Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10070201 - CADASARI

No Kunjungan: 100702011222P001090

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 20/03/2019

Nomor Kartu Peserta : 0002919338122 Umur : 3 tahun 9 bulan 7 hari

NIK : 3601216003190001 Tanggal Pelayanan : 27/12/2022

Nama : ALMIRA ALHUMAIRA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. KADU GAJAH

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ALMIRA ALHUMAIRA

No telp yang dapat dihubungi:

04/01/2023 11:37:35