PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

NJARNEGARA
DINAS KESEHATAN N
UPTD
JI.
PUSKESMASBANJARMANGU2
Pos 53452
Raya Karangkobar Banjamangu Kode
RMANGU 2
tan Banjarmangu
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama
Umur
na.. **********************************************
*******************
*
********************************
***

Alamat Mejetey . ************************** ************* ******

RT .RW:....
******* KTER
P umu.
Poli

No.
Jenis
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hasil Nilai Normal
3
L: 14-19 g/dl
Hemoglobin P:12-16 g/dl rmangu 2 Banjarnegara,
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 70-180 mg/dl
2 Gula Puasa 70-110mg/dl
3 Gula 2 pm PP 70-140mg/dl
.199G
4
. Cholesterol
Asam Urat
200 mg/dl

L:3,4-7mg/dl
P:2,4-5,7 mg/dl
PARASITOLOGI
1 Malaria Negatif
BTA Negatif
URINALISA
Protein Urin Negatif

SEROLOG
Widal

Hbs Ag Negur
BGolongan Darah yang bersangkutan dalam
4. Tes Kehamilan
untuk keperluan:
BAMLgasMboraforiuní ....PPS

kan sebagaimana
ES

UPATEDokter yang memeriksa

ouh banh 156 mad1
AH
KABU
3
Choletrdend. 164 mg
UPTDPUSKESWAS2
BANJARGANGU

NIR
NIP
AYU PUSPITASARI
19830119 200903 2008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
Jln. Raya Karangkobar KM. 10 Kecamatan Banjarmangu

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.812./ 9 /202.3

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Banjarmangu 2 Banjarnegara,

dengan ini menerangkan bahwa:

1.

4
Nama
Tempat& Tgl. Lahir
3: Pekerjaan

TB& BB
USNG tuSAENI
* ***

:.0AILNEGAMS.

5
****

Cm.
* *********'*****

98mmHg.
5
- .
*9.
199¢

.
5. Tekanan Darah I

6. Golongan Darah **

7. Alamat MAJATENGAH
*******. Zi.

Berdasarkan pemeriksaan yang telah kami lakukan, ternyata yang bersangkutan dalam

keadaan berbadan SEHAT THBAK SEHAT, surat keterangan ini untuk keperluan: ...
PtRSYAAATN. MENDAFTA ANG60T4 PPS..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman

mestinya.

Kendaga, 2.anua.204.. ***

PATEN Dokter yang memeriksa

ouh Danh 155 ma/d1 KABUA

Cholotden 184
mg. UPTDPUSKES
AS
BAHJAREANGU2

NIB tAYU PUSPITASARI

018NIP 19830119 200903
2 008