SURAT PERNYATAAN

KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM REKANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Taufiq Munandar
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ALPHA BANGUN MANDIRI
dan atas nama
Alamat : Jln. Cut Nyak Dhien Gp. Emperom Kec. Jaya Baru
Telepon/Fax : 0852 6029 3220
Email :alphabangunmandiri90@gmail.com
NPWP : 94.699.529.7-101.000

Menyatakan
 Perusahaan Saya dan Pengurus perusahaan tidak pernah masuk dalam Daftar
Hitam (Black List) selama melaksanakan kegiatan Jasa Konstruksi atau kegiatan
lainnya pada Instansi atau Lembaga yang pernah saya ikuti;
 perusahaan Saya dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak
untuk dan atas nama perusahaan atau peserta perorangan tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana;
 Perusahaan Saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku apabila pernyataan saya tersebut diatas ternyata tidak benar/palsu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakansebagaimana mestinya.

Banda Aceh, 26 November 2022

CV. ALPHA BANGUN MANDIRI

Taufiq Munandar
Direktur
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN/KEABSAHAN
DOKUMEN PENAWARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Taufiq Munandar
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ALPHA BANGUN MANDIRI
dan atas nama
Alamat : Jln. Cut Nyak Dhien Gp. Emperom Kec. Jaya Baru
Telepon/Fax : 0852 6029 3220
Email :alphabangunmandiri90@gmail.com
NPWP : 94.699.529.7-101.000

Dengan ini menyatakan bahwa segala Dokumen yang kami sampaikan dalam
penawaran Pekerjaan Pengadaan Meja Rapat Tempahan adalah BENAR.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa Dokumen-dokumen yang telah diberikan
ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi dan dinyatakan gugur
dalam proses pelelangan/pengadaan serta pemutusan kontrak, dimasukkan dalam
daftar hitam sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun, dan tidak boleh mengikuti pengadaan
untuk 2 (dua) tahun berikutnya, serta diancam dituntut secara perdata dan pidana.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, 26 November 2022

CV. ALPHA BANGUN MANDIRI

Taufiq Munandar
Direktur
 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT
DAN TIDAK SEDANG DIHENTIKAN USAHANYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Taufiq Munandar
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ALPHA BANGUN MANDIRI
dan atas nama
Alamat : Jln. Cut Nyak Dhien Gp. Emperom Kec. Jaya Baru
Telepon/Fax : 0852 6029 3220
Email :alphabangunmandiri90@gmail.com
NPWP : 94.699.529.7-101.000

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya dan manajemen Perusahaan saya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan,
2. Perusahaan saya dan Pengurus Badan Usaha tidak sedang dikenakan sanksi Daftar
Hitam,
3. Saya dan perusahaan saya tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana,
4. Saya dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD

Demikian Pernyataan ini kami buat/ berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun.

Banda Aceh, 26 November 2022

CV. ALPHA BANGUN MANDIRI

Taufiq Munandar
Direktur