NAMA : ……………………………………………………………………
TEMPAT/TGL. LAHIR : ……………………………………………………………………
JURUSAN : ……………………………………………………………………
ALAMAT & NO. TELP. : ……………………………………………………………………
KETERANGAN
NO JENIS KELENGKAPAN TIDAK
ADA
ADA
1. CRB
2. Surat Ijin Berlayar
3. BUKU PELAUT (copy) yang sudah di sijil
4. Mutasi On
5. Mutasi Off
4. Masa Layar dari Shabandar
6. SERTIFIKAT (COPY) BST,AFF, SAT, MEFA
7. Tanda Pelunasan Biaya Administrasi di kampus
8. Surat kapal, Crew list, Gambar Kapal, Ship Particuler
9. Foto 4 lembar kegiatan kerja di kapal
Pemeriksa