REVIEW JURNAL INTERNASIONAL

Diajukan untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Metodologi Penelitian dan Statistik

Diampu Oleh: Dr. Hj. Eliati Sri Suharja, S.SiT., M.Kes

Disusun Oleh:

Rahmi Sugiharti

P20625019031

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
TASIKMALAYA
2021
 REVIEW JURNAL

Judul Early childhood caries screening tools- A comparison of four

approaches
(Alat skrining karies anak usia dini- Perbandingan empat pendekatan)
Jurnal The Journal of the American Dental Association
DOI: https://doi.org/10.14219/jada.archive.2012.0263
Volume & Halaman Vol. 143 Hal. 756-763

Tahun 2012
Penulis Richard K. Yoon, DDS; Ariene M. Smaldone, DNSc, CPNP, CDE:
Burton L, Edelstein, DDS, MPH
Reviewer Rahmi Sugiharti
Tanggal 18 September 2021
Tujuan Penelitian Tujuan penelitian ini untuk menguji akurasi dan kegunaan klinis dari
keempat pendekatan yang digunakan untuk menilai resiko karies,
diantaranya CAT (tanpa ukuran skrining MS opsional), MS, CAT tanpa
factor resiko status social ekonomi (SES) dan CAT tidak termasuk factor
resiko SES dengan dilengkapi MS dalam skrining anak-anak di bawah
umur 3 tahun untuk S-ECC.
Metode Penelitian Metode penelitian yang digunakan yaitu dengan melakukan penyaringan
pada objek penelitian dan mengukur studi kelayakan. Dengan melakukan
beberapa prosedur, prosedur studi yang dilakukan yaitu dengan cara
melakukan kunjungan, wawancara, dan penggunaan formula CAT juga
pengumpulan saliva untuk mengetahui indicator kultur MS. Ukuran
sample ditentukan dengan melakukan analisis sensitivitas, spesifisitas.
Dengan menggunakan metode dan analisis statistic Cohen K untuk
menguji realibilitas antar rater dalam penilaian plak dan karies
(keberadaan, luas, dan pola).
Hasil Penelitian Hasil penelitian ini menyebutkan bahwa penilaiann faktor resiko yang
digunakan untuk melihat resiko karies pada anak menunjukkan bahwa
menggunakan CAT lebih unggul untuk penilaian resiko. Sedangkan
 dengan menambahkan MS kultur ke CAT ini dapat menghasilkan
peningkatan dalam akurasi dan kegunaan CAT secara keseluruhan
karena dipengaruhi oleh SES. Untuk anak-anak dengan S-ECC dan
suboptimal paparan fluoride di komunitas fluoride untuk anak-anak
tanpa S-ECC ketika dilakukan penilaian CAT setelah mengecualikan
SES pengasuh, itu akurasi ditingkatkan hanya sedikit dengan
menambahkan MS.
Temuan penelitian ini untuk populasi pasien, mereka harus menyadari
bahwa langkah-langkah dari setiap penilaian risiko sensitivitas dan
spesifisitas tidak akan berubah, tetapi ukuran nilai prediktifnya akan
berubah dengan pemahaman prevalensi S-ECC. Menurut Bayes-
orem, 36 saat prevalensi S-ECC menurun, PPV menurun dan NPV
meningkat. di masa depan, pencarian tentang tes model risiko karies
dalam populasi yang lebih beragam secara ras dan etnis.
Kesimpulan Kesimpulan dari penelitian ini yaitu dengan adanya strategi untuk
mengidentifikasi anak yang beresiko terkena karies, dengan melakukan
penilaian atau skrining kesehatan gigi yang berfungsi untuk mencegah,
membatasi, dan meminimalisir rasa nyeri. Atas dasar perbandingan dari
empat pendekatan yang diteliti CAT tanpa MS, CAT tanpa SES, MS,
CAT dengan MS tanpa SES. Dapat diketahui bahwa dari penelitian ini
MS merupakan alat penyaringan terbaik, dilihat dari segi akurasi dan
kegunaan klinis dalam populasi rendah pada anak dengan prevalensi
karies 48,6 %.
Kekuatan Penelitian Judul yang dibuat dapat merangsang keinginan membaca. Pembahasan
pada jurnal sangat informatif dan baik dalam penyampaiannya sehingga
mudah dimengerti hanya dengan sekali membaca. Data yang dipakai
sangat jelas, dengan objek penelitian sangat mumpuni sehingga
penelitian ini sudah sangat kredibel untuk dijadikan acuan.
Kelemahan Penelitian Pada penelitian ini belum ada penelitian mengenai tes model resiko
karies pada populasi yang lebih beragam secara etnis, dan dalam
pengaturan non klinis. Pada penelitian ini terlalu banyak adanya akronim
sehingga ada beberapa konteks yang kurang dipahami oleh pembaca.
KLINIS PRAKTEK

Alat skrining karies anak usia dini

Perbandingan empat pendekatan

Richard K. Yoon, DDS; Arlene M. Smaldone, DNSc, CPNP, CDE; Burton L. Edelstein, DDS, MPH

Memprioritaskan anak kecil

P yang paling membutuhkan

intervensi gigi dini memerlukan
penggunaan metode penilaian
risiko yang andal dan berguna secara
klinis. Sejak 1978, AmericanAcademy of
ABSTRAK
Latar belakang. Karies anak usia dini (ECC) adalah lazim dan konsekuensial. Alat
penilaian risiko telah diusulkan yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi
anak-anak yang memerlukan intervensi intensif. Dalam studi ini, penulis

Pediatric Dentistry (AAPD) telah membandingkan empat pendekatan untuk mengidentifikasi anak-anak yang
membutuhkan intervensi dini dan intensif untuk mencegah atau meminimalkan
mengusulkan dan menyempurnakan
pengalaman karies untuk akurasi dan kegunaan klinisnya.
kebijakannya tentang klasifikasi,
konsekuensi dan strategi pencegahan
Metode. Para penulis menyaring 229 anak-anak Hispanik berpenghasilan
untuk karies anak usia dini (ECC).1 Pada
rendah yang sebagian besar berusia di bawah 3 tahun dengan ECC dan 242
tahun 2006, AAPD memperkenalkan
tanpa ECC dengan menggunakan Karies-riskAssessment Tool (CAT)
Karies-riskAssessment Tool (CAT).2 Ahli
AmericanAcademy of Pediatric Dentistry dan ukuran skrining opsional
kariologi,3 asosiasi gigi lainnya (misalnya,
kultur. Streptococcus mutans. Para penulis membandingkan empat
American Dental Association)4) dan
pendekatan (CAT, CAT minus status sosial ekonomi, CAT minus status sosial
produsen gigi (misalnya, CariFree5) telah
ekonomi ditambah mutans streptococci [MS] dan MS saja) untuk akurasi
mengembangkan alat klinis
dan kegunaan klinis.
multifaktorial serupa, menunjukkan
Hasil. Hasil CAT menunjukkan sensitivitas tinggi (100,0 persen) dan
seberapa aktif bidang penilaian risiko
nilai prediksi negatif (NPV) (100,0 persen) tetapi spesifisitas rendah
karies diadopsi dan digunakan. Para
(2,9 persen) dan nilai prediksi positif (PPV) (49,4 persen). Kultur MS
pengembang upaya ini berusaha untuk
saja memiliki kombinasi akurasi dan kegunaan klinis tertinggi
menyempurnakan tes skrining yang
(sensitivitas, 86,5 persen; spesifisitas, 93,4 persen; PPV, 92,5 persen;
bebas masalah untuk memungkinkan
NPV, 87,9 persen). Ketika kami menghapus elemen status sosial
penyedia layanan kesehatan, anggota
ekonomi, kinerja CAT meningkat.
staf Early Head Start, anggota staf
Program Nutrisi Tambahan Khusus
Kesimpulan. Kultur saliva MS saja pada populasi anak-anak muda
untuk Bayi dan Anak Perempuan (WIC)
Hispanik berpenghasilan rendah mengungguli CAT dan variasi
dan orang lain yang terlibat dengan pada CAT untuk akurasi tes (sensitivitas dan spesifisitas) dan
anak kecil untuk mengidentifikasi anak kegunaan klinis (nilai prediktif).
kecil yang berisiko. mengembangkan Implikasi Klinis. Skrining untuk ECC dengan menggunakan kultur MS saliva dan
karies. variasi pada CAT merupakan pendekatan yang menjanjikan untuk
mengidentifikasi anak-anak yang membutuhkan intervensi dini dan intensif untuk
Setiap tanda karies gigi pada anak mencegah atau meminimalkan pengalaman karies.
di bawah 3 tahun didefinisikan Kata Kunci. Karies anak usia dini; tugas beresiko; kedokteran gigi anak;
sebagai karies anak usia dini yang kesehatan masyarakat; kedokteran gigi komunitas; Amerika Hispanik.
parah (S-ECC).6 S-ECC lazim di antara JADA 2012;143(7):756-763.
anak-anak AS. Sebuah esti-

Yoon adalah profesor asosiasi, Divisi Kedokteran Gigi Anak, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Columbia, New York City.
Dr. Smaldone, adalah profesor keperawatan klinis, Fakultas Keperawatan Universitas Columbia, Pusat Kebijakan Kesehatan, New York City.
Dr. Edelstein adalah profesor dan ketua, Bagian Ilmu Sosial dan Perilaku, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Columbia, 630 W. 168th St., PH17-306,
New York, NY 10032, email ble22@columbia.edu. Alamat permintaan cetak ulang ke Dr. Edelstein.

756 JADA 143(7) http://jada.ada.org Juli 2012

Hak Cipta © 2012 American Dental Association. Seluruh hak cipta.

dikawinkan satu dari 10 anak berusia dua tahun (10,9 persen)
memiliki karies yang nyata7 dan persentase yang lebih tinggi
dari anak-anak memiliki tanda-tanda penyakit lebih awal,
seperti dekalsifikasi email yang terlihat jelas atau akumulasi
plak lunak yang banyak. Pengalaman karies meningkat seiring
bertambahnya usia; agregat 28 persen anak usia 2 sampai 5
tahun memiliki karies yang terlihat jelas.8 ECC dapat
mempengaruhi kesehatan dan fungsi anak-anak dan secara
negatif mempengaruhi kesejahteraan keluarga dan sumber
daya masyarakat.9 Intervensi di awal proses penyakit
diinginkan karena manajemen yang tepat waktu dan efektif
dapat menghentikan proses karies dan menghindari,
meminimalkan atau menunda kebutuhan akan perawatan
restoratif. Memulihkan gigi anak kecil yang “kurang mampu
bekerjasama”10
karena tahap perkembangan mereka menantang bagi
dokter, anak-anak dan pengasuh mereka dan sering
membutuhkan penggunaan anestesi umum,1,11 yang
dapat melibatkan "potensi keseriusan neurotoksisitas
perkembangan yang diinduksi anestesi."12 Meskipun
tingkat kebutuhannya tinggi, hanya sebagian kecil anak-
anak di bawah 4 tahun (11,6 persen anak-anak AS pada
tahun 200713) menerima perawatan gigi. Sebagai akibat
dari kesulitan memberikan perawatan restoratif dan
akses terbatas ke perawatan untuk anak kecil, 73
persen anak usia prasekolah di Amerika Serikat yang
memiliki karies memiliki penyakit yang tidak diobati.8
Sebuah tes skrining yang berguna secara klinis
digunakan untuk mengidentifikasi anak-anak yang
berisiko tinggi mengalami karies harus sederhana,
cepat, murah relatif terhadap biaya langsung penyakit,
dapat digunakan oleh berbagai penyedia, valid dan
dapat diandalkan, serta sensitif dan spesifik.14 Meskipun
beberapa kondisi, seperti faringitis streptokokus, dapat
diidentifikasi dengan cepat dengan tes deteksi antigen
cepat, sifat multifaktorial karies sebagai kondisi
biopsikososial.15 dan beberapa komponen bakteri
membatasi penggunaan tes tunggal untuk
menentukan risiko karies. Namun,
Streptococcus mutans berkorelasi tinggi dengan
proses karies16,17 dan kultur mutans streptococci
(MS) termasuk dalam CAT sebagai tindakan skrining
opsional. Bukti biologis untuk spesifisitas MS dalam
inisiasi karies terbukti dalam pemodelan ekologi,18
dalam hubungan positif antara akuisisi MS oleh bayi
dan tingkat saliva ibu,19,20 dan menemukan bahwa
tindakan pencegahan pada ibu yang memutus
penularan MS menurunkan kejadian karies pada
anak usia 3 tahun21 dan sepanjang tahun-tahun
pertumbuhan dan perkembangan berikutnya.22,23
Namun demikian, skrining mikrobiologi untuk MS
dalam air liur telah digunakan hanya sedikit pada
bayi dan balita dibandingkan dengan
penggunaannya pada anak yang lebih besar, karena
kesulitan mengumpulkan air liur yang distimulasi.
24-28 Di dalam
Hak Cipta © 2012 American Dental Association. Seluruh hak cipta.
KLINIS PRAKTEK
anak kecil, bagaimanapun, mengumpulkan air
liur yang tidak distimulasi dari dorsum lidah
menggunakan penekan lidah steril untuk
mentransfer sampel ke media agar selektif
sudah cukup.24,27
Hasil penyelidikan sensitivitas, spesifisitas dan
nilai prediktif dari tes MS tersebut telah menetapkan
usia sebagai faktor klinis yang signifikan dalam
hubungan antara prevalensi karies dan tingkat MS,
dengan anak-anak yang lebih muda menunjukkan
korelasi yang lebih kuat antara tingkat MS dan karies.
29 Konsisten dengan temuan Baehni dan
Guggenheim,30 spesifisitas lebih tinggi daripada
sensitivitas, tergantung pada tingkat batas MS,
menunjukkan bahwa bakteri kariogenik adalah
kondisi yang diperlukan tetapi tidak cukup untuk
karies pada anak kecil.29 Selanjutnya, akurasi
pengujian MS (diukur sebagai sensitivitas dan
spesifisitas) menurun seiring bertambahnya usia
dan batas MS meningkat,29 mendukung gagasan
bahwa kegunaan klinis pengujian MS (diukur
sebagai nilai prediksi positif [PPV] dan nilai prediksi
negatif [NPV]) mungkin paling besar pada anak kecil.
Selain MS, model asosiasi dan prediksi karies
biasanya digunakan untuk mengumpulkan data
mengenai berbagai variabel diet, fluoride, dan sosial.
16 Model yang lebih luas ini dapat menunjukkan
korelasi yang lebih tinggi dengan status karies dan
mengurangi jumlah varians yang dijelaskan oleh MS.
Kami melakukan penelitian ini untuk menguji
akurasi dan kegunaan klinis dari empat pendekatan
penilaian risiko karies: CAT saja (tanpa ukuran
skrining MS opsional), MS saja, CAT tidak termasuk
faktor risiko status sosial ekonomi (SES) dan CAT
tidak termasuk faktor risiko. Faktor risiko SES
ditambah dengan MS dalam skrining anak-anak di
bawah 3 tahun untuk S-ECC.
METODE
Pengaturan, rekrutmen peserta, dan
kelayakan. Setelah memperoleh persetujuan
studi oleh Institutional Review Board Columbia
University Medical Center, kami secara prospektif
merekrut pasien yang baru ke klinik gigi anak
pada saat kunjungan gigi awal mereka yang
tidak mendesak. Klinik ini melayani penduduk
dari tiga komunitas dengan air berfluoride di
KUNCI SINGKATAN. AAPD: Akademi Kedokteran Gigi
Anak Amerika. KUCING: Alat Penilaian Risiko Karies.
CFU: Unit pembentuk koloni. ECC: Karies anak usia dini.
NONA: streptokokus mutans. NPV: Nilai prediksi
negatif. PP: Nilai prediksi positif.
S-ECC: Karies anak usia dini yang parah. SE: Status
sosial ekonomi. WIC: Program Gizi Tambahan Khusus
untuk Ibu Bayi dan Anak.
JADA 143(7) http://jada.ada.org Juli 2012 757
KLINIS PRAKTEK
bagian utara New York City borough Manhattan (Harlem,
Washington Heights dan Inwood), yang sebagian besar
memiliki populasi berpenghasilan rendah dan Hispanik.
Kriteria inklusi kami adalah bahwa anak tersebut belum
pernah diperiksa oleh dokter gigi, berusia 3 tahun atau
lebih muda dan memiliki keempat gigi insisivus sulung
rahang atas. Pengasuh utama anak memberikan
persetujuan tertulis sebelum kami memulai pemeriksaan
gigi. Seorang dokter gigi anak (RKY) menjelaskan
sepenuhnya penelitian ini kepada pengasuh, termasuk
risiko dan ketidaknyamanan penelitian, serta manfaatnya
bagi anak.
Prosedur studi. Kunjungan studi terdiri dari
wawancara pengasuh yang dilakukan oleh asisten
gigi diikuti oleh penilaian gigi yang dilakukan oleh
dokter gigi anak. Dengan menggunakan formulir
CAT dan mengikuti petunjuk penggunaannya
yang disediakan oleh AAPD, asisten dokter gigi
memperoleh informasi nonklinis yang diperlukan
untuk melengkapi CAT, termasuk informasi
tentang kesehatan umum anak, alergi, asupan
obat-obatan, paparan gula di antara waktu
makan, karies ibu. aktivitas, paparan fluoride
topikal dan SES pengasuh. Kami memperoleh
informasi klinis yang diperlukan untuk
melengkapi CAT melalui pemeriksaan gigi, di
mana kami menilai plak yang terlihat dan bukti
dekalsifikasi dan karies dan mengumpulkan
sampel air liur untuk kultur MS. Dokter gigi anak
tidak mengetahui indikator penilaian CAT
nonklinis pada saat pemeriksaan gigi.
Kami menilai plak pada permukaan mesiofacial,
wajah lurus dan distofacial dari empat gigi insisivus
rahang atas dengan menggunakan versi modifikasi
dari kriteria indeks plak Silness dan Löe.31
Berdasarkan skor plak rata-rata dari keempat gigi,
kami mengklasifikasikan anak dengan skor plak
rendah (skor 0-3), sedang (skor 4-6) atau tinggi (skor
7-8). Seorang dokter gigi anak (RKY) menilai adanya
karies melalui inspeksi visual dan penggunaan
cermin gigi dan penerangan setelah plak yang
terlihat dihilangkan dengan spons kasa kering
berukuran 2 kali 2 inci yang diisi kapas. Kami
mendokumentasikan dekalsifikasi dan karies jujur
untuk semua permukaan gigi seri, dan kami
mengklasifikasikan anak-anak memiliki atau tidak
memiliki karies. Karena hanya dokter gigi anak yang
melakukan semua pemeriksaan gigi, tekniknya tidak
dikalibrasi untuk indeks plak dan karies. Sebagai
gantinya, kami memperoleh foto dari 20 gigi pasien
pertama dan menggunakan foto-foto ini untuk
menetapkan reliabilitas intrarater dari skor plak dan
karies gigi.
Untuk menilai tingkat MS, kami mengumpulkan air
liur yang tidak distimulasi dengan menekan penekan
lidah steril ke permukaan dorsal lidah pasien dan
kemudian menempelkannya ke MS-
758 JADA 143(7) http://jada.ada.org Juli 2012
Hak Cipta © 2012 American Dental Association. Seluruh hak cipta.
media agar selektif (mitis salivarius, kanamisin,
agar bacitracin, Fisher Scientific, Pittsburgh). 32-34
Kami menginkubasi sampel air liur selama 48
jam pada 98,6…F dalam inkubator meja
(Inkubator Kontrol Kultur Lengkap, Model
132000, Boekel Scientific, Troy, Mich.) setelah kami
menempatkannya dalam kantong plastik tertutup rapat
yang diisi udara yang dihembuskan oleh dokter gigi anak
untuk membentuk lingkungan sebagian anaerobik. Dia
mengevaluasi setiap pelat untuk menentukan jumlah unit
pembentuk koloni karakteristik (CFUs) dan
mengkategorikan MS pada setiap pelat sebagai rendah
(tidak ada CFU yang terdeteksi), sedang (1 hingga 50 CFU),
tinggi (51 hingga 100 CFU) atau terlalu banyak. untuk
menghitung (lebih dari 100 CFU).
Setelah pemeriksaan gigi, kami melakukan profilaksis
dengan menggunakan sikat gigi yang dicelupkan ke dalam
kumur klorheksidin glukonat 0,12 persen. Kami kemudian
memberikan pengobatan fluoride topikal dengan fluorida
fosfat diasamkan, 1,23 persen. Kami merawat anak-anak
yang mengalami dekalsifikasi yang terlihat jelas dengan
menggunakan pernis putih natrium fluorida, 5 persen.
Berdasarkan temuan wawancara dan pemeriksaan, kami
memberi tahu pengasuh utama tentang kebersihan mulut
yang sesuai dengan usia dan perawatan gigi preventif dan
menawarkan kunjungan tindak lanjut. Kami menjadwalkan
anak-anak yang dikategorikan berisiko tinggi mengalami
karies melalui penilaian CAT untuk janji tindak lanjut pada
tiga bulan. Kami menjadwalkan mereka yang
dikategorikan pada risiko rendah hingga sedang untuk
janji tindak lanjut pada enam bulan. Kami menjadwalkan
anak-anak dengan karies gigi untuk perawatan gigi sesuai
kebutuhan.
Ukuran sampel.Analisis sensitivitas relatif
(persentase orang yang diklasifikasikan dengan
benar sebagai positif melalui metode skrining)
dan spesifisitas (persentase orang yang
diklasifikasikan dengan benar sebagai negatif
melalui metode skrining) mengharuskan kami
menggunakan tes yang membandingkan
proporsi anak-anak dengan S-ECC dan mereka
tanpa S-ECC yang diidentifikasi dengan benar
melalui masing-masing dari empat metode
skrining. Kami memilih ukuran sampel untuk
memberikan tingkat 0,05 dan kekuatan statistik
0,80 untuk mendeteksi perbedaan 10 persen
dalam proporsi antara dua tes dan proporsi 30
persen dari pasangan sumbang. Atas dasar
asumsi ini, kami menentukan bahwa diperlukan
229 pasien dalam kelompok dengan S-ECC dan
dalam kelompok tanpa S-ECC.
Metode dan analisis statistik. Kami
memasukkan data ke dalam database (Access 2003,
 KLINIS PRAKTEK

TABEL 1

Karakteristik pasien dengan dan tanpa awal yang parah

karies masa kanak-kanak (S-ECC).
ALAT PENILAIAN RISIKO KARIES MEMPERTARUHKAN S-ECC MEMPERTARUHKAN MEMPERTARUHKAN S-ECC MEMPERTARUHKAN

ELEMEN RISIKO TINGGI FAKTOR HADIAH, FAKTOR, FAKTOR ABSEN, TIDAK. FA KTOR,
STATUS TIDAK. (%) PANGKAT* STATUS (%) (n = 242) PERI NGKAT
(n = 229)

Wawancara Gigi
Paparan fluoride yang kurang optimal Hadiah 17 (7.4) 6 Tidak hadir 242 (100,0) 1
≥ 3 paparan gula di antara waktu makan Hadiah 37 (16.2) 5 Tidak hadir 209 (86.4) 6
Status sosial ekonomi rendah Hadiah 229 (100,0) 1 Tidak hadir 6 (2.5) 9
Pengalaman karies ibu baru-baru ini Hadiah 131 (57.2) 4 Tidak hadir 53 (21,9) 8
Kebutuhan perawatan kesehatan khusus Hadiah 6 (2.6) 8 Tidak hadir 236 (97,5) 3
Aliran saliva yang buruk Hadiah 2 (0.9) 9 Tidak hadir 240 (99.2) 2
Evaluasi klinis
> 1 area demineralisasi Hadiah 131 (57.2) 4 Tidak hadir 242 (100,0) 1
Gingivitis atau plak yang Hadiah 217 (94,8) 2 Tidak hadir 162 (66.9) 7
terlihat Hipoplasia email Hadiah 12 (5.2) 7 Tidak hadir 235 (97.1) 4
Penilaian Tambahan
Streptococcus mutans Hadiah 198 (86,5) 3 Tidak hadir 226 (93.4) 5
(sedang atau lebih tinggi)

* 1 = paling sering; 9 = paling jarang.

Microsoft, Redmond, Wash.) dan memeriksa
kesalahan entri. Kami menyimpan data di komputer
yang dilindungi kata sandi yang dicadangkan setiap
hari. Kami melakukan analisis statistik dengan
menggunakan perangkat lunak statistik (SAS, Versi 9.2,
SAS Institute, Cary, NC). Kami menggunakan statistik
Cohen untuk menguji reliabilitas intrarater dalam
penilaian terjadinya plak dan karies (keberadaan, luas
dan pola). Kami membandingkan karakteristik
demografi anak-anak dengan S-ECC dan anak-anak
tanpa S-ECC dengan menggunakan2 analisis. Kami
menghitung sensitivitas, spesifisitas dan nilai prediksi
untuk setiap indikator risiko karies dan setiap
pendekatan penilaian risiko. Kami melakukan analisis
sensitivitas nilai prediktif dengan menggunakan tingkat
prevalensi mulai dari 5 hingga 75 persen untuk menguji
kegunaan setiap pendekatan S-ECC untuk skrining anak-
anak di komunitas dengan berbagai prevalensi S-ECC.
HASIL
Dari Agustus 2006 hingga September 2009, kami
mendaftarkan 471 anak di bawah 3 tahun (36 bulan)
(usia rata-rata [standar deviasi], 24,7 [6,6] bulan;
rentang usia, 1,9-36,0 bulan; 29 persen laki-laki dan
71 persen perempuan) di studi dan termasuk 229
anak (48,6 persen) dengan S-ECC dan 242 anak (51,4
persen) tanpa S-ECC. Sebagian besar pasien dalam
sampel adalah Hispanik dan merupakan anak-anak
dari imigran baru, yang mencerminkan populasi
yang dilayani oleh klinik. Kami tidak menemukan
perbedaan antara kelompok dalam hal jenis kelamin
(P = .32). Namun, anak kecil (≤ 18 bulan)
menerima diagnosis S-ECC lebih jarang daripada
anak yang lebih tua (18,2 persen berbanding
10,9 persen; P = .03). Keandalan intrarater status
plak dan karies untuk 20 pasien pertama adalah
tinggi (κ = 0,87).
Tabel 1 menunjukkan karakteristik CAT dari anak-anak
dengan S-ECC dan mereka yang tanpa S-ECC dan
mencantumkan faktor-faktor risiko dalam urutan
peringkat kejadiannya. Sebagian besar anak dengan S-ECC
memiliki ibu dengan pengalaman karies baru-baru ini
(57,2 persen), tingkat MS sedang atau lebih tinggi (86,5
persen) dan gingivitis atau plak yang terlihat (94,8 persen).
Anak-anak tanpa S-ECC memiliki kurang dari tiga paparan
gula di antara waktu makan (86,4 persen) dan memiliki
tingkat MS yang lebih rendah dari sedang (93,4 persen).
Kedua kelompok anak-anak tersebut merupakan bagian
dari keluarga dengan status sosial ekonomi rendah (100
persen dengan karies, 97,5 persen tanpa karies) dan
menerima paparan fluoride topikal melalui sistem air
fluoride New York City (92,6 persen dengan karies, 100
persen tanpa karies).
Tabel 2 menyajikan sensitivitas, spesifisitas, PPV
dan NPV untuk setiap elemen risiko CAT dan masing-
masing dari empat pendekatan penilaian risiko.
Elemen CAT dengan sensitivitas tertinggi adalah SES
rendah (100,0 persen), gingivitis atau plak yang
terlihat (94,8 persen) dan tingkat MS sedang atau
tinggi (86,5 persen). Elemen dengan spesifisitas
tertinggi adalah paparan fluoride suboptimal (100
persen), tiga atau lebih paparan gula di antara waktu
makan (86,4 persen), memiliki

JADA 143(7) http://jada.ada.org Juli 2012 759

Hak Cipta © 2012 American Dental Association. Seluruh hak cipta.
KLINIS PRAKTEK

MEJA 2

Sensitivitas, spesifisitas dan nilai prediktif elemen Karies-risk

Assessment Tool (CAT) individu dan penilaian risiko karies
pendekatan.*
VARIABEL SENSITIFITAS (%) SPESIFIKASI (%) POSITIF NEGATIF
PREDIKTIF PREDIKTIF
NILAI (%) NILAI (%)
Elemen CAT
Wawancara gigi
Paparan fluoride yang kurang optimal 7.4 100.0 100.0 53.3
≥ 3 paparan gula di antara waktu makan 16.2 86.4 52.8 52.1
Status sosial ekonomi rendah 100.0 2.5 49.2 100.0
Pengalaman karies ibu baru-baru ini Kebutuhan 57.2 21.9 40.9 35.1
perawatan kesehatan khusus 2.6 97,5 50.0 51.4
Aliran saliva yang buruk 0.9 99.2 50.0 51.4
Evaluasi klinis
> 1 area demineralisasi 57.2 100.0 100.0 71.2
Gingivitis atau plak yang 94.8 66.9 73.1 93.1
terlihat Enamel hipoplasia 5.2 97.1 63.2 52.0
Penilaian tambahan
Streptococcus mutans (mutans streptococci [MS]) 86,5 93.4 92,5 87.9
(tingkat sedang atau lebih tinggi)

Pendekatan Penilaian Risiko Karies

KUCING 100.0 2.9 49.4 100.0
MS (level sedang atau lebih tinggi) saja 86,5 93.4 92,5 87.9
CAT tidak termasuk faktor risiko status sosial 85.6 68.6 71.0 83.4
ekonomi
CAT tidak termasuk faktor risiko status sosial ekonomi 95.2 65.7 72.4 93.5
ditambah MS (tingkat sedang atau lebih tinggi)

* Berdasarkan 48,6 persen prevalensi karies dalam sampel.

kebutuhan perawatan kesehatan khusus (97,5
persen), aliran saliva yang buruk (99,2 persen),
hipoplasia email (97,1 persen) dan tingkat MS
sedang atau lebih tinggi (93,4 persen). Karena
demineralisasi merupakan prekursor kavitasi, ini
dapat dianggap sebagai faktor risiko karies atau
ukuran hasil alternatif.
PPV untuk elemen CAT paling tinggi untuk
paparan fluorida suboptimal (100 persen) dan
tingkat MS sedang atau lebih tinggi (92,5 persen),
sedangkan NPV tertinggi untuk SES rendah (100
persen), gingivitis atau plak yang terlihat (93,1
persen) dan sedang atau lebih tinggi tingkat MS
(87,9 persen). Elemen CAT dengan kinerja diagnostik
keseluruhan tertinggi untuk sensitivitas tes,
spesifisitas dan nilai prediktif adalah gingivitis atau
plak yang terlihat dan tingkat MS sedang atau lebih
tinggi.
Akurasi tes bervariasi di antara empat pendekatan
penilaian risiko karies. Meskipun penilaian risiko CAT
tanpa ukuran skrining MS opsional sangat sensitif (100
persen), namun tidak memiliki spesifisitas (2,9 persen).
Ketika kami menghapus status SES sebagai kriteria
penilaian, spesifisitas meningkat (68,6 persen) tetapi
sensitivitas menurun menjadi 85,6 persen. Secara
keseluruhan, kegunaan klinis tertinggi untuk MS,
dengan a
PPV sebesar 92,5 persen dan NPV sebesar 87,9 persen.
Tabel 3 memberikan analisis sensitivitas untuk
menguji kegunaan klinis untuk masing-masing dari
empat pendekatan penilaian risiko karies ketika
tingkat prevalensi karies komunitas berkisar antara 5
hingga 75 persen. PPV CAT berkisar dari 5,1 persen
pada 5 persen prevalensi S-ECC hingga 75,6 persen
pada 75 persen prevalensi S-ECC. Semua NPV untuk
CAT adalah 100 persen. Secara keseluruhan, MS
memiliki PPV tertinggi.
DISKUSI
Dalam penelitian kami, kami mengevaluasi
keakuratan dan kegunaan klinis dari alat skrining
yang ada yang telah dikembangkan untuk
mengidentifikasi anak kecil menurut risiko dan
status S-ECC. Hasil kami mengkonfirmasi bahwa
skrining karies memiliki potensi untuk
mengidentifikasi anak kecil yang mungkin berisiko
karies dan mendukung nilai pemisahan variabel
skrining tingkat populasi (misalnya, SES) dari
variabel skrining spesifik individu (misalnya, gula di
antara waktu makan). eksposur).
Sejak 2002, AAPD telah menyerukan penilaian risiko
karies pada bayi, anak-anak dan remaja sebagai
"elemen penting dari perawatan klinis kontemporer"
dan telah memajukan CAT sebagai "alat

760 JADA 143(7) http://jada.ada.org Juli 2012

Hak Cipta © 2012 American Dental Association. Seluruh hak cipta.
 KLINIS PRAKTEK

untuk menilai karies TABEL 3

mempertaruhkan."2 Atas Analisis sensitivitas nilai prediktif positif dan
dasar "satu set fisik,
lingkungan, dan umum"
negatif dari pendekatan penilaian risiko karies
faktor kesehatan”2 CAT anak usia dini yang parah (S-ECC).
ditawarkan kepada SKOR RISIKO ECC PREVALENSI S-ECC (%)
dokter sebagai inisial 5 25 48,6* 75
pendekatan "untuk PPVkan
menggabungkan bukti
PPVkan NPVkan PPVkan NPVkan NPVkan PPVkan NPVkan

yang tersedia ke dalam alat Penilaian risiko karies 5.1 100.0 25.6 100.0 49,4 100 ,0 75.6 100.0
Alat (CAT)
yang ringkas dan praktis
untuk membantu penyedia Streptococcus mutans 40.7 99.2 81.5 95.4 92,5 87.9 97,5 69,6
(Sedang atau Lebih Tinggi
perawatan kesehatan gigi Level) Sendiri
dan nondental."2 Alat ini
Tidak termasuk CAT 12.5 96.9 47.6 93.5 71.0 83.4 89.1 61.2
belum diuji, dan tidak ada sosial ekonomi
laporan kegunaannya yang Status (CAT-SES)
diukur dengan akurasi CAT-SES Plus 12,7 99,6 48.0 97.6 72.4 93.5 89.3 82.0
(sensitivitas, spesifisitas) Streptococcus mutans
atau kegunaan klinis
(Sedang atau Lebih Tinggi
tingkat)
(predictive
* Prevalensi karies pada populasi. PPV:
nilai di bawah bervariasi Nilai prediksi positif. NPV: Nilai prediksi
tingkat prevalensi negatif.
penyakit) baik untuk karies
kehadiran (asosiasi) atau kejadian (prediksi) telah faktor risiko terkuat dalam CAT (tanpa ukuran
dipublikasikan sebelumnya. Pada tahun 2011, CAT skrining MS opsional) adalah gingivitis atau plak
disempurnakan lebih lanjut dengan mempertimbangkan yang terlihat, paparan gula di antara waktu makan,
kembali paparan fluoride yang terdiri dari pasta gigi pengalaman karies ibu baru-baru ini dan paparan
berfluoride, suplemen fluoride yang diresepkan dan air fluorida yang kurang optimal. Penilaian MS saja
berfluoride dengan memasukkan keberadaan karies, serta memiliki sensitivitas keseluruhan tertinggi (86,5
dekalsifikasi, sebagai faktor risiko; dengan menambahkan persen), spesifisitas (93,4 persen) dan nilai prediktif
status imigran sebagai faktor risiko; dan dengan (92,5 persen PPV dan 87,9 persen NPV) dari semua
memasukkan pertanyaan tentang penggunaan botol dan faktor, menunjukkan bahwa mungkin lebih unggul
pendirian rumah perawatan gigi untuk anak-anak di CAT untuk penilaian risiko, meskipun tidak untuk
bawah 3 tahun. Perubahan-perubahan ini nilai pendidikan. Menambahkan kultur MS ke CAT
mempertahankan bentuk dasar, konsep dan dasar menghasilkan sedikit peningkatan dalam akurasi
pembuktian seperti pada CAT asli dan mempertahankan atau kegunaan CAT secara keseluruhan karena
penyertaan berbagai faktor pada tingkat individu, keluarga pengaruhnya dibayangi oleh SES yang rendah untuk
dan populasi. anak-anak dengan S-ECC dan oleh paparan fluoride
Secara konseptual, CAT menyediakan kerangka pendidikan yang kurang optimal dalam komunitas fluoridasi
yang komprehensif dan tertata dengan baik; namun, CAT kami untuk anak-anak tanpa S-ECC. Ketika kami
menggabungkan faktor tingkat populasi dan tingkat individu menilai CAT setelah mengecualikan SES pengasuh,
dan, oleh karena itu, tidak praktis untuk digunakan pada
populasi berpenghasilan rendah karena semua anak dari Ada keterbatasan untuk mengekstrapolasi
keluarga berpenghasilan rendah diklasifikasikan secara temuan kami ke populasi umum. Populasi penelitian
otomatis sebagai berisiko tinggi. Jadi, menggunakan CAT terdiri hampir secara eksklusif dari berpenghasilan
dalam program yang secara eksklusif melayani anak-anak rendah, minoritas (terutama Hispanik) dan anak-
berpenghasilan rendah seperti Early Head Start dan WIC akan anak imigran, yang membatasi generalisasi studi
meniadakan penggunaan variabel ini. Bukti epidemiologis untuk populasi yang lebih beragam. Populasi
menunjukkan bahwa anak kecil yang hidup dalam kemiskinan penelitian kami anak-anak di bawah 3 tahun dari
memiliki tingkat karies yang lebih tinggi daripada anak-anak Agustus 2006 sampai September 2009 memiliki
yang lebih kaya, namun sebagian besar dari mereka yang prevalensi karies 48,6 persen, yang lebih tinggi dari
hidup dalam kemiskinan tidak mengalami ECC (58,7 persen) rata-rata nasional untuk anak-anak usia ini (31,4
atau S-ECC (81,4 persen).7 persen pada 2007)7 dan agak lebih rendah dari 66,0
persen prevalensi komunitas untuk anak usia 3 dan
Setelah kami mengabaikan demineralisasi yang 4 tahun yang dicatat selama survei komunitas tahun
dikonfirmasi secara visual sebagai tautologi dan SES rendah 1995 hingga 1997.35
sebagai hadir secara universal dalam populasi penelitian, Sebagai dokter mempertimbangkan temuan penelitian ini

JADA 143(7) http://jada.ada.org Juli 2012 761

Hak Cipta © 2012 American Dental Association. Seluruh hak cipta.
KLINIS PRAKTEK
untuk populasi pasien mereka, mereka harus
menyadari bahwa ukuran sensitivitas dan
spesifisitas setiap penilaian risiko tidak akan
berubah di seluruh populasi, tetapi ukuran nilai
prediktifnya akan berubah dengan prevalensi S-
ECC yang mendasari populasi. Menurut teorema
Bayes,36 ketika prevalensi S-ECC menurun, PPV
menurun dan NPV meningkat. Penelitian di masa
depan mengenai tes model risiko karies pada
populasi yang lebih beragam secara ras dan etnis,
serta dalam pengaturan nonklinis (misalnya,
pusat Early Head Start), adalah
dijamin.
Tanzer16 memperkuat uji MS saliva "sebagai
pengganti untuk pemantauan plak" yang terutama
"menarik untuk studi anak-anak muda yang berpotensi
tidak kooperatif." Kit komersial yang menggunakan
media pertumbuhan selektif tersedia untuk mengukur
kadar MS saliva secara semikuantitatif sebagai rendah,
sedang, tinggi dan sangat tinggi. Kategori ini
mencerminkan perkiraan kenaikan logaritmik dalam
titer MS dalam air liur. Berbagai media dan teknik
pengambilan sampel menghasilkan tingkat
pertumbuhan MS yang agak berbeda, dan agar mitis-
salivarius-bacitracin dianggap sebagai media
pertumbuhan yang memuaskan.32,33,37
KESIMPULAN
Karena anak kecil rentan terhadap inisiasi dan
perkembangan karies, strategi skrining berbasis bukti
yang efektif diperlukan untuk mengidentifikasi mereka
yang berisiko dan untuk melakukan intervensi secara
efektif untuk mencegah atau membatasi kavitasi dan
rasa sakit, infeksi, dan disfungsi yang terkait.
Berdasarkan perbandingan CAT tanpa MS, CAT tanpa
SES atau MS, CAT tanpa SES tetapi dengan MS, dan MS
saja, kami mengidentifikasi MS sebagai alat skrining
terbaik, baik dari segi akurasi dan kegunaan klinis
dalam populasi anak-anak berpenghasilan rendah
dengan prevalensi karies
48,6 persen.
Penyingkapan. Tak satu pun dari penulis melaporkan pengungkapan apapun.
Studi ini didukung oleh dana dari Pusat Penelitian Timur Laut untuk
Mengevaluasi dan Menghilangkan Perbedaan Gigi (National Institutes of
Health, National Institute of Dental and Craniofacial Research
memberikan hibah U54 DE014264 dan U54 DE019275, Raul Garcia,
peneliti utama) dan dari National Institutes of Kesehatan, Pusat Nasional
untuk Kesehatan Minoritas dan Disparitas Kesehatan (hibah 1 RC1
MD004257-01, Burton Edelstein, peneliti utama).
1. Akademi Kedokteran Gigi Anak Amerika. Kebijakan tentang karies
anak usia dini (ECC): klasifikasi, konsekuensi, dan strategi pencegahan.
Dalam: Manual Referensi Kebijakan Kesehatan Mulut. Chicago:
American Academy of Pediatric Dentistry, Council on Clinical Affairs;
2011:47-49. www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/
P_ECCClassifications.pdf. Diakses pada 15 Mei 2012.
2. Akademi Kedokteran Gigi Anak Amerika. Kebijakan penggunaan Alat
Penilaian Risiko Karies (CAT) untuk bayi, anak-anak dan remaja. Dalam:
Manual Referensi Kebijakan Kesehatan Mulut. Chicago: American
Academy of Pediatric Dentistry, Council on Clinical Affairs; 2006:25-
33. www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/P_CariesRiskAssess.
762 JADA 143(7) http://jada.ada.org Juli 2012
Hak Cipta © 2012 American Dental Association. Seluruh hak cipta.
pdf. Diakses pada 15 Mei 2012.
3. Ramos-Gomez FJ, Crall J, Gansky SA, Slayton RL, Featherstone JD.
Penilaian risiko karies sesuai dengan kunjungan usia 1 (bayi dan balita). J
Calif Dent Assoc 2007;35(10):687-702.
4. Asosiasi Gigi Amerika. Formulir penilaian risiko karies (usia 0-6).
www.ada.org/sections/professionalResources/pdfs/
topics_caries_under6.pdf. Diakses 30 Mei 2012.
5. CariFree. formulir KRA. http://carifree.com/media/wysiwyg/
CRA_Form_CTx_v8.pdf. Diakses pada 1 Juni 2012.
6. Drury TF, Horowitz AM, Ismail AI, Maertens MP, Rozier RG, Selwitz
RH. Mendiagnosis dan melaporkan karies anak usia dini untuk tujuan
penelitian: laporan lokakarya yang disponsori oleh Institut Nasional
Penelitian Gigi dan Kraniofasial, Administrasi Sumber Daya dan Layanan
Kesehatan, dan Administrasi Pembiayaan Perawatan Kesehatan. J
Kesehatan Masyarakat Dent 1999;59(3):192-197.
7. Iida H, Auinger P, Billings RJ, Weitzman M. Asosiasi antara menyusui
bayi dan karies anak usia dini di Amerika Serikat. Pediatri
2007;120(4):e944-e952.
8. Pewarna BA, Tan S, Smith V, dkk. Tren status kesehatan mulut:
Amerika Serikat, 1988-1994 dan 1999-2004. Stat Kesehatan Vital 11 2007;
(248):1-92.
9. Casamassimo PS, Thikkurissy S, Edelstein BL, Maiorini E. Di luar
dmft: biaya manusia dan ekonomi dari karies anak usia dini. JADA
2009;140(6):650-657.
10. Wright GZ, Stiger JI. Manajemen nonfarmakologis dari perilaku
anak-anak. Dalam: Dekan JA, Avery DR, McDonald RE. Kedokteran Gigi
McDonal dan Avery untuk Anak dan Remaja. edisi ke-9 Maryland
Heights, Mo.: Mosby/Elsevier; 2010:37-39.
11. Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS. Panduan
perawatan gigi anak di Medicaid. Rockville, Md.: Pusat Layanan
Medicare dan Medicaid; 2004:25.
12. Jevtovic-Todorovic V. Anestesi dan otak yang sedang berkembang:
apakah kita semakin dekat untuk memahami kebenaran? Opini Saat Ini
Anestesi 2011;24(4):395-399.
13. Institut Nasional Penelitian Gigi dan Kraniofasial, Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Bethesda, Md.: Institut
Nasional Penelitian Gigi dan Kraniofasial, Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit Pusat Sumber Data Gigi, Mulut dan Kraniofasial.
http://drc.hhs.gov/index.htm. Diakses pada 1 Juni 2012.
14. Burt BA, Eklund SA. Metode epidemiologi oral. Dalam: Burt BA,
Eklund SA, Lewis DW. Kedokteran Gigi, Praktek Gigi, dan Masyarakat.
edisi ke-4 Philadelphia: Saunders; 1992:74-77.
15. Reisine S, Litt M, Tinanoff N. Model biopsikososial untuk memprediksi
karies pada anak-anak prasekolah. Penyok Anak 1994;16(6):413-418.
16. Tanzer JM. Karies gigi adalah penyakit menular yang menular:
revolusi Keyes dan Fitzgerald. J Dent Res 1995;74(9): 1536-1542.
17. Loesche WJ. Peran dariStreptococcus mutans pada kerusakan gigi
manusia. Microbiol Rev 1986;50(4):353-380.
18. van Houte J. Peran mikroorganisme dalam etiologi karies. J Dent
Res 1994;73(3)672-681.
19. Caufield PW, Pemotong GR, Dasanayake AP. Akuisisi awal
streptokokus mutans oleh bayi: bukti untuk jendela diskrit infektivitas. J
Dent Res 1993;72(1):37-45.
20. Berkowitz RJ, Turner J, Green P. Infeksi oral primer pada bayi
dengan Streptococcus mutans. Arch Oral Biol 1980;25(4): 221-224.
21. Köhler B, Andréen I, Jonsson B. Pengaruh tindakan pencegahan
karies pada ibu pada karies gigi dan keberadaan bakteri di mulut
Streptococcus mutans dan lactobacilli pada anak-anak mereka. Arch Oral
Biol 1984;29(11):879-883.
22. Köhler B, Andréen I. Pengaruh tindakan pencegahan karies pada
ibu pada bakteri kariogenik dan pengalaman karies pada anak-anak
mereka. Arch Oral Biol 1994;39(10)::907-911.
23. Köhler B, Andréen I. Mutans streptococci dan prevalensi karies pada
anak-anak setelah pencegahan karies ibu dini: tindak lanjut pada usia sebelas
dan lima belas tahun (diterbitkan online sebelum cetak September.
13, 2010). Karies Res 2010;44(5):453-458. doi:10.1159/000320168.
24. Krasse B. Faktor biologis sebagai indikator karies masa depan. Int
Dent J 1988;38(4):219-225.
25. Köhler B, Andréen I, Jonsson B. Semakin dini kolonisasi oleh
streptokokus mutans, semakin tinggi prevalensi karies pada usia 4
tahun. Mikrobiol Imunol Oral 1988;3(1):14-17.
26. Radford JR, Ballantyne HM, Nugent Z, dkk. Mikroorganisme terkait
karies pada bayi dari berbagai latar belakang sosial ekonomi di
Skotlandia. J Dent 2000;28(5):307-312.
27. Ansai T, Tahara A, Ikeda M, Katoh Y, Miyazaki H, Takehara T. Pengaruh
kolonisasi dengan streptokokus mutans pada risiko karies pada

Anak-anak prasekolah Jepang: analisis kelangsungan hidup 24 bulan.
Penyok Anak 2000;22(5):377-380.
28. Alaluusua S, Kleemola-Kujala E, Nystrom M, Evalahti M, Gronroos
L. Karies pada gigi sulung dan saliva Streptococcus mutans dan kadar
lactobacillus sebagai indikator karies pada gigi permanen. Pediatr Dent
1987;9(2):126-130.
29. Chien M, Edelstein BL. Penilaian mikrobiologis risiko karies dalam
praktek gigi anak. Poster dipresentasikan di: Harvard School of Dental
Medicine Student Research Day: April 1996. Boston.
30. Baehni PC, Guggenheim B. Potensi mikrobiologi diagnostik untuk
pengobatan dan prognosis karies gigi dan penyakit periodontal. Kritik
Rev Oral Biol Med 1996;7(3):259-277.
31. Silness J, Löe H. Penyakit periodontal pada kehamilan, bagian II:
korelasi antara kebersihan mulut dan kondisi periodontal. Acta Odontol
Scand 1964; 22:121-135.
32. Kimmel L, Tinanoff N. Media mitis salivarius yang dimodifikasi untuk
Hak Cipta © 2012 American Dental Association. Seluruh hak cipta.
KLINIS PRAKTEK
tes diagnostik karies. Mikrobiol Imunol Oral 1991;6(5):275-279.
33. Tanabe Y, Park JH, Tinanoff N, Turng BF, Lilli H, Minah GE.
Perbandingan sistem skrining mikrobiologi kursi dan media selektif
konvensional pada anak-anak dengan dan tanpa karies gigi terlihat.
Penyok Anak 2006;28(4):363-368.
34. Barsamian-Wunsch P, Park JH, Watson MR, Tinanoff N, Minah GE.
Skrining mikrobiologi untuk bakteri kariogenik pada anak usia 9 hingga
36 bulan. Pediatr Dent 2004;26(3):231-239.
35. Albert DA, Park K, Findley S, Mitchell DA, McManus JM. Karies gigi
di antara anak-anak berusia 3 hingga 4 tahun yang kurang beruntung di
Manhattan utara. Pediatr Dent 2002;24(3):229-233.
36. Linn S. Pendekatan konseptual baru untuk mengajarkan
interpretasi uji klinis. J Stat Educ 2004;12(3):1-11.
37. Hildebrandt GH, Bretz WA. Perbandingan media kultur dan tes
kursi untuk menghitung streptokokus mutans. J Appl Microbiol
2006;100(6):1339-1347.
JADA 143(7) http://jada.ada.org Juli 2012 763
CLINICAL PRACTICE

Early childhood caries screening tools

A comparison of four approaches
Richard K. Yoon, DDS; Arlene M. Smaldone, DNSc, CPNP, CDE; Burton L. Edelstein, DDS, MPH

P
rioritizing young children
who have the greatest need
of early dental intervention
requires the use of a reliable
and clinically useful risk assess-
ment method. Since 1978, the
American Academy of Pediatric
Dentistry (AAPD) has proposed and
refined its policy on classifications
of, consequences of and preventive
strategies for early childhood caries
(ECC).1 In 2006, AAPD introduced
the Caries-risk Assessment Tool
(CAT).2 Cariologists,3 other dental
associations (for example, the
American Dental Association4) and
dental manufacturers (for example,
CariFree5) have developed similar
multifactorial clinical tools, demon-
strating how actively the field of
caries risk assessment is being
adopted and used. The developers of
these efforts seek to refine a trouble-
free screening test to enable health
care providers, Early Head Start
staff members, Special Supple-
mental Nutrition Program for
Women Infants and Children (WIC)
staff members and others involved
with young children to identify
young children at risk of developing
caries.
Any sign of dental caries in chil-
dren younger than 3 years is
defined as severe early childhood
caries (S-ECC).6 S-ECC is preva-
lent among U.S. children. An esti-
Dr. Yoon is an associate professor, Division of Pediatric Dentistry, Columbia University College of Dental Medicine, New York City.
Dr. Smaldone, is an associate professor of clinical nursing, Columbia University School of Nursing, Center for Health Policy, New York City.
Dr. Edelstein is a professor and the chair, Section of Social and Behavioral Sciences, Columbia University College of Dental Medicine, 630 W. 168th St.,
PH17-306, New York, N.Y. 10032, e-mail ble22@columbia.edu. Address reprint requests to Dr. Edelstein.
ABSTRACT
Background. Early childhood caries (ECC) is prevalent and con-
sequential. Risk assessment tools have been proposed that can be
used to identify children who require intensive interventions. In
this study, the authors compare four approaches for identifying
children needing early and intensive intervention to prevent or
minimize caries experience for their accuracy and clinical
usefulness.
Methods. The authors screened 229 predominantly low-income
Hispanic children younger than 3 years with ECC and 242 without
ECC by using the American Academy of Pediatric Dentistry’s
Caries-risk Assessment Tool (CAT) and the optional screening
measure of culturing Streptococcus mutans. The authors compared
four approaches (CAT, CAT minus socioeconomic status, CAT
minus socioeconomic status plus mutans streptococci [MS] and MS
alone) for accuracy and clinical usefulness.
Results. The results of the CAT demonstrated high sensitivity
(100.0 percent) and negative predictive value (NPV) (100.0 percent)
but low specificity (2.9 percent) and positive predictive value (PPV)
(49.4 percent). The MS culture alone had the highest combination
of accuracy and clinical usefulness (sensitivity, 86.5 percent; speci-
ficity, 93.4 percent; PPV, 92.5 percent; NPV, 87.9 percent). When we
removed the socioeconomic status element, the CAT’s performance
improved.
Conclusions. Salivary culture of MS alone in a population of
young, low-income Hispanic children outperformed the CAT and
variations on the CAT for test accuracy (sensitivity and specificity)
and clinical usefulness (predictive values).
Clinical Implications. Screening for ECC by using salivary
MS cultures and variations on the CAT are promising approaches
for identifying children who need early and intensive intervention
to prevent or minimize caries experience.
Key Words. Early childhood caries; risk assessment; pediatric
dentistry; public health; community dentistry; Hispanic
Americans. JADA 2012;143(7):756-763.

756 JADA 143(7) http://jada.ada.org July 2012

Copyright © 2012 American Dental Association. All rights reserved.

mated one in 10 two-year-olds (10.9 percent)
have frank caries7 and a higher percentage of
children have earlier signs of disease, such as
visually evident enamel decalcifications or volu-
minous soft plaque accumulation. Caries experi-
ence increases with age; an aggregate of 28 per-
cent of 2- to 5-year-olds have visually evident
caries.8 ECC can affect children’s health and
function and negatively affects families’ welfare
and communities’ resources.9 Intervention early
in the disease process is desirable because
timely and effective management can arrest the
caries process and obviate, minimize or delay the
need for restorative care. Restoring the teeth of
young children who “lack cooperative ability”10
owing to their developmental stage is chal-
lenging for clinicians, the children and their
caregivers and often requires use of general
anesthetic,1,11 which can involve the “potential
seriousness of anesthesia-induced develop-
mental neurotoxicity.”12 Despite a high level of
need, only a small percentage of children younger
than 4 years (11.6 percent of U.S. children in
200713) receive dental care. As a result of the dif-
ficulties of providing restorative care and limited
access to care for young children, 73 percent of
preschool-aged children in the United States who
have had caries have untreated disease.8
A clinically useful screening test used to iden-
tify children at high risk of experiencing caries
should be simple, rapid, inexpensive relative to
the direct cost of the disease, usable by a variety
of providers, valid and reliable, as well as sensi-
tive and specific.14 Although some conditions,
such as streptococcal pharyngitis, may be iden-
tified quickly with a rapid antigen detection
test, the multifactorial nature of caries as a
biopsychosocial condition15 and its multiple bac-
terial components limit the use of any single
test for determining caries risk. Nonetheless,
Streptococcus mutans is correlated highly with
the caries process16,17 and culturing mutans
streptococci (MS) is included in the CAT as an
optional screening measure. Biological evidence
for MS specificity in caries initiation is evident
in ecological modeling,18 in the positive relation-
ship between MS acquisition by infants and
maternal salivary levels,19,20 and in the finding
that preventive measures in mothers that inter-
rupt MS transmission decrease caries occur-
rence in children at 3 years of age21 and across
subsequent years of growth and develop-
ment.22,23 Nevertheless, microbiological
screening for MS in saliva has been used to only
a small degree in infants and toddlers compared
with its use in older children, owing to the diffi-
culties of collecting stimulated saliva.24-28 In
Copyright © 2012 American Dental Association. All rights reserved.
CLINICAL PRACTICE
young children, however, collecting unstimu-
lated saliva from the dorsum of the tongue
using a sterile tongue depressor for transfer
of samples onto selective agar media is
sufficient.24,27
The results of investigations of sensitivities,
specificities and predictive values of such MS
testing have established age as a clinically sig-
nificant factor in the link between caries preva-
lence and MS levels, with younger children
showing a stronger correlation between MS
levels and caries.29 Consistent with the findings
of Baehni and Guggenheim,30 specificity was
higher than sensitivity, depending on MS cutoff
levels, suggesting that cariogenic bacteria are a
necessary but not sufficient condition for caries
in young children.29 Furthermore, the accuracy
of MS testing (measured as sensitivity and
specificity) decreases as age and MS cutoffs
increase,29 supporting the idea that the clinical
usefulness of MS testing (measured as positive
predictive values [PPVs] and negative predictive
values [NPVs]) may be greatest in young chil-
dren. In addition to MS, models of caries asso-
ciation and prediction typically are used to col-
lect data regarding a variety of dietary, fluoride
and social variables.16 These more expansive
models can demonstrate higher correlations
with caries status and reduce the amount of
variance explained by MS.
We conducted this study to examine the accu-
racy and clinical usefulness of four caries-risk
assessment approaches: the CAT alone (without
its optional MS screening measure), MS alone,
the CAT excluding the socioeconomic status
(SES) risk factor and the CAT excluding the SES
risk factor supplemented with MS in screening
children younger than 3 years for S-ECC.
METHODS
Setting, participant recruitment and eligi-
bility. After obtaining study approval by the
Columbia University Medical Center’s Institu-
tional Review Board, we prospectively recruited
patients who were new to the pediatric dental
clinic at the time of their initial nonurgent
dental visit. The clinic serves residents of three
communities with fluoridated water in the
ABBREVIATION KEY. AAPD: American Academy of
Pediatric Dentistry. CAT: Caries-risk Assessment
Tool. CFU: Colony-forming unit. ECC: Early child-
hood caries. MS: Mutans streptococci. NPV: Negative
predictive value. PPV: Positive predictive value.
S-ECC: Severe early childhood caries. SES: Socioeco-
nomic status. WIC: Special Supplemental Nutrition
Program for Women Infants and Children.
JADA 143(7) http://jada.ada.org July 2012 757
CLINICAL PRACTICE
northern part of the New York City borough
Manhattan (Harlem, Washington Heights and
Inwood), which have predominantly low-income
and Hispanic populations. Our inclusion criteria
were that the child had never been seen by a
dentist, was 3 years or younger and had all four
maxillary primary incisors. The child’s primary
caregiver provided written informed consent
before we began the dental examination. A pedi-
atric dentist (R.K.Y.) fully explained the study
to caregivers, including the study’s risks and
discomforts, as well as its benefits to the child.
Study procedures. The study visit con-
sisted of a caregiver interview conducted by a
dental assistant followed by a dental assess-
ment conducted by the pediatric dentist. Using
the CAT form and following instructions for its
use provided by the AAPD, the dental assistant
obtained the nonclinical information necessary
to complete the CAT, including information
about the child’s general health, allergies,
intake of medicines, between-meal sugar expo-
sures, maternal caries activity, topical fluoride
exposure and caregivers’ SES. We obtained clin-
ical information required to complete the CAT
by means of the dental examination, in which
we assessed visible plaque and evidence of
decalcifications and caries and collected saliva
samples for MS culturing. The pediatric dentist
was masked to the nonclinical CAT assessment
indicators at the time of the dental examination.
We scored plaque on the mesiofacial, straight
facial and distofacial surfaces of four maxillary
incisors by using a modified version of the Sil-
ness and Löe plaque index criteria.31 On the
basis of the mean plaque score of the four teeth,
we classified a child as having a low (score 0-3),
moderate (score 4-6) or high (score 7-8) plaque
score. One pediatric dentist (R.K.Y.) assessed
the presence of caries by means of visual inspec-
tion and the use of a dental mirror and illumi-
nation after visible plaque was removed with a
dry 2- by 2-inch cotton-filled gauze sponge. We
documented decalcifications and frank caries for
all incisor surfaces, and we classified the chil-
dren as having or not having caries. Because
only the pediatric dentist conducted all of the
dental examinations, his techniques were not
calibrated for the plaque and caries indexes.
Instead, we obtained photographs of the first 20
patients’ teeth and used these photographs to
establish intrarater reliability of plaque and
dental caries scoring.
To assess MS levels, we collected unstimu-
lated saliva by pressing a sterile tongue depres-
sor onto the dorsal surface of the patient’s
tongue and then impressed it onto an MS-
758 JADA 143(7) http://jada.ada.org July 2012
Copyright © 2012 American Dental Association. All rights reserved.
selective agar medium (mitis salivarius,
kanamycin, bacitracin agar, Fisher Scientific,
Pittsburgh).32-34 We incubated saliva samples for
48 hours at 98.6…F in a countertop incubator
(Complete Culture Control Incubator, Model
132000, Boekel Scientific, Troy, Mich.) after we
placed them in a tightly sealed plastic bag
inflated with air exhaled by the pediatric den-
tist to establish a partially anaerobic environ-
ment. He evaluated each plate to determine the
number of characteristic colony-forming units
(CFUs) and categorized the MS on each plate as
low (no detectable CFUs), moderate (1 to 50
CFUs), high (51 to 100 CFUs) or too numerous
to count (more than 100 CFUs).
After the dental examination, we performed
prophylaxis by using a toothbrush dipped in a
chlorhexidine gluconate oral rinse, 0.12 percent.
We then administered a topical fluoride treat-
ment with acidulated phosphate fluoride, 1.23
percent. We treated children who had visually
evident decalcifications by using sodium fluo-
ride white varnish, 5 percent. On the basis of
findings of the interview and examination, we
informed primary caregivers about age-
appropriate oral hygiene and preventive dental
care and offered follow-up visits. We scheduled
children categorized to be at high risk of experi-
encing caries by means of the CAT assessment
for a follow-up appointment at three months.
We scheduled those categorized at low to mod-
erate risk for a follow-up appointment at six
months. We scheduled children with dental
caries for dental treatment as needed.
Sample size. Analysis of relative sensitivi-
ties (the percentage of people who are classified
correctly as positive by means of a screening
method) and specificities (the percentage of
people who are classified correctly as negative
by means of a screening method) required that
we use tests that compared proportions of chil-
dren with S-ECC and those without S-ECC who
were identified correctly by means of each of the
four screening methods. We selected a sample
size to provide an  level of .05 and a statistical
power of 0.80 to detect a 10 percent difference in
proportions between any two tests and a 30 per-
cent proportion of discordant pairs. On the basis
of these assumptions, we determined that there
needed to be 229 patients in the group with
S-ECC and in the group without S-ECC. We
recruited every child who met the study inclu-
sion criteria to participate in our prospective
cross-sectional study until we enrolled a min-
imum of 229 children in each group.
Statistical methods and analyses. We
entered data into a database (Access 2003,
 CLINICAL PRACTICE

TABLE 1

Characteristics of the patients with and without severe early

childhood caries (S-ECC).
CARIES-RISK ASSESSMENT TOOL RISK S-ECC RISK RISK S-ECC RISK
HIGH-RISK ELEMENT FACTOR PRESENT, FACTOR, FACTOR ABSENT, NO. FACTOR,
STATUS NO. (%) RANK* STATUS (%) (n = 242) RANK
(n = 229)
Dental Interview
Suboptimal fluoride exposure Present 17 (7.4) 6 Absent 242 (100.0) 1
 3 between-meal sugar exposures Present 37 (16.2) 5 Absent 209 (86.4) 6
Low socioeconomic status Present 229 (100.0) 1 Absent 6 (2.5) 9
Recent maternal caries experience Present 131 (57.2) 4 Absent 53 (21.9) 8
Special health care needs Present 6 (2.6) 8 Absent 236 (97.5) 3
Poor salivary flow Present 2 (0.9) 9 Absent 240 (99.2) 2
Clinical Evaluation
> 1 area of demineralization Present 131 (57.2) 4 Absent 242 (100.0) 1
Gingivitis or visible plaque Present 217 (94.8) 2 Absent 162 (66.9) 7
Enamel hypoplasia Present 12 (5.2) 7 Absent 235 (97.1) 4
Supplemental Assessment
Streptococcus mutans Present 198 (86.5) 3 Absent 226 (93.4) 5
(moderate or higher)
* 1 = most frequent; 9 = least frequent.

Microsoft, Redmond, Wash.) and checked for
entry errors. We stored the data on a password-
protected computer that was backed up daily.
We performed statistical analyses by using sta-
tistical software (SAS, Version 9.2, SAS Insti-
tute, Cary, N.C.). We used the Cohen  statistic
to test intrarater reliability in assessment of
plaque and caries occurrence (presence, extent
and pattern). We compared demographic charac-
teristics of children with S-ECC and children
without S-ECC by using 2 analyses. We calcu-
lated sensitivities, specificities and predictive
values for each caries-risk indicator and each
risk assessment approach. We conducted a sen-
sitivity analysis of predictive values by using
prevalence rates ranging from 5 to 75 percent to
examine the utility of each S-ECC approach for
screening young children in communities with
varying prevalence of S-ECC.
RESULTS
From August 2006 through September 2009, we
enrolled 471 children younger than 3 years (36
months) (mean [standard deviation] age, 24.7
[6.6] months; age range, 1.9-36.0 months; 29
percent male and 71 percent female) in the
study and included 229 children (48.6 percent)
with S-ECC and 242 children (51.4 percent)
without S-ECC. Most of the patients in the
sample were Hispanic and were the children of
recent immigrants, which reflected the popula-
tion served by the clinic. We found no differ-
ences between the groups in terms of sex
(P = .32). However, younger children ( 18
months) received a diagnosis of S-ECC less fre-
quently than did older children (18.2 percent
versus 10.9 percent; P = .03). Intrarater relia-
bility of plaque and caries status for the first 20
patients was high ( = 0.87).
Table 1 shows the CAT characteristics of the
children with S-ECC and those without S-ECC
and lists the risk factors in rank order of their
occurrence. Most children with S-ECC had
mothers with recent caries experience (57.2 per-
cent), moderate or higher MS levels (86.5 per-
cent) and gingivitis or visible plaque (94.8 per-
cent). Children without S-ECC had fewer than
three between-meal sugar exposures (86.4 per-
cent) and had lower than moderate MS levels
(93.4 percent). Both groups of children were
part of families with low socioeconomic status
(100 percent with caries, 97.5 percent without
caries) and received topical fluoride exposure
through the New York City fluoridated water
system (92.6 percent with caries, 100 percent
without caries).
Table 2 presents the sensitivity, specificity,
PPV and NPV for each CAT risk element and
each of the four risk assessment approaches.
The CAT elements with the highest sensitivity
were low SES (100.0 percent), gingivitis or vis-
ible plaque (94.8 percent) and moderate or
higher MS level (86.5 percent). Elements with
highest specificity were suboptimal fluoride
exposure (100 percent), three or more between-
meal sugar exposures (86.4 percent), having

JADA 143(7) http://jada.ada.org July 2012 759

Copyright © 2012 American Dental Association. All rights reserved.
CLINICAL PRACTICE

TABLE 2

Sensitivity, specificity and predictive values of individual Caries-risk

Assessment Tool (CAT) elements and caries-risk assessment
approaches.*
VARIABLE SENSITIVITY (%) SPECIFICITY (%) POSITIVE NEGATIVE
PREDICTIVE PREDICTIVE
VALUE (%) VALUE (%)
CAT Element
Dental interview
Suboptimal fluoride exposure 7.4 100.0 100.0 53.3
 3 between-meal sugar exposures 16.2 86.4 52.8 52.1
Low socioeconomic status 100.0 2.5 49.2 100.0
Recent maternal caries experience 57.2 21.9 40.9 35.1
Special health care needs 2.6 97.5 50.0 51.4
Poor salivary flow 0.9 99.2 50.0 51.4
Clinical evaluation
> 1 area of demineralization 57.2 100.0 100.0 71.2
Gingivitis or visible plaque 94.8 66.9 73.1 93.1
Enamel hypoplasia 5.2 97.1 63.2 52.0
Supplemental assessment
Streptococcus mutans (mutans streptococci 86.5 93.4 92.5 87.9
[MS]) (moderate or higher levels)
Caries-risk Assessment Approach
CAT 100.0 2.9 49.4 100.0
MS (moderate or higher levels) alone 86.5 93.4 92.5 87.9
CAT excluding socioeconomic status risk 85.6 68.6 71.0 83.4
factors
CAT excluding socioeconomic status risk 95.2 65.7 72.4 93.5
factor plus MS (moderate or higher levels)
* Based on the 48.6 percent caries prevalence in the sample.

special health care needs (97.5 percent), poor
salivary flow (99.2 percent), enamel hypoplasia
(97.1 percent) and moderate or higher levels of
MS (93.4 percent). Because demineralization is
a precursor of cavitation, it may be considered
either a risk factor for caries or an alternative
outcome measure.
PPVs for the CAT elements were highest for
suboptimal fluoride exposure (100 percent) and
moderate or higher MS levels (92.5 percent),
whereas NPVs were highest for low SES (100
percent), gingivitis or visible plaque (93.1 per-
cent) and moderate or higher MS levels (87.9
percent). The CAT elements with the highest
overall diagnostic performance for test sensi-
tivity, specificity and predictive values were gin-
givitis or visible plaque and moderate or higher
MS levels.
Test accuracy varied among the four caries-
risk assessment approaches. Although the CAT
risk assessment without the optional MS
screening measure was highly sensitive (100
percent), it lacked specificity (2.9 percent).
When we removed SES status as an assessment
criterion, specificity improved (68.6 percent) but
sensitivity decreased to 85.6 percent. Overall,
clinical usefulness was highest for MS, with a
PPV of 92.5 percent and an NPV of 87.9 percent.
Table 3 provides a sensitivity analysis for
testing clinical usefulness for each of the four
caries-risk assessment approaches when com-
munity caries prevalence rates range from 5 to
75 percent. The CAT’s PPVs ranged from 5.1
percent at 5 percent S-ECC prevalence to 75.6
percent at 75 percent S-ECC prevalence. All
NPVs for the CAT were 100 percent. Overall,
MS had the highest PPVs.
DISCUSSION
In our study, we evaluated the accuracy and
clinical usefulness of existing screening tools
that have been developed to identify young chil-
dren according to S-ECC risk and status. Our
results confirm that caries screening has the
potential to identify young children who may be
at caries risk and support the value of sepa-
rating population-level screening variables (for
example, SES) from individual-specific
screening variables (for example, between-meal
sugar exposures).
Since 2002, AAPD has called for caries-risk
assessment in infants, children and adolescents
as “an essential element of contemporary clin-
ical care” and has advanced the CAT as a “tool

760 JADA 143(7) http://jada.ada.org July 2012

Copyright © 2012 American Dental Association. All rights reserved.
 CLINICAL PRACTICE

for assessing caries TABLE 3

risk.”2 On the basis of “a Sensitivity analyses of positive and negative
set of physical, environ-
mental, and general predictive values of severe early childhood caries
health factors,”2 the (S-ECC) risk scoring approaches.
CAT is offered to clini-
ECC RISK SCORING S-ECC PREVALENCE (%)
cians as an initial
5 25 48.6* 75
approach “toward incor-
porating available evi- PPV † NPV ‡ PPV † NPV ‡ PPV† NPV‡ PPV† NPV‡
dence into a concise, Caries-risk Assessment 5.1 100.0 25.6 100.0 49.4 100.0 75.6 100.0
practical tool to assist Tool (CAT)
both dental and non- Streptococcus mutans 40.7 99.2 81.5 95.4 92.5 87.9 97.5 69.6
dental health care pro- (Moderate or Higher
Levels) Alone
viders.”2 This tool has
CAT Excluding 12.5 96.9 47.6 93.5 71.0 83.4 89.1 61.2
not been tested, and no the Socioeconomic
report of its usefulness Status (CAT-SES)
as measured by means CAT-SES Plus 12.7 99.6 48.0 97.6 72.4 93.5 89.3 82.0
of accuracy (sensitivity, Streptococcus mutans
specificity) or clinical (Moderate or Higher
Levels)
usefulness (predictive
* Prevalence of caries in the population.
values under varying † PPV: Positive predictive value.
levels of disease preva- ‡ NPV: Negative predictive value.
lence) for either caries
presence (association) or incidence (prediction) strongest risk factors in the CAT (without the
has been published previously. In 2011, the CAT optional MS screening measure) were gingivitis
was refined further by reconsidering fluoride or visible plaque, between-meal sugar expo-
exposure as being composed of fluoridated sures, recent maternal caries experience and
toothpastes, prescribed fluoride supplements suboptimal fluoride exposure. MS assessment
and fluoridated water by including the presence alone had the highest overall sensitivity (86.5
of caries, as well as decalcification, as risk fac- percent), specificity (93.4 percent) and predic-
tors; by adding immigrant status as a risk tive values (92.5 percent PPV and 87.9 percent
factor; and by incorporating questions regarding NPV) of all factors, suggesting that it may be
bottle use in and establishment of a dental superior to the CAT for risk assessment, al-
home for children younger than 3 years. These though not for educational value. Adding MS
changes retain the basic form, concept and evi- culturing to the CAT resulted in little improve-
dentiary base as in the original CAT and main- ment in overall CAT accuracy or usefulness
tain the inclusion of multiple factors at indi- because its influence was overshadowed by low
vidual, family and population levels. SES for children with S-ECC and by suboptimal
Conceptually, the CAT provides a comprehen- fluoride exposure in our fluoridated community
sive and well-ordered educational framework; for children without S-ECC. When we assessed
however, the CAT incorporates both population- the CAT after excluding caregivers’ SES, its
level and individual-level factors and, therefore, accuracy improved only slightly by adding MS.
is not practical to use in low-income populations There are limitations to extrapolating our
because all children from low-income families findings to the general population. The study
are classified automatically as being at high population was composed almost exclusively of
risk. Thus, using the CAT in programs that low-income, minority (primarily Hispanic) and
exclusively serve low-income children such as immigrant children, which limits study general-
Early Head Start and WIC would negate use of izability to more diverse populations. Our study
this variable. Epidemiologic evidence indicates population of children younger than 3 years
that young children living in poverty have from August 2006 through September 2009 had
higher caries rates than do more affluent chil- a caries prevalence of 48.6 percent, which was
dren, yet most of those living in poverty had not higher than the national average for children of
experienced ECC (58.7 percent) or S-ECC this age (31.4 percent in 2007)7 and somewhat
(81.4 percent). 7
lower than the 66.0 percent community preva-
After we discounted visually confirmed de- lence for 3- and 4-year olds noted during a 1995
mineralization as a tautology and low SES as to 1997 community survey.35
universally present in the study population, the As clinicians consider findings of this study

JADA 143(7) http://jada.ada.org July 761

Copyright © 2012 American Dental Association. All rights reserved.
CLINICAL PRACTICE
for their patient populations, they should be
aware that measures of each risk assessment’s
sensitivity and specificity will not change across
populations, but measures of its predictive
values will change with the population’s under-
lying S-ECC prevalence. According to Bayes the-
orem,36 as S-ECC prevalence decreases, the PPV
decreases and the NPV increases. Future re-
search concerning tests of the caries risk models
in more racially and ethnically diverse popula-
tions, as well as in nonclinical settings (for
example, Early Head Start centers), is
warranted.
Tanzer16 substantiates salivary MS assay “as
a surrogate for plaque monitoring” that is espe-
cially “attractive for the study of potentially
uncooperative young children.” Commercial kits
that use selective growth media are available
for measuring salivary MS levels semiquantita-
tively as low, moderate, high and very high.
These categories reflect approximate loga-
rithmic increments in MS titers in saliva.
Various media and sampling techniques yield
somewhat different levels of MS growth, and
mitis-salivarius-bacitracin agar is regarded as a
satisfactory growth medium.32,33,37
CONCLUSIONS
Because young children are vulnerable to caries
initiation and progression, effective evidence-
based screening strategies are needed to iden-
tify those at risk and to intervene effectively to
prevent or limit cavitations and the associated
pain, infection and dysfunction. On the basis of
a comparison of the CAT without MS, the CAT
without SES or MS, the CAT without SES but
with MS, and MS alone, we identified MS as the
best screening tool, both in terms of accuracy
and clinical usefulness in a population of low-
income children with a caries prevalence of
48.6 percent. ■
Disclosure. None of the authors reported any disclosures.
This study was supported by funding from the Northeast Center
for Research to Evaluate and Eliminate Dental Disparities (National
Institutes of Health, National Institute of Dental and Craniofacial
Research grants U54 DE014264 and U54 DE019275, Raul Garcia,
principal investigator) and from the National Institutes of Health,
National Center on Minority Health and Health Disparities (grant
1 RC1 MD004257-01, Burton Edelstein, principal investigator).
1. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on early child-
hood caries (ECC): classifications, consequences, and preventive
strategies. In: Oral Health Policies Reference Manual. Chicago:
American Academy of Pediatric Dentistry, Council on Clinical
Affairs; 2011:47-49. www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/
P_ECCClassifications.pdf. Accessed May 15, 2012.
2. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on use of a
Caries-risk Assessment Tool (CAT) for infants, children and adoles-
cents. In: Oral Health Policies Reference Manual. Chicago: American
Academy of Pediatric Dentistry, Council on Clinical Affairs; 2006:25-
33. www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/P_CariesRiskAssess.
762 JADA 143(7) http://jada.ada.org July 2012
Copyright © 2012 American Dental Association. All rights reserved.
pdf. Accessed May 15, 2012.
3. Ramos-Gomez FJ, Crall J, Gansky SA, Slayton RL, Featherstone
JD. Caries risk assessment appropriate for the age 1 visit (infants
and toddlers). J Calif Dent Assoc 2007;35(10):687-702.
4. American Dental Association. Caries risk assessment form (ages
0-6). www.ada.org/sections/professionalResources/pdfs/
topics_caries_under6.pdf. Accessed May 30, 2012.
5. CariFree. CRA form. http://carifree.com/media/wysiwyg/
CRA_Form_CTx_v8.pdf. Accessed June 1, 2012.
6. Drury TF, Horowitz AM, Ismail AI, Maertens MP, Rozier RG,
Selwitz RH. Diagnosing and reporting early childhood caries for
research purposes: a report of a workshop sponsored by the National
Institute of Dental and Craniofacial Research, the Health Resources
and Services Administration, and the Health Care Financing Admin-
istration. J Public Health Dent 1999;59(3):192-197.
7. Iida H, Auinger P, Billings RJ, Weitzman M. Association between
infant breastfeeding and early childhood caries in the United States.
Pediatrics 2007;120(4):e944-e952.
8. Dye BA, Tan S, Smith V, et al. Trends in oral health status:
United States, 1988-1994 and 1999-2004. Vital Health Stat 11
2007;(248):1-92.
9. Casamassimo PS, Thikkurissy S, Edelstein BL, Maiorini E.
Beyond the dmft: the human and economic cost of early childhood
caries. JADA 2009;140(6):650-657.
10. Wright GZ, Stigers JI. Nonpharmalogic management of chil-
dren’s behaviors. In: Dean JA, Avery DR, McDonald RE. McDonal
and Avery’s Dentistry for the Child and Adolescent. 9th ed. Maryland
Heights, Mo.: Mosby/Elsevier; 2010:37-39.
11. U.S. Department of Health and Human Services. Guide to chil-
dren’s dental care in Medicaid. Rockville, Md.: Centers for Medicare
and Medicaid Services; 2004:25.
12. Jevtovic-Todorovic V. Anesthesia and the developing brain: are
we getting closer to understanding the truth? Curr Opin Anaesthe-
siol 2011;24(4):395-399.
13. National Institute of Dental and Craniofacial Research, Cen-
ters for Disease Control and Prevention. Bethesda, Md.: National
Institute of Dental and Craniofacial Research, Centers for Disease
Control and Prevention Dental, Oral and Craniofacial Data Resource
Center. http://drc.hhs.gov/index.htm. Accessed June 1, 2012.
14. Burt BA, Eklund SA. The methods of oral epidemiology. In:
Burt BA, Eklund SA, Lewis DW. Dentistry, Dental Practice, and the
Community. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 1992:74-77.
15. Reisine S, Litt M, Tinanoff N. A biopsychosocial model to pre-
dict caries in preschool children. Pediatr Dent 1994;16(6):413-418.
16. Tanzer JM. Dental caries is a transmissible infectious disease:
the Keyes and Fitzgerald revolution. J Dent Res 1995;74(9):
1536-1542.
17. Loesche WJ. Role of Streptococcus mutans in human dental
decay. Microbiol Rev 1986;50(4):353-380.
18. van Houte J. Role of micro-organisms in caries etiology. J Dent
Res 1994;73(3)672-681.
19. Caufield PW, Cutter GR, Dasanayake AP. Initial acquisition of
mutans streptococci by infants: evidence for a discrete window of
infectivity. J Dent Res 1993;72(1):37-45.
20. Berkowitz RJ, Turner J, Green P. Primary oral infection of
infants with Streptococcus mutans. Arch Oral Biol 1980;25(4):
221-224.
21. Köhler B, Andréen I, Jonsson B. The effect of caries-preventive
measures in mothers on dental caries and the oral presence of the
bacteria Streptococcus mutans and lactobacilli in their children. Arch
Oral Biol 1984;29(11):879-883.
22. Köhler B, Andréen I. Influence of caries-preventive measures in
mothers on cariogenic bacteria and caries experience in their chil-
dren. Arch Oral Biol 1994;39(10):907-911.
23. Köhler B, Andréen I. Mutans streptococci and caries prevalence
in children after early maternal caries prevention: a follow-up at
eleven and fifteen years of age (published online ahead of print Sept.
13, 2010). Caries Res 2010;44(5):453-458. doi:10.1159/000320168.
24. Krasse B. Biological factors as indicators of future caries. Int
Dent J 1988;38(4):219-225.
25. Köhler B, Andréen I, Jonsson B. The earlier the colonization by
mutans streptococci, the higher the caries prevalence at 4 years of
age. Oral Microbiol Immunol 1988;3(1):14-17.
26. Radford JR, Ballantyne HM, Nugent Z, et al. Caries-associated
micro-organisms in infants from different socio-economic back-
grounds in Scotland. J Dent 2000;28(5):307-312.
27. Ansai T, Tahara A, Ikeda M, Katoh Y, Miyazaki H, Takehara T.
Influence of colonization with mutans streptococci on caries risk in

Japanese preschool children: 24 month survival analysis. Pediatr
Dent 2000;22(5):377-380.
28. Alaluusua S, Kleemola-Kujala E, Nystrom M, Evalahti M,
Gronroos L. Caries in the primary teeth and salivary Streptococcus
mutans and lactobacillus levels as indicators of caries in permanent
teeth. Pediatr Dent 1987;9(2):126-130.
29. Chien M, Edelstein BL. Microbiological assessment of caries
risk in pediatric dental practice. Poster presented at: Harvard School
of Dental Medicine Student Research Day: April 1996. Boston.
30. Baehni PC, Guggenheim B. Potential of diagnostic microbiology
for treatment and prognosis of dental caries and periodontal dis-
eases. Crit Rev Oral Biol Med 1996;7(3):259-277.
31. Silness J, Löe H. Periodontal disease in pregnancy, part II: cor-
relation between oral hygiene and periodontal condition. Acta
Odontol Scand 1964;22:121-135.
32. Kimmel L, Tinanoff N. A modified mitis salivarius medium for
Copyright © 2012 American Dental Association. All rights reserved.
CLINICAL PRACTICE
a caries diagnostic test. Oral Microbiol Immunol 1991;6(5):275-279.
33. Tanabe Y, Park JH, Tinanoff N, Turng BF, Lilli H, Minah GE.
Comparison of chairside microbiological screening systems and con-
ventional selective media in children with and without visible dental
caries. Pediatr Dent 2006;28(4):363-368.
34. Barsamian-Wunsch P, Park JH, Watson MR, Tinanoff N, Minah
GE. Microbiological screening for cariogenic bacteria in children 9 to
36 months of age. Pediatr Dent 2004;26(3):231-239.
35. Albert DA, Park K, Findley S, Mitchell DA, McManus JM.
Dental caries among disadvantaged 3- to 4-year-old children in
northern Manhattan. Pediatr Dent 2002;24(3):229-233.
36. Linn S. A new conceptual approach to teaching the interpreta-
tion of clinical tests. J Stat Educ 2004;12(3):1-11.
37. Hildebrandt GH, Bretz WA. Comparison of culture media and
chairside assays for enumerating mutans streptococci. J Appl Micro-
biol 2006;100(6):1339-1347.
JADA 143(7) http://jada.ada.org July 763