila ya ke negara : 1 tanggal
2. tanggal
3. tanggal

bila ya, ada penerbangan transit Ya tidak

ada perjalanan keluar daerah ya tidak

bila ya sebutkan tanggal:

Riwayat Kontak dengan (penderita corona positif) ya tidak

Kesimpulan saat di periksa : 1. ada gejala ISPA –Flu

2 ada Gejala Pharingitis Akut
3. ada gejala Pneumonia Akut
4. ada Gejala Pneumonia Kronis
5. tidak ada gejala ISPA atau Pneumonia Akut

Meliau,
Dokter Pemeriksa