SURAT PERNYATAAN ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALMA
No. KTA : 03428080106100190003267
NIK : 7406045001900001
Tempat/Tgl. Lahir : Ngapaaha, 10-01-1990
Usia : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempean
Alamat : Dusun II Asingi, Desa Asingi, Kec. Tinanggea , Kab. Konawe
Selatan, Prov. Sultra.
Pekerjaan Saat ini : Karyawan Honorer
Status Perkawinan : Kawin

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar saya tidak berstatus

sebagai anggota Tentara Nasional Indonesia/anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia/Aparatur Sipil Negara/Penyelenggara Pemilu/Kepala
Desa/jabatan lainnya yang dilarang oleh peraturan perundang-undangan*)
yang dibuktikan dengan keputusan pejabat yang berwenang tentang
pemberhentian dengan hormat dan/atau telah berhenti sebagai Tentara
Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia, Aparatur Sipil
Negara, Penyelenggara Pemilu, kepala desa, atau jabatan lainnya yang
dilarang oleh peraturan perundangundangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima
konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Tinanggea, 22 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

ALMA

Sekretariat : Jl. Laute No. A 08, kelurahan Tobuuha, Kecamatan Puuwatu, Kota Kendari
Email : dpdgerindrasultra95@gmail.com