Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN BABELAN
DESA BABELAN KOTA
Jl.Gelora No.1 Kode Pos : 17610 e-mail : pemdesbabelankota@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 470/ / PEM / DS-BK / IX / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Babelan Kota Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi,
Menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : LIDIA SEVA KURNIA


2. Tempat/Tgl.Lahir : Bekasi, 14-02-1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Nomor dan Tanggal KTP Daerah Asal : 3216025402860008
6. Nomor dan Tanggal SKBRI : --
7. Nomor dan Tanggal SURAT NIKAH : --
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
10. Alamat Asal : Babelan
RT. 0 2 3 RW. 0 0 3

Kelurahan/ Desa : Babelan Kota


Kecamatan : Babelan
Kabupaten/ Kota : Bekasi
11. Alamat Saat ini di Kp. Babelan
RT. 0 2 3 RW. 0 0 3

Kelurahan/ Desa : Babelan Kota


Kecamatan : Babelan
Kabupaten/ Kota : Bekasi

Telah melapor dan tercatat sebagai Penduduk Sementara di Wilayah Kelurahan/ Desa Kami.

Surat Keterangan Domisili ini berlaku 3(Tiga) Bulan terhitung mulai Tanggal :

------------------------------------------ -13 September 2021 S/d 13Desember 2021---------------------------------------

Pas Photo Babelan Kota, 13 September 2021


Tanda Tangan/ Cap Jempol Yang bersangkutan A.N. Kepala Desa Babelan Kota
Yang Bersangkutan

3 X 4 CM

LIDIA SEVA KURNIA SUPRIYADI

Anda mungkin juga menyukai