PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN BABELAN
DESA BABELAN KOTA
Jl. Gelora No.1 Kode Pos : 17610 e-mail : pemdesababelankota@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /PEM / X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Babelan Kota Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi,
Menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : APIK HIDAYAT

2. Tempat/Tgl.Lahir : Bekasi, 12-03-1980
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Nomor dan Tanggal KTP Daerah Asal : 3216021203800012
6. Nomor dan Tanggal SKBRI : --
7. Nomor dan Tanggal SURAT NIKAH : --
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Pedagang
10. Alamat Asal : Kp.Babelan
RT. 0 1 5 RW. 0 0 3

Kelurahan/ Desa : Babelan Kota

Kecamatan : Babelan
Kabupaten/ Kota : Bekasi
11. Alamat Saat ini di Kp. Babelan
RT. 0 2 4 RW. 0 0 3

Kelurahan/ Desa : Babelan Kota

Kecamatan : Babelan
Kabupaten/ Kota : Bekasi

Telah melapor dan tercatat sebagai Penduduk Sementara di Wilayah Kelurahan/ Desa Kami.

Surat Keterangan Domisili ini berlaku 3(Tiga) Bulan terhitung mulai Tanggal :

------------------------------------------ -11 Oktober 2021 S/d 11 Januari 2022---------------------------------------

Pas Photo Babelan Kota, 11 Oktober 2021

Tanda Tangan/ Cap Jempol Yang bersangkutan A.N. Kepala Desa Babelan Kota
Yang Bersangkutan

3 X 4 CM

APIK HIDAYAT SUPRIYADI