Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10070201 - CADASARI

No Kunjungan: 100702011222P001089

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 10/12/2011

Nomor Kartu Peserta : 0003295830508 Umur : 11 tahun 0 bulan 17 hari

NIK : 3601221010110002 Tanggal Pelayanan : 27/12/2022

Nama : BUDI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : KP. MASJID

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

BUDI

No telp yang dapat dihubungi:

04/01/2023 11:39:20