INSTRUMEN AUDIT KLINIS

TOPIK AUDIT : PELAKSANAAN INFORMED CONSENT RUANG PEMERIKSAAN UMUM

PADA BULAN : SEPTEMBER 2018

NOMOR REKAM MEDIS PASIEN

No. KRETERIA                    
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
A. PEMBERIAN PENJELASAN                                        
Pemeriksaan kondisi pasien sebelum
1
tindakan                                        
2 Penjelasan tentang jenis tindakan                                        
3 Manfaat Tindakan                                        
4 Resiko jika tidak dilakukan                                        
5 Resiko jika dilakukan                                        
6 Pengisian DPJP dan PPJP
B. PENANDATANGANAN                                        
1 Pemberi informasi                                        
2 Penerima informasi                                        

C. PENANDATANGANAN PERSETUJUAN                                        
Dokter / bidan yang akan melakukan
1
tindakan                                        
2 Pasien/ wali                                        
3 Saksi