No : 1208/05/0070046
Hal : Rujukan Medik
Dengan Hormat
Bersama ini kami memohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut atas penderita :
Nama : Purwanti
Umur :38
Alamat :Sleman
Hasil Pemeriksaan :Paru paru Basah
Pengobatan Sementara :Rawat Jalan
Keadaan Sewaktu Dirujuk :Parah
Atas penerimaan dan kesediaannya, saya ucapkan terima kasih
Yang merujuk