Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10070201 - CADASARI

No Kunjungan: 100702011222P001091

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 06/11/1995

Nomor Kartu Peserta : 0000796917429 Umur : 27 tahun 1 bulan 20 hari

NIK : 3601221601950001 Tanggal Pelayanan : 26/12/2022

Nama : SUTIAWADI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : KP. CARODOK

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SUTIAWADI

No telp yang dapat dihubungi:

04/01/2023 11:35:57