KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

BALAI BESAR REHABILITASI SOSIAL

PENYANDANG DISABILITAS INTELEKTUAL “KARTINI” DI TEMANGGUNG
Jalan Kartini N0. 1 – 2 Temanggung Telp. (0293) 491138 – 491623 e-mail: bbrspdi@kemsos.go.id laman:kartini.kemsos.go.id

FORM ASESMEN KOMPREHENSIF

ASISTENSI REHABILITASI SOSIAL (ATENSI)
MULTI LAYANAN TAHUN 2021

I. DATA IDENTITAS PM

1. Nama dan Jenis kelamin :

2. Tempat, Tgl. Lahir :
3. NIK :
4. No. Kartu Kelurga (KK) :
5. Agama :
6. Pendidikan :
7. Kepemilikan Akta Lahir : Ya / Tidak
8. Kategori PPKS :
- Tidak bekerja
- Pedagang
- Petani
- Pegawai Swasta
9. Pekerjaan :
- PNS
- TIN/Polri
- Buruh
- Lainnya
- 0 – 500.000
- 500.000 – 1 juta
10. Penghasilan per Bulan :
- 1 juta – 1,5 juta
- > 1,5 juta
- Menikah
11. Status Pernikahan : - Belum Menikah
- Janda/Duda
- Orangtua
- Keluarga Pengganti
Status saat ini PM tinggal
12. : - Kepala Keluarga
di
- Hidup Sendiri
- Di Lembaga
- Layak
13. Kondisi Rumah :
- Tidak Layak
- Milik sendiri
Status Kepemilikan - Kredit kepemilikan rumah
14.
Rumah - Kontrak/sewa
- Menumpang
- Pedesaan
- Perkotaan
15. Lokasi tempat tinggal :
- Komplek perumahan
- Terpencil
Kelayakan Penerima - Layak
16. :
PKH/BPNT - Tidak Layak
17. Alamat Lengkap :

II. IDENTITAS ORANGTUA/KELUARGA PENGGANTI

 1. Nama Ibu Kandung :
2. Nama Ayah Kandung :
Nama Wali/Keluarga
3. :
Pengganti
4. No. Telp Orangtua/Wali :

III. KONDISI KEDISABILITASAN *(UNTUK PM DISABILITAS) Tidak wajib diisi apabila

PM

- Disabilitas Fisik
- Disabilitas Intelektual
1. Ragam Disabilitas :
- Disabilitas Mental
- Disabilitas Sensorik
- Akibat Amputasi
- Lumpuh Layu/Kaku
- Paraplegi
- Cerebral Palsy
- Akibat Stroke
- Akibat Kusta
- Orang Kecil
- Lambat Belajar
- Disabilitas Grahita
- Down Syndrom
- Skizofrenia
- Bipolar
- Depresi
- Anxietas (Gangguan Kecemasan)
- Gangguan Kepribadian
2. Sub Ragam Disabilitas :
- Autis
- Hiperaktif
- Disabilitas Netra
- Disabilitas Rungu
- Disabilitas Wicara
- Disabilitas Rungu Wicara
- Disabilitas Fisik dan Mental
- Disabilitas Fisik dan Intelektual
- Disabilitas Fisik dan Sensorik
- Disabilitas Mental dan Sensorik
- Disabilitas Intelektual dan Sensorik
- Disabilitas Mental dan Intelektual
- Disabilitas Fisik, Mental dan Sensorik
- Disabilitas Fisik, Intelektual dan
Sensorik
Apakah ada family lain
- Ya
3. yang mengalami :
- Tidak
kedisailitasan?
Jika ya, hubungan
:
dengan PM
Hubungan perkawinan - Antar keluarga
4. :
orangtua - Dengan oranglain
5. Kebutuhan Alat Bantu :
- PBI
PBI/KIS/BPJS
6. : - BPJS Kesehatan Iuran Mandiri
Kesehatan Iuran Mandiri
- Tidak Ada
- Ada
7. BPJS Tenaga Kerja :
- Tidak Ada
8. Keadaan :
Rumah/Lingkungan
 Yang Akses
Akses Penyediaan Juru
9. :
Bahasa Isyarat
Bantuan Lain yang
10. :
Sudah Didapatkan

IV. GAMBARAN UMUM

1. Kondisi Fisik (Gambaran

Keadaan Fisik Secara
Umum apakah
mengalami gangguan
/hambatan dan apakah :
memerlukan dukungan
alat bantu disabilitas atau
bantuan orang lain dalam
aktivitas /mobilitas)
2. Kondisi Kesehatan
(kondisi saat ini, riwayat
penyakit, apakah
:
mengkomsumsi obat
rutin sesuai petunjuk
dokter)
Kondisi Psikososial
3. (Gambaran Keadaan
aspek kognisi, perilaku, :
emosi)
Kondisi Sosial
4. (Gambaran Keadaan
Hubungan dan Interaksi :
Sosial dengan keluarga
dan Lingkungan)
Kondisi Mental Dan
5. Spiritual (pengendalian
diri terhadap stress, :
penerimaan diri, ketaatan
menjalankan ibadah)
Kondisi Ekonomi
6. (Gambaran Sumber
Pendapatan dan Aset :
yang Dimiliki)
Gambaran perawatan
7. dan pengasuhan
keluarga terhadap kasih
sayang, kelekatan

V. PERMASALAHAN

1. Gambaran Hambatan dan

Masalah dari Gambaran :
Umum

VI. KEBUTUHAN PENYELESAIAN

1. Rencana Intervensi Bagi :

 Penyelesaian Masalah

VII. MINAT, BAKAT DAN KEMAMPUAN VOKASIONAL KEWIRAUSAHAAN

1. Minat, bakat, dan :

kemampuan vokasional
kewirausahaan yang
dimiliki saat ini

VIII. POTENSI DAN SUMBER

1. Potensi dan sumber :

berupa dukungan
internal/eksternal bagi
penyelesaian masalah

IX. BANTUAN SOSIAL

1. Bantuan sosial yang telah : - Tidak pernah menerima

diterima dan sedang - Bantuan Pangan Non Tunai
diterima (BPNT)
- JKN/KIS/JAMKESDA
- Program Keluarga Harapan
(PKH)
- Bantuan Sosial Tunai (BST)
- Lainnya
2. Keterangan bila :
menerima bantuan
lainnya
X. DUKUNGAN AKSESIBILITAS

1. Dukungan aksesibilitas :
(sarana prasarana, pihak
lain, keberlanjutan
program)

XI. ANALISIS PEKERJA SOSIAL

Hasil Analisa pekerja sosial:

XII. PENDEKATAN ATENSI

1. Pendekatan ATENSI yang : a. ATENSI berbasis keluarga

diperlukan b. ATENSI berbasis komunitas
c. ATENSI berbasis residensial

XIII. KESIMPULAN, REKOMENDASI DAN JENIS KEBUTUHAN BANTUAN (RAB)

Kesimpulan, rekomendasi dan jenis kebutuhan bantuan (RAB)

Petugas Asesmen

.
1. Foto PM
2. Foto KK
3. Foto lingkungan bila memungkinkan
4. Ttd petugas