SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN

TEMAN SEANGKATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Herlinuddin
Tempat/Tanggal Lahir : Lopok, 17 07 1988
Lulusan Sekolah : AKPER SUMBAWA
Tahun Ijazah : 2011
Nomor Seri Ijazah : 211/2011
Pekerjaan : Perawat PNS
Nomor KTP *) : 5204261707880001
Alamat : Dusun Tiu Baturotok Rt 001 / Rw 005 desa Baturotok Kec.
Batulanteh
Telp/HP : 085237276320
Dengan ini menyatakan sebenarnya :
Nama : Riski Febriyansyah
Tempat/Tanggal Lahir : Lenangguar, 01 February 1998
Pekerjaan : Perawat
Nomor KTP *) : 5204080202980002
Alamat : Komplek Perikanan Rt 003 / Rw 005 Kel. Pekat Kec. Sumbawa
Telp/HP : 082339640024
Adalah teman lulus satu angkatan
pada (Nama PTS) : STIKES GRIYA HUSADA SUMBAWA
Program Studi : S-1 Keperawatan
Tahun : 2021

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggungjawab mutlak secara
hukum.

Sumbawa, 20 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan :

( Herlinuddin)

*) Fotokopi Terlampir
 SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN
DARI PIHAK LUAR KAMPUS

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

1. Nama : Ardiyansyah
Tempat/Tanggal Lahir : Alas, 29 Juni 1970
Nomor KTP *) : 5204082906700001
Pekerjaan : PNS
Alamat : Komplek Perikanan Rt 003 / Rw 005 Kel. Pekat Kec.
Sumbawa
Telp/HP : 082147006099
2. Nama : Ilham Ade Kantari
Tempat/Tanggal Lahir : Lenangguar, 27 Desember 1993
Nomor KTP *) : 5204082712930002
Pekerjaan : Pegawai Honorrer
Alamat : Komplek Perikanan Rt 003 / Rw 005 Kel. Pekat Kec.
Sumbawa
Telp/HP : 082341513457
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa seorang bernama:

Riski Febriyansyah

mulai kuliah pada kampus : STIKES GRIYA HUSADA SUMBAWA

sejak tahun : 2001

Demikian pernyataan kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya dan bertanggungjawab
mutlak secara hukum.

Sumbawa, 20 Agustus 2023

Yang menyatakan,
1. Ardiyansyah

2. Ilham Ade Kantari

*) Fotokopi Terlampir