KLINIK PRATAMA ( RAWAT INAP )

SINA MEDICAL CENTER

IZIN NO : 440/443/004/KLINIK/24/SK/2015
Jl. Simpang-SribhawonoKec. Bandar Sribhawono
Kab. Lampung TimurTelp : 0725660096 KodePos 34199

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

Pada hari ini Jumat tanggal 4 bulan Oktober tahun 2019 sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, saya
yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Apoteker Penanggung Jawab : Nadia Nuril Khoirisma S. Farm., Apt

Nomor : 19850202/SIPA.18.04/2015/2034

Nama Sarana : KLINIK SINA MEDICAL CENTER

Alamat Sarana : Ds. Srimenanti, Kec. Bandar Sribhawono, Kab. Lamtim.

Dengan ini disaksikan oleh:

1. Nama : dr. Budi Arifianto

Jabatan : Pemilik dan Pimpinan Klinik Sina Medical Center
2. Nama : Eka Delawati
Jabatan : Petugas Farmasi

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan : KLINIK SINA MEDICAL CENTER

Demikian berita acara ini saya buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Sribhawono, 4 Oktober 2019

Nadia Nuril Khoirisma, S.Farm., Apt

19850202/SIPA.18.04/2015/2034

Saksi-saksi

1. dr. Budi Arifianto : ………………………………………….

2. Eka Delawati :…………………………………………

 KLINIK PRATAMA ( RAWAT INAP )
SINA MEDICAL CENTER
IZIN NO : 440/443/004/KLINIK/24/SK/2015
Jl. Simpang-SribhawonoKec. Bandar Sribhawono
Kab. Lampung TimurTelp : 0725660096 KodePos 34199

DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

NO NAMA OBAT SEDIAAN ALASAN TANGGAL JUMLAH NOMINAL

PEMUSNAHAN ED

1 Methylprednisolone Injeksi ED Agt- 2019 2 Rp. 60, 000

Sribhawono, 4 Oktober 2019

Nadia Nuril Khiorisma, S.Farm., Apt

19850202/SIPA.18.04/2015/2034
Saksi-saksi

1. dr. Budi Arifianto: …………………………..

2. Eka Delawati :……………………………..

Mengetahui,

Kabid Yankes Pimpinan Klinik

dr. Rachmadian Irwanda dr. Budi Arifianto

KLINIK PRATAMA ( RAWAT INAP )
SINA MEDICAL CENTER
IZIN NO : 440/443/004/KLINIK/24/SK/2015
Jl. Simpang-SribhawonoKec. Bandar Sribhawono
Kab. Lampung TimurTelp : 0725660096 KodePos 34199