SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 19/SKD/IX/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Menerangkan bahwa :
Nama : Ajeng Listianti, ST
Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 28 April 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Kawin
Kewarnegaraan : Indonesia
Alamat : BTN Petobo Blok B.3 No. 12, Palu
Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili di BTN
Petobo Blok B.3 No. 12, Kec. Palu Selatan.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagaimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Palu, 17 Oktober 2019

CV. POISON GARUDA ENGINEER

AJENG LISTIANTI
Direktris