RSUD Kelas D Bantargebang

Jln. Raya Siliwangi KM. 10 No. 75 Rt. 04

Rw. 01 Bantargebang Kota Bekasi

Telp. 021-82637771

PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

Kebutuhan penterjemah : ada/tidak Bahasa yang diinginkan :_________________

Kebutuhan pendampingan : ada/tidak Didampingi oleh :_________________

JENIS INFORMASI

1) Pengertian transfusi adalah suatu proses pemindahan darah dariorang sehat atau donor ke tubuh orang sakit
atau pasien
2) Jenis darah adalah darah yang dipindahkan dapat berupa darah lengkap atau hanya komponen darah
3) Tujuan transfuse adalah untuk menolong pasien yang mengalami kurang darah baik dalam bentuk sel darah
maupun komponen komponennya
4) Resiko adalah pemindahan darah selain dapat menolong orang dapat juga menimbulkan penyulit tergantung
pada masing masing induvidu penerimanya terlbih pada pasien yang ada riwayat alergi
5) Komplikasi adalah penyulit atau komplikasiyang bisa timbul sifatnya dapat terjadi cepat atu lambat, selain itu bila
dilakukantransfusi dalam jumlah banyak dan cepat juga dapat menimbulkan akibat seperti hipotermi yaitu suhu
tubuh menurun dan beberapa penyakit lainnya

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tanggal lahir/umur : -------------------------------------------/----------------------tahun L/P

Alamat : ------------------------------------------------------------------------------------------------------

No. KTP/SIM : ------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya telah menerima informasi yang diberikanoleh petugas kesehatan
sebagaimana diatas dan telah memahaminya untuk itu saya memberikan : PERSETUJUAN untuk diberikan
TRANSFUSI DARAH terhadap :

Nama : ------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tanggal lahir/umur : -------------------------------------------/----------------------tahun L/P

Alamat : ------------------------------------------------------------------------------------------------------

No. Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………...

rsud btg/MOU Transfusi/I/2020/024/00

INFOMED CONSENT

rsud btg/MOU Transfusi/I/2020/024/00

 Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko
dan komplikasi yang akan timbul . Bila tidak dilakukan tindakan tersebut , dan bila
saat atau setelah atau dikemudian hari terjadi keadaan penyulit akibat tindakan
TRANSFUSI DARAH, saya tidak akan menyalahkan siapapun.

Bekasi . . . . . . . . . . . . Pukul . . . . WIB

Saksi 1 Saksi 2 Dokter Yang membuat

peryataan

( ) ( ) ( ) ( )
Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan

Keluarga Pasien Bidan / Perawat

rsud btg/MOU Transfusi/I/2020/024/00