Rumah Sakit Umum Sakina Idaman

SURAT PERMINTAAN TINDAKAN

Jl. Nyi Condro Loekito No 60 Blunyah Gede,Sinduadi,
HEMODIALISA
Mlati, Sleman Telp. 0274-557883
Kepada Yth :
Unit HD RSU Sakina Idaman

Mohon dilakukan tindakan hemodialisa pada pasien

Nomor RM :
Nama :
Alamat :
Diagnosa medis :
Dengan Progam HD
Time/lama HD :
QD (Quick Dialisat) :
Heparinisasi :
Transfusi :
Pengobatan/tindakan lain :
Demikian atas kerjasamanya diucapkan terima kasih
Dokter Penanggung Jawab HD
Tanggal : ............................
Jam : ............................

..................................................
Nama dan tanda tangan